Beim Upcoding handelt es sich um betrügerische medizinische Abrechnungen, bei denen eine Rechnung für eine Gesundheitsleistung teurer ist, als sie basierend auf der erbrachten Leistung hätte sein sollen. Eine Upcoding-Rechnung kann an jeden Kostenträger gesendet werden – sei es eine private Krankenversicherung, Medicaid , Medicare oder der Patient selbst.
Obwohl es keineswegs die Norm ist, kann es zu Upcoding kommen, wenn Sie Diagnoseleistungen oder medizinische Verfahren in Anspruch nehmen oder Ihren Arzt aufsuchen. Die Folge von Upcoding sind höhere Gesundheitskosten für alle, da der Staat und private Kostenträger die Kosten der Gesundheitsversorgung auf alle verteilen.
Inhaltsverzeichnis
Abrechnungscodes
Jeder diagnostische Test, jeder Praxisbesuch oder jede medizinische Prozedur, die von einem Gesundheitsdienstleister durchgeführt wird, hat einen entsprechenden Current Procedural Terminology (CPT)-Code, der von der American Medical Association (AMA) festgelegt
Wenn Ihr Krankenhaus eine Rechnung an Ihren Kostenträger schickt, entspricht dieser CPT-Code dem Verfahren, und verschiedene Verfahren und Leistungen haben höhere oder niedrigere Kosten. Obwohl der Code nicht direkt der Zahlung entspricht, sollte die Krankenhauszahlung korrekt sein, solange die Rechnung den richtigen Code enthält.
So funktioniert Upcoding
-Methode verwendet, bedeutet dies, dass die Rechnungssteller einen Code für eine teurere Leistung oder Prozedur vergeben als die, die tatsächlich durchgeführt wurde.3
Beispielsweise kann eine einfache Röntgenaufnahme als komplexere Röntgenaufnahme abgerechnet werden, die mehr Aufnahmen enthält, als tatsächlich gemacht wurden. Eine Sedierung kann als komplexere Anästhesie abgerechnet werden, oder ein Eingriff, der von einem Assistenten oder einer Krankenschwester durchgeführt wurde, kann so abgerechnet werden, als ob er vom Arzt durchgeführt worden wäre.
Warum Upcoding stattfindet
Upcoding ist illegal, aber es gibt Krankenhäuser und Gesundheitsdienstleister, die dabei erwischt wurden. Verwalter von Gesundheitssystemen können beruflich davon profitieren, wenn ihre Gewinne beeindruckend sind, und Upcoding ist eine Möglichkeit, dies zu erreichen, indem das System ausgetrickst wird.
Einige Arztpraxen betreiben betrügerische „Upcode“-Abrechnungen und erwirtschaften dadurch Hunderttausende oder gar Millionen von Dollar. Manchmal sind sich angestellte Ärzte, Krankenpfleger und Leistungserbringer gar nicht bewusst, dass ihre eigenen Leistungen „upcode“-abgerechnet werden, wenn böswillige Arbeitgeber die Abrechnung geheim halten.
Upcoding kostet Verbraucher Geld
Die wesentlichste Auswirkung des Upcoding besteht in höheren Kosten für die Kostenträger im Gesundheitswesen, die diese an die Verbraucher weitergeben.
Wenn der Staat zu viel Geld für die Gesundheitsversorgung ausgibt, schlägt sich das in den Steuern und im Staatshaushalt nieder. Wenn Krankenversicherungen zu viel zahlen, erhöhen sie die Kosten der Krankenversicherungsprämien für die Verbraucher, um den finanziellen Verlust auszugleichen.
Was tun bei Upcoding-Verdacht?
Wenn Sie befürchten, dass das Krankenhaus, in dem Sie medizinisch versorgt werden, sich der Upcoding-Verletzung schuldig gemacht hat, können Sie einige Schritte unternehmen, um sicherzustellen, dass Ihrem Kostenträger keine betrügerischen Rechnungen gestellt wurden. Sie können zunächst Ihre Leistungsschätzung (EOB) überprüfen, um festzustellen, welche Leistungen Ihrem Kostenträger in Rechnung gestellt werden und ob diese mit den Leistungen übereinstimmen, die Sie erhalten haben.
Wenn Sie glauben, dass mit Ihrer Rechnung ein Problem vorliegt, können Sie Folgendes tun:
- Kontaktieren Sie zunächst Ihren Anbieter und fragen Sie nach. Er kann Ihnen entweder erklären, warum es richtig ist, er kann Ihnen anbieten, es zu korrigieren, oder er ist von der Diskrepanz genauso beunruhigt wie Sie.
- Bedenken Sie, dass Ihr Arzt nicht dafür zuständig ist, Ihnen Leistungen in Rechnung zu stellen, an die Sie überwiesen wurden. Wenn Ihnen ein Labor oder eine Diagnoseeinrichtung Leistungen in Rechnung gestellt hat, die nicht mit den Leistungen übereinstimmen, die Sie tatsächlich erhalten haben, teilen Sie dies unbedingt Ihrem Arzt mit, da er Sie sonst möglicherweise nicht mehr an diese Einrichtung überweisen wird.
- Rufen Sie ggf. die Diagnoseeinrichtung oder das Labor an, in dem Ihre Tests durchgeführt wurden, um zu erfahren, ob es eine plausible Erklärung für Ihre Rechnung gibt.
- Wenn Ihr EOB sehr schief erscheint und Sie glauben, dass ein Betrug im Spiel ist, informieren Sie Ihren Krankenversicherer über Ihre Bedenken.
- Handelt es sich bei Ihrem Kostenträger um eine private Versicherung, rufen Sie deren Kundenservice an und fragen Sie, wem Sie den Upcoding-Betrug melden sollen.
- Wenn Sie Medicaid erhalten, müssen Sie sich bei der Medicaid-Stelle Ihres Staates erkundigen, wie Upcoding oder anderer Betrug gemeldet werden soll.
- Wenn Ihr Kostenträger Medicare ist, finden Sie die Schritte zur Betrugsmeldung, einschließlich Upcoding, auf der Medicare-Website.
Ein Wort von Health Life Guide
Leider wurden Krankenhäuser, Gesundheitsdienstleister und Diagnoseeinrichtungen beim Upcoding erwischt. Dies kann zur Entlassung der Administratoren oder sogar zu Gefängnisstrafen führen. Oftmals können sich jedoch diejenigen, die diese Art illegaler Aktivitäten am besten beherrschen, hinter systemischen Fehlfunktionen oder bürokratischen Hürden verstecken, um nicht für die Probleme verantwortlich gemacht zu werden.