¿Tiene problemas para comprender los beneficios de la vista asociados con su plan de Medicare ? Muchas personas que han disfrutado de un plan de la vista de calidad como parte de su paquete de beneficios para empleados durante su vida laboral adulta se sorprenden bastante cuando cumplen 65 años y pasan a Medicare y a un plan de seguro complementario. Desafortunadamente, el examen de la vista integral anual y los anteojos o lentes de contacto pueden ya no ser parte de su plan. Pero el cuidado de los ojos se vuelve cada vez más importante a medida que envejecemos. No solo nuestra vista tiende a cambiar, sino que también aumenta la probabilidad de desarrollar afecciones o enfermedades oculares.
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Sin cobertura para exámenes oculares de rutina
Los pacientes suelen sorprenderse cuando llaman para pedir una cita para su examen ocular anual e informan al personal del consultorio que se han inscrito en Medicare. La recepcionista suele responder: “Muy bien, ¡genial! Gracias por darnos esa información. Quiero que sepa que, si bien Medicare cubre la atención ocular médicamente necesaria y las visitas al consultorio, no cubre los exámenes oculares de rutina ”
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La reacción del paciente suele ser: “¿Qué?”. Es cierto. Medicare no cubre los exámenes de visión rutinarios, punto. Medicare está diseñado de manera similar a otras pólizas de seguro médico en el sentido de que paga los exámenes de la vista cuando la queja del paciente o el diagnóstico previo es de naturaleza médica . “Rutina” sugiere una evaluación simple. Aunque Medicare está comenzando a aprobar cada vez más procedimientos y exámenes que son, de hecho, evaluaciones de salud, en su mayoría, no cubre los exámenes cuando la queja principal es: “Necesito nuevos lentes trifocales” o “Necesito un examen de la vista”.
Por ejemplo, supongamos que al final del examen, su proveedor de atención médica le diagnostica tres enfermedades o afecciones oculares diferentes. Si hubiera ido a la sala de exámenes ese día para un examen ocular “de rutina” y hubiera declarado que no tenía ningún problema con los ojos, Medicare no pagará ese examen. (Sin embargo, Medicare cubrirá los exámenes y pruebas posteriores para seguir las enfermedades o afecciones oculares anteriores que se detectaron).
¿Medicare cubre algún tipo de atención oftalmológica?
Quizás se esté preguntando qué atención oftalmológica y de la vista cubre Medicare y su póliza complementaria. Bien, digamos que se muda a una nueva ciudad y busca un nuevo oftalmólogo. ¿El motivo de la visita? Hace un par de años, su último oftalmólogo le diagnosticó cataratas leves y encontró una pequeña mancha en la retina. Esos son diagnósticos médicos y razones médicamente necesarias para hacerse otro examen ocular. Sin embargo, sus anteojos ahora están un poco viejos y se están cayendo a pedazos. Necesita que le revisen la prescripción y quiere invertir en un nuevo par de anteojos bifocales progresivos sin línea. Para usted, está programando un simple examen ocular. Sin embargo, para su proveedor de atención médica, se parece a esto:
- 92004 – Examen ocular completo
- 92015 – Refracción
“92004” es un código que utilizan los proveedores de atención médica para indicar a las compañías de seguros y a Medicare que se realizó un examen ocular completo. “92015” es un código para refracción . La refracción es la determinación de su error refractivo o su prescripción de anteojos. Suponiendo que la tarifa permitida por Medicare para un examen es de $135.00, Medicare cubrirá el 80% de $135.00, que es de $108.00.
Su seguro complementario “Medigap”, como AARP o American Pioneer, cubrirá el 20 % restante, o $27.00. Si no tiene un seguro complementario Medigap o Medicare, entonces usted será responsable de los $27.00. Medicare y la mayoría de los planes de seguro consideran la refracción como un servicio no cubierto. (Para este examen, digamos que el médico cobra $25 por la refracción, la parte del examen en la que el médico o técnico pregunta “¿Cuál es mejor, uno o dos?”). Por lo tanto, usted también debe pagar la tarifa de refracción de $25. Como resultado, su gasto total de bolsillo para el examen de la vista es de $25 si tiene un seguro complementario, o $52 si no lo tiene.
¿Medicare cubre los anteojos?
Lamentablemente, Medicare sólo cubre los marcos y lentes básicos inmediatamente después de la cirugía de cataratas, y sólo una vez en la vida. (Medicare a veces paga dos veces si la cirugía de cataratas entre los dos ojos está separada por un período prolongado de tiempo). Para ayudar con el costo de sus anteojos, nunca está de más pedirle a su óptico un descuento en los anteojos. Algunos ofrecerán un descuento para AAA, personas mayores o tal vez un plan de descuento ofrecido por AARP. Además, la mayoría de los ópticos estarán encantados de ofrecerle un descuento del 10 al 20% si tiene la intención de pagar los anteojos en su totalidad el día del examen.
Medicare y problemas médicos oculares
Aunque Medicare no paga los exámenes oculares anuales de rutina, las visitas al consultorio médico y los exámenes oculares están cubiertos. Si tiene un problema ocular médico, como blefaritis o síndrome del ojo seco , Medicare pagará todas las visitas médicas necesarias para tratar el problema.
Una palabra de Health Life Guide
Aunque Medicare no cubre exámenes de la vista ni exámenes oculares de rutina, sí paga los exámenes de salud para detectar el glaucoma . En el año 2000, Medicare desarrolló un código de visita al consultorio para los exámenes de detección del glaucoma. Se puede realizar un examen de detección del glaucoma una vez al año a pacientes con diabetes, antecedentes familiares de glaucoma, afroamericanos mayores de 50 años y hispanos mayores de 65 años. Los exámenes de detección del glaucoma consisten en un examen con pupila dilatada y medición de la presión intraocular y un examen con lámpara de hendidura.