Koniotomie und Notfall-Atemwegsmanagement

Eine Koniotomie ist ein gewählter oder Notfalleingriff, bei dem ein Atemweg außerhalb der Mundhöhle geschaffen wird. Dazu wird in die Membran des Koniotomieschlauchs ein Einschnitt gemacht, um mit einem Schlauch (Kanüle) mit kleinem oder großem Durchmesser Zugang zur Trachea zu erhalten . Es ist unklar, wann die erste Koniotomie durchgeführt wurde, und sie könnte bis ins alte Ägypten zurückreichen. Der erste moderne Eingriff wurde jedoch 1909 von Dr. Chevalier Jackson zur Behandlung einer Diphtherie durchgeführt . Dieser Eingriff geriet schnell in Ungnade und wurde erst in den 1970er-Jahren in der medizinischen Fachwelt wieder aufgenommen. Die Koniotomie ist heute die bevorzugte Methode zum Schaffen eines Notfall-Atemwegs, wenn andere Methoden zur Sauerstoffanreicherung versagt haben.

Welche Akronyme sind wichtig und müssen verstanden werden?

CICO ist ein Akronym für „cannot intubate, cannot oxygenate“ (kann nicht intubiert werden, kann nicht mit Sauerstoff versorgt werden). Dies ist ein kritischer Moment, wenn Ihr Arzt Ihnen in einer Notfallsituation keinen Sauerstoff zuführen kann. In dieser Situation haben nicht-invasive ( CPAP oder High-Flow-Nasenkanüle), minimal-invasive (extraglottische Atemwegsgeräte) und invasive (endotracheale Intubation) Methoden zur Sauerstoffzufuhr versagt. Obwohl dieser Fall relativ selten ist, handelt es sich bei CICO um einen Notfall und erfordert ein sofortiges Eingreifen, da eine unzureichende Sauerstoffversorgung des Gehirns zu Hirnschäden führen kann, die zum Tod führen können.

ET- Tubus ist ein Akronym für Endotrachealtubus. Ein Endotrachealtubus kann entweder durch die Mund- oder Nasenhöhle eingeführt werden. Dieser Tubus wird an den Stimmbändern vorbei in Ihre Luftröhre eingeführt. Der ET-Tubus wird dann an ein Gerät angeschlossen, das Sauerstoff direkt in Ihre Lunge leitet.

FONA ist ein Akronym und steht für „Front of Neck Airway“. Zu den FONA-Formen der Atemwegsbehandlung gehören sowohl die Tracheostomie (chirurgisches Anbringen eines Lochs in der Luftröhre) als auch die Koniotomie (chirurgisches Anbringen eines Lochs durch die Membrana conicum in die Luftröhre). FONA-Methoden werden nur dann eingesetzt, wenn andere, weniger invasive Methoden versagt haben.

Formen des Atemwegsmanagements

Im Allgemeinen gibt es vier Formen des Atemwegsmanagements:

• Bei der Beutel-Maske handelt es sich um eine Gesichtsmaske, die mit einem Beutel verbunden ist, der zusammengedrückt werden kann, um Sauerstoff durch Nase und Mund in die Lunge zu leiten. Dies ist die am wenigsten invasive Form der Atemwegssicherung. Ein häufiges Beispiel, das Sie vielleicht hören, ist der AMBU-Beutel.
• Extraglottische Atemwegsgeräte (auch als supraglottische Atemwegsgeräte bekannt) sind Atemschläuche, die über den Stimmbändern platziert werden. Ein häufiges Beispiel ist die Laryngeal-Airway-Maske (LMA).
• Bei der Intubation wird ein Beatmungsschlauch an den Stimmbändern vorbeigeführt. Dieser kann entweder durch direkte Visualisierung oder mithilfe einer Videolaryngoskopie eingeführt werden.
• Koniotomie

Was ist die Cricothyroid-Membran?

Die Membrana cricothyroidea ist ein Band, das den Schildknorpel mit dem Ringknorpel verbindet. Der Schildknorpel befindet sich oberhalb der Schilddrüse und vor dem Kehlkopf, der den Kehlkopf beherbergt. Der obere mittlere Teil des Schildknorpels bildet ein „V“, das als Kehlkopfeinschnitt bezeichnet wird. Während der Pubertät neigen die Kehlköpfe von Männern dazu, stärker zu wachsen als die von Frauen, wodurch die Basis des Kehlkopfeinschnitts wächst. Dieses verstärkte Wachstum erzeugt den Adamsapfel, der auch als Kehlkopfprominenz bezeichnet wird. Der Ringknorpel ist Knorpel, der die gesamte Luftröhre umgibt.

So finden Sie die Cricothyroid-Membran

Das Auffinden der Membrana cricothyroidea erfordert etwas Übung. Wenn Sie Kliniker sind, wird empfohlen, dass Sie bei Untersuchungen am Hals häufig die Strukturen abtasten (berühren), die zur schnellen Identifizierung der Membrana cricothyroidea erforderlich sind. Wenn Sie nur wissen möchten, wo sich die Membrana cricothyroidea befindet, können Sie diese Techniken selbst üben.

Die Larynx-Handshake-Methode ist eine der beliebtesten Methoden, um die Membrana cricothyroidea zu lokalisieren. Wenn Sie tatsächlich die Koniotomie durchführen, würden Sie diese Methode zum Lokalisieren der Membrana cricothyroidea mit Ihrer nicht-dominanten Hand durchführen, da Sie den Eingriff mit Ihrer dominanten Hand durchführen würden, sobald das Band lokalisiert wurde.

Prävalenz der Koniotomie

Eine Koniotomie wird aufgrund schwieriger Atemwege durchgeführt, die zu CICO führen. In den USA werden schätzungsweise 10 bis 15 von 100 Fällen in der Notaufnahme, die eine Atemwegsbehandlung erfordern, als Fälle schwieriger Atemwege eingestuft. Nicht alle schwierigen Atemwege erfordern eine Koniotomie.

Die Prävalenz der Koniotomie ist nicht gut erforscht. Sie variiert von Einrichtung zu Einrichtung und von Anbieter zu Anbieter. Schätzungsweise 1,7 von 100 Fällen im Krankenhaus erfordern eine Koniotomie, um die Atemwege in der Notaufnahme wiederherzustellen, während Schätzungen zufolge in etwa 14,8 von 100 Fällen eine Koniotomie durch Rettungssanitäter erforderlich war, bevor sie im Krankenhaus eintrafen. Mit fortschreitenden Technologien wie Videolaryngoskopie und fortgeschrittenem Notfallmanagementtraining sind diese Zahlen wahrscheinlich tatsächlich etwas höher als tatsächlich.

Erhöht sich bei schwierigen Atemwegen das Risiko einer Koniotomie?

Wenn bei Ihnen ein Eingriff vorgenommen wird, bei dem Ihre Atemwege kontrolliert werden müssen, wird der Anästhesist , Narkosearzt oder ein anderer Arzt eine Untersuchung der Atemwege durchführen. In den Vereinigten Staaten ist ein gängiges Untersuchungsmuster als LEMON bekannt. Viele sind mit dem Begriff vielleicht nicht vertraut, folgen aber der allgemeinen Bewertung.

• Schauen Sie äußerlich hin – ein Blick auf die Gesichtszüge kann manchmal einen allgemeinen Eindruck davon vermitteln, ob möglicherweise Probleme mit der Atemwegskontrolle bestehen.
• Bewerten (3-3-2-Regel) – die drei Zahlen beziehen sich auf die Anzahl der Finger, die in die Räume der Mundhöhle passen (zwischen den Schneidezähnen, dem Mundboden und der Entfernung von der Zungenwurzel zum Kehlkopf).
• Mallampati -Score – benannt nach einem Anästhesisten, der eine mündliche Prüfung mit vier Klassifikationen erstellte. Mallampati-Klasse 1 und 2 steht für eine einfache Intubation, während Klasse 3 für eine schwierige Intubation steht und Klasse 4 für sehr schwierige Intubationen reserviert ist.
• Verstopfung und Fettleibigkeit – Fettleibigkeit und jegliche Tumore im Hals können zu einer Verengung der Atemwege führen und so die Intubation erschweren.
• Nackenbeweglichkeit – Eine eingeschränkte Nackenbeweglichkeit verringert die Sicht während der Intubation.

Nur weil Sie als jemand mit schwierigen Atemwegen eingestuft werden, bedeutet das nicht zwangsläufig, dass bei Ihnen ein hohes Risiko für eine Koniotomie besteht. Extraglottische Atemwegsgeräte wie die LMA haben dazu beigetragen, den Bedarf an invasiveren Verfahren wie der Koniotomie zu reduzieren.

Indikationen zur Koniotomie

Nur Patienten, die nicht in der Lage sind, ihre Atemwege selbst zu kontrollieren, oder deren Atemwege von einem Anästhesisten kontrolliert werden müssen, müssen sich einer Koniotomie unterziehen. Wenn die Atemwege nicht kontrolliert werden können und eine CICO auftritt, ist eine Koniotomie erforderlich, um eine ausreichende Sauerstoffversorgung des Gehirns sicherzustellen. Obwohl Koniotomie selten erforderlich ist, um die Atemwege zu kontrollieren, sind hier die drei häufigsten Kategorien von Verletzungen, die eine Koniotomie erforderlich machen können (in der Reihenfolge der Häufigkeit aufgeführt):

1. Gesichtsfrakturen
2. Blut oder Erbrochenes in den Atemwegen – massive Blutungen, extremes Erbrechen
3. Trauma der Atemwege oder der Wirbelsäule

Weitere Gründe, die Ihr Risiko für eine Koniotomie erhöhen können, sind:

• Trismus (Wundstarrkrampf)
• Tumoren oder Polypen
• Angeborene anatomische Deformitäten

Während einige Erkrankungen mit einem Risiko für eine Koniotomie verbunden sind, gibt es Fälle, die nicht vorhersehbar sind. Die Dringlichkeit einer Koniotomie ist in jedem Fall unterschiedlich und hängt davon ab, wie gut Sie in der Lage sind, den Sauerstoff aufrechtzuerhalten. Manchmal sind mehrere Intubationsversuche oder andere Techniken zulässig, während in anderen Fällen die Sauerstoffversorgung der limitierende Faktor ist, der eine schnelle Durchführung einer Koniotomie erfordert. Es ist wichtig, dass Krankenhäuser und Rettungsdienste über Wagen für schwierige Atemwege mit einem Koniotomie-Set verfügen.

Kontraindikationen für die Koniotomie

Bei Erwachsenen gibt es eigentlich keinen Grund, in einer Notfallsituation keine Koniotomie durchzuführen. Bei Kindern gibt es jedoch einige Überlegungen, die berücksichtigt werden sollten. Die Atemwege von Kindern sind kleiner und trichterförmiger als die von Erwachsenen. Dies führt zu einer Verengung um die Membrana cricothyroidea. Ein Trauma kann eine subglottische Stenose (oder Verengung unterhalb der Stimmbänder) verursachen, die zu langfristigen Atembeschwerden führen kann.

Die Richtlinien für Kinder sind nicht so eindeutig wie für Erwachsene. Bei der Entscheidung, ob eine Koniotomie angebracht ist oder nicht, berücksichtigt der Anästhesist das Alter, die Größe des Kindes und körperliche Befunde am Hals. Die Altersempfehlungen für die Durchführung einer Koniotomie reichen von 5 bis 12 Jahren. Wenn eine Koniotomie für das Kind keine Option ist, wird stattdessen eine Tracheostomie operativ durchgeführt. Diese wird unterhalb des Ringknorpels und in Richtung des unteren Teils der Schilddrüse durchgeführt.

Was ist in einem Wagen für schwierige Atemwege und einem Koniotomie-Set enthalten?

Wenn Sie sich in einer Krankenhausabteilung befinden, in der häufig Atemwegsnotfälle auftreten, wie z. B. in der Notaufnahme oder auf der Intensivstation, ist es wichtig, Zugang zu einem Wagen für schwierige Atemwege und einem Koniotomie-Set zu haben. Ein Wagen für schwierige Atemwege enthält normalerweise:

• Orale Atemwege
• Intubationszubehör – Laryngoskop, Endotrachealtubus, Einführbesteck, Mandrin usw.
• Verschiedene Spateltypen für das Laryngoskop
• Extraglottische Atemwegsgeräte – LMA
• Fiberoptisches Bronchoskop
• Produkte zur Atemwegsanästhesie – Xylocain, Zerstäuber usw.
• Koniotomie-Set

Ein Koniotomie-Set enthält normalerweise:

• Skalpell
• Yankauer-Absaugung
• Endotrachealtubus (ET) mit kleinem Durchmesser
• ET-Halter oder Köperband zur Sicherung des Röhrchens nach der Platzierung
• 10-12 ml Spritze
• Trachealkanülenhaken
• Dilatator
• Gaze

Auch wenn sich alle Wagen für schwierige Atemwege und Koniothyreoidea-Kits unterscheiden, ähneln sie doch sehr den oben aufgeführten Produkten.

Wie wird eine Koniotomie durchgeführt?

Da eine Koniotomie ein Eingriff ist, der normalerweise nicht erwartet wird, ist es wichtig, in Hochrisikogebieten einen Wagen für schwierige Atemwege und ein Koniotomie-Set zur Verfügung zu haben. Es gibt mehrere Techniken, die bei der Durchführung einer Koniotomie angewendet werden:

• Standardtechnik
• Schnelle Vier-Schritt-Technik
• Seldinger-Technik

Im Allgemeinen ist die Standardtechnik schnell und sicher genug, es wird jedoch angenommen, dass der schnelle Vier-Schritt-Ansatz Zeitersparnisse bietet. Sowohl bei der Standard- als auch bei der schnellen Vier-Schritt-Technik wird ein horizontaler Einschnitt verwendet, um die Membrana cricothyroidea zu durchbrechen, während bei der Seldinger-Technik eine Nadel zum Eindringen verwendet wird und dann ein Führungsdraht verwendet wird, um mit dem Rest des Verfahrens fortzufahren.

Mögliche Komplikationen im Zusammenhang mit der Koniotomie

Da sich in unmittelbarer Nähe der Membrana cricothyroidea viele Strukturen befinden, können unbeabsichtigt mehrere Komplikationen auftreten:

• Unbeabsichtigte Verletzung anderer Strukturen (Schildknorpel, Ringknorpel oder Trachealringe)
• Einreißen der Trachea an einer anderen Stelle als der für die Koniotomie vorgesehenen Stelle
• Fehlplatzierung des Tubus außerhalb der Trachea
• Infektion

Ist eine Koniotomie dauerhaft?

Eine Koniotomie ist normalerweise nicht dauerhaft. Nachdem die Atemfunktion wiederhergestellt ist, wird Ihr Anästhesist entscheiden, wann der Beatmungsschlauch sicher entfernt werden kann. Es können Versuche erforderlich sein, bei denen der Schlauch an Ort und Stelle bleibt, aber die Manschette (Ballon) entleert wird, sodass Sie um den Schlauch herum atmen können.

Nach der Entfernung heilt das verbleibende Loch entweder von selbst oder muss operativ geschlossen werden. Die Schwere der Verstopfung bestimmt, ob der Schlauch im Krankenhaus entfernt werden kann oder ob Sie ihn eine Zeit lang zu Hause behalten müssen. Wenn bei Ihnen eine Koniotomie durchgeführt wird, wird Ihnen gezeigt, wie Sie den Schlauch pflegen, um Atemproblemen oder anderen Komplikationen vorzubeugen.