Es ist ein häufiges Problem für Menschen, die mit entzündlichen Darmerkrankungen (IBD) leben : Ein Gastroenterologe verschreibt ein Medikament, aber die Versicherung weigert sich, es zu übernehmen. Dies wird oft als Leistungsverweigerung bezeichnet. Gegen eine Leistungsverweigerung kann Einspruch erhoben werden, aber dazu müssen der Patient und/oder sein Arzt Maßnahmen ergreifen. In diesem Artikel wird erklärt, warum es zu Leistungsverweigerungen kommen kann und was Ärzte und Patienten tun können, um gegen die Entscheidung Einspruch einzulegen.
Inhaltsverzeichnis
Warum es passiert
In bestimmten Fällen kann es sein, dass eine Versicherungsgesellschaft die Kostenübernahme für ein bestimmtes Medikament ablehnt, das einem Patienten zur Behandlung von Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa verschrieben wird .
Biologika sind die neueste Medikamentenklasse, die zur Behandlung von IBD zugelassen wurde. Biologika sind Medikamente, die aus lebenden Organismen hergestellt werden und tendenziell teurer sind als andere Medikamentenklassen. Einige Medikamente, die zur Behandlung von IBD zugelassen sind, können noch patentgeschützt sein, was bedeutet, dass nur eine Version (der Originalpräparat) des Medikaments verfügbar ist. Da die Patente für einige biologische Medikamente auslaufen, werden andere Versionen, sogenannte Biosimilars, verfügbar. Biosimilars sind jedoch noch neu auf dem Markt und es können Kosteneinsparungen mit ihnen verbunden sein, aber das muss nicht sein.
Versicherungsgesellschaften (oft als Kostenträger bezeichnet) können die Kostenübernahme für ein Medikament ablehnen, selbst wenn es von einem Arzt verschrieben wurde. Die Versicherungsgesellschaft kann sich dann an den Arzt wenden und ihm empfehlen, entweder ein anderes Arzneimittel oder ein Biologikum zu verabreichen. Medikamente gegen IBD sind jedoch nicht immer austauschbar. Sie haben unterschiedliche Wirkmechanismen und werden auf unterschiedliche Art verabreicht. Da es mittlerweile mehrere Arten von Biologika gibt , haben Patienten und Ärzte hinsichtlich dieser Medikamente eine Auswahl. Oft arbeiten Patient und Arzt zusammen, um das richtige Biologikum zu finden, das nicht nur im Hinblick auf die Krankheit des Patienten, sondern auch auf seinen Lebensstil und seine Möglichkeit, das Medikament tatsächlich zu verabreichen (z. B. per Infusion oder Injektion), passt.
Wenn die Krankenkasse die Kostenübernahme für ein bestimmtes Medikament verweigert, wird ihr stattdessen möglicherweise ein anderes Medikament empfohlen. Oft wird eine weniger teure Therapie empfohlen. Die Praxis der Krankenkassen, zuerst eine weniger teure Option zu empfehlen, bevor sie eine teurere ausprobieren, wird als „Fail First“- oder „ Stufentherapie “ bezeichnet.
Stufentherapie
Bei der Stufentherapie empfiehlt eine Krankenkasse, ein bestimmtes Medikament auszuprobieren, bevor ein anderes (und in der Regel teureres) Medikament eingesetzt werden kann. Im Bereich der IBD könnte dies bedeuten, dass man versucht, die Symptome mit einem niedermolekularen Medikament zu behandeln, bevor ein Biologikum eingesetzt werden kann. Ein Patient müsste zuerst das niedermolekulare Medikament „ausprobieren“ und sich dann nicht besser fühlen, bevor das andere Medikament zugelassen und von der Krankenkasse übernommen wird.
Patientenvertretungen sind gegen die Stufentherapie bei IBD, da sie nicht als patientenfreundliche Vorgehensweise gilt. In manchen Fällen kann sich der Zustand von Patienten mit dem von der Krankenkasse empfohlenen Medikament verschlechtern, bevor ihr erstes Medikament übernommen wird. Dies kann nicht nur eine Verschlimmerung der Symptome, sondern auch mögliche Komplikationen und damit Kosten bedeuten. Eine 2017 in der Fachzeitschrift Inflammatory Bowel Diseases veröffentlichte Studie zeigte, dass sich fast alle Krankenkassen bei der Erstellung ihrer Richtlinien zur Medikamentenzulassung nicht an die von der American Gastroenterological Association festgelegten IBD-Behandlungsrichtlinien
Wenn ein Arzt mit einer stufenweisen Therapie für seinen Patienten nicht einverstanden ist, kann er bei der Versicherung Einspruch einlegen. Mehrere Bundesstaaten haben Gesetze erlassen, die Patienten und Ärzten bei diesem Einspruchsverfahren helfen. In den meisten Fällen bedeutet dies, dass die Versicherungen Einsprüche in kürzerer Zeit bearbeiten müssen: in der Regel innerhalb von 48 oder 72 Stunden. Diese Gesetze verlangen von den Kostenträgern nicht, medizinische Richtlinien einzuhalten oder Regeln für die Aufhebung einer Leistungsverweigerung festzulegen.
Was Ärzte tun können
Ärzte geben an , einen erheblichen Teil ihrer Zeit mit Papierkram zu verbringen.3 Gastroenterologen , die Patienten mit IBD behandeln, kann der Einspruchsprozess bezüglich Medikamenten in den Zeitaufwand für Papierkram einbezogen werden.
Um Einspruch bei einer Versicherungsgesellschaft einzulegen, muss ein Arzt möglicherweise nicht nur einen schriftlichen Antrag einreichen, sondern möglicherweise auch einen Anruf tätigen. Dies wird oft als „Peer-to-Peer“-Überprüfung bezeichnet. Es bedeutet, dass der Gastroenterologe die Notwendigkeit des verschriebenen Medikaments mit einem Arzt der Versicherungsgesellschaft bespricht, in der Regel einem medizinischen Direktor. Der medizinische Direktor kann einen Hintergrund in jedem beliebigen Fachgebiet haben, nicht unbedingt in der Gastroenterologie.
Wenn Sie mit dem medizinischen Leiter besprechen, ob der Patient eine bestimmte Therapie braucht, und alle erforderlichen Unterlagen einreichen, kann dies dazu beitragen, dass die Ablehnung der Behandlung aufgehoben wird. Leider kann dies zeitaufwändig sein und die Ärzte müssen oft die Last der verlorenen Produktivität tragen, die durch diesen Prozess entsteht.
Was Patienten tun können
Patienten können auch gegen Entscheidungen der Versicherungsgesellschaften Einspruch einlegen. In den meisten Fällen ist es am sinnvollsten, das medizinische Team mit dem Einspruch zu beauftragen, und es führt zu der schnellsten Antwort. Patienten können jedoch auch schriftlich Einspruch einlegen. Dies kann bedeuten, dass sie die von der Versicherungsgesellschaft festgelegten Unterlagen ausfüllen müssen.
Eine Leistungsverweigerung wird häufig in einem Brief beschrieben, der an den Patienten geschickt wird. In diesem Brief wird auch das Einspruchsverfahren beschrieben und welche Unterlagen eingereicht werden müssen. Patienten können auch die Nummer auf der Rückseite ihrer Versicherungskarte anrufen und sich nach dem Einspruchsverfahren erkundigen.
Hier ist es wichtig, sich Notizen zu jedem Arztbesuch und jedem Anruf bei der Versicherung zu machen. Diese Notizen sind äußerst nützlich, wenn man mit den Kostenträgern darüber spricht, warum ein Medikament genehmigt werden sollte. Zu den hilfreichen Dingen gehören beispielsweise die Namen und Daten früherer Medikamente, die ausprobiert wurden, und warum ein Gastroenterologe das neue Medikament verschrieben hat.
In manchen Fällen hat die Versicherungsgesellschaft 30 Tage Zeit (in manchen Staaten kann diese Frist kürzer sein), um dem Einspruch stattzugeben oder ihn abzulehnen.
Wenn dieser Einspruch, der als „interner Einspruch“ bezeichnet wird, scheitert, kann auch ein externer Einspruch eingelegt werden. Eine externe Überprüfung bedeutet, dass Sie sich an die staatliche Versicherungskommission oder das Gesundheitsministerium der Bundesregierung wenden und eine Überprüfung beantragen. Patienten können eine externe Überprüfung beantragen, oder sie kann auch von einem Arzt oder einem anderen Mitglied des Gesundheitsteams beantragt werden. In einigen Fällen kann für eine externe Überprüfung eine Gebühr (nicht mehr als 25 USD) anfallen.
Ein Wort von Health Life Guide
Eine Ablehnung durch einen Kostenträger ist für Ärzte und Patienten oft eine frustrierende Erfahrung. Es gibt Berufungsverfahren, aber diese erfordern oft Zeit, Energie und manchmal Geld, um sie abzuschließen. Dies erfordert Beharrlichkeit seitens des Gesundheitsteams, um ein Berufungsverfahren bis zum Abschluss durchzuziehen und hoffentlich die erforderlichen Genehmigungen zu erhalten. Bei der Entscheidung, gegen eine Leistungsverweigerung Berufung einzulegen, müssen viele Dinge berücksichtigt werden, einschließlich der Möglichkeit, dass sich die IBD in der Zeit, die bis zum „Versagen“ eines anderen Medikaments oder bis zum Abschluss des Berufungsverfahrens benötigt wird, verschlimmert. Gute Notizen über jeden Schritt des Verfahrens können Patienten bei Gesprächen mit der Versicherungsgesellschaft helfen. Darüber hinaus ist es während des gesamten Berufungsverfahrens wichtig, die Kommunikationswege mit dem Gesundheitsteam und der Versicherungsgesellschaft sicherzustellen. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Papierkram erledigt oder Zeit am Telefon verbracht werden muss, um die Leistungsverweigerung aufzuheben. Auf lange Sicht kann es sich jedoch auszahlen, damit die Patienten so schnell wie möglich mit der richtigen Therapie beginnen können.