En términos más básicos, una condición preexistente es una condición médica que usted tiene antes de solicitar cobertura de seguro médico. Las condiciones preexistentes solían ser un obstáculo para obtener cobertura en el mercado de seguros médicos individuales en la mayoría de los estados, pero la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) cambió eso.
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Por qué las condiciones preexistentes solían ser un problema importante
Antes de la ACA, las aseguradoras de la mayoría de los estados utilizaban la evaluación médica para determinar la prima del solicitante y su elegibilidad para la cobertura. Las aseguradoras podían simplemente negarse a venderle una póliza de seguro médico individual si usted tenía una condición preexistente. En otros casos, una aseguradora imponía una exclusión por condición preexistente , lo que significaba que la póliza establecía que cualquier reclamo relacionado con su condición preexistente no estaría cubierto.
En algunos casos, la aseguradora podría haber acordado cubrir su condición preexistente, pero le habría cobrado primas mucho más altas por esa cobertura que las que le habrían cobrado por la misma cobertura sin una condición preexistente. Este enfoque fue ganando terreno entre las aseguradoras con el paso del tiempo, simplemente porque era administrativamente más fácil que excluir las condiciones preexistentes.
Tener una condición preexistente, como la presión arterial alta, excluida de la cobertura del seguro médico era un problema más grave que simplemente tener que pagar por sus propias pastillas para la presión arterial alta. La exclusión por condición preexistente podría excluir más que solo esa condición preexistente de la cobertura. Podría excluir todas las demás condiciones que se desarrollaron como resultado de su condición preexistente.
Por ejemplo, si su condición preexistente excluida era presión arterial alta y usted sufrió un derrame cerebral como resultado de su presión arterial alta, la compañía de seguro médico podría negarse a pagar el tratamiento de su derrame cerebral. Diría que, dado que su derrame cerebral fue un resultado directo de su presión arterial alta excluida, el derrame cerebral también quedó excluido de la cobertura.
Las exclusiones por condiciones preexistentes dificultaban que las personas con condiciones preexistentes simples obtuvieran cobertura de seguro médico por primas razonables. Con frecuencia, no podían obtener cobertura en absoluto. Si podían obtener cobertura, era muy costosa y/o excluía sus condiciones preexistentes.
En 1996, la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA, por sus siglas en inglés ) impuso limitaciones sobre cuándo las aseguradoras de salud podían excluir condiciones preexistentes y sobre cuánto tiempo podía durar un período de exclusión por condiciones preexistentes en algunos casos. Sin embargo, las protecciones de la HIPAA se aplicaban principalmente a las personas que buscaban cobertura a través de planes patrocinados por el empleador.
En el mercado individual (cobertura que uno compra para sí mismo, en lugar de obtenerla a través de un trabajo), las condiciones preexistentes todavía eran un problema importante para los solicitantes en la mayoría de los estados antes de 2014. Era difícil, costoso o imposible obtener un seguro de salud que cubriera una condición preexistente significativa y cualquier otra condición potencialmente relacionada.
La Ley de Atención Médica Asequible y las condiciones preexistentes
En 2014, entraron en vigor las protecciones al consumidor de la Ley de Atención Médica Asequible. Ahora, gracias a la Ley de Atención Médica Asequible, las aseguradoras de salud en los Estados Unidos no pueden tener en cuenta su historial médico cuando solicita una póliza de seguro médico integral con cobertura médica importante . No pueden excluir una condición preexistente de la cobertura, ni pueden cobrarle más por tener una condición preexistente.
Esto ha hecho que sea mucho más fácil para las personas con enfermedades preexistentes comprar un seguro médico individual, cambiar de trabajo, jubilarse antes de ser elegibles para Medicare o emprender su propio negocio. Las personas ya no tienen que preocuparse de que un diagnóstico las aleje de no poder obtener un seguro.
El seguro médico que se vende en las bolsas de seguros médicos creadas por la Ley de Atención Médica Asequible es de emisión garantizada , lo que significa que una compañía de seguros médicos no puede negarse a venderle cobertura de seguro médico siempre que solicite dicha cobertura durante el período de inscripción abierta anual o un período de inscripción especial activado por un evento calificado . Lo mismo se aplica a la cobertura médica individual importante vendida fuera de la bolsa , que también debe cumplir con la ACA (y que sigue el mismo cronograma de inscripción abierta y las mismas reglas de inscripción especial).
¿Cuándo está abierta la inscripción en las bolsas de seguros de salud?
Los planes que no cumplen con la ACA no tienen por qué cubrir condiciones preexistentes
Los planes de seguro médico que no están regulados por la ACA no tienen la obligación de cubrir las enfermedades preexistentes. Pueden seguir rechazando a los solicitantes en función de su historial médico, excluir enfermedades preexistentes o cobrar tarifas más altas en función del historial médico de los solicitantes.
Estos planes incluyen seguros de salud a corto plazo , suplementos por accidentes, cobertura de indemnización fija , pólizas de enfermedades graves y otros tipos de cobertura similares.
La administración Trump ha ampliado el acceso a planes a corto plazo, pero estas políticas siguen siendo en general una opción realista solo para solicitantes sanos sin condiciones preexistentes significativas.
La administración Trump también finalizó las regulaciones para ampliar el acceso a los planes de salud de asociación (AHP, por sus siglas en inglés), aunque un juez bloqueó la implementación en 2019 y el caso está siendo apelado. Si la administración Trump prevalece en una apelación y se permite a los AHP comenzar a comercializar entre propietarios únicos y pequeñas empresas bajo las nuevas reglas, es probable que estos planes atraigan a los afiliados saludables (porque la cobertura tenderá a ser más escasa que los planes ofrecidos en los mercados individuales y de grupos pequeños). Pero los AHP tendrán que cubrir las condiciones preexistentes en la medida en que el plan cubra la condición. No podrán rechazar a los solicitantes debido a su historial médico ni cobrarles más en función de las condiciones preexistentes.
También vale la pena señalar que si está inscrito en Medicare y solicita un plan Medigap después de que finalizó su período de inscripción inicial en Medicare, las aseguradoras en la mayoría de los estados pueden considerar sus condiciones preexistentes al momento de decidir si aceptan la solicitud y qué tarifa cobrar (hay excepciones limitadas al período de inscripción especial para esto, pero Medigap no tiene un período de inscripción anual como otros planes privados de Medicare).
E incluso si solicita su plan Medigap durante su período de inscripción inicial (cuando sus primas y su elegibilidad para la cobertura no pueden basarse en su historial médico), la aseguradora de Medigap aún puede excluir sus condiciones preexistentes por hasta seis meses si no tenía una cobertura acreditable antes de inscribirse en el plan Medigap (tenga en cuenta que algunos estados limitan o prohíben este período de espera por condiciones preexistentes, y algunas aseguradoras eligen no imponerlo).
Además, no existe ningún requisito federal que obligue a garantizar la emisión de los planes Medigap a las personas menores de 65 años que reúnen los requisitos para acceder a Medicare debido a una discapacidad. Algunos estados exigen que las aseguradoras de Medigap ofrezcan cobertura garantizada a estos inscriptos, pero las primas suelen ser significativamente más altas que las primas que se aplican a las personas mayores de 65 años.
Si se deroga o revoca la ACA, ¿las condiciones preexistentes volverán a ser un problema?
A lo largo de 2017, los republicanos en el Congreso trabajaron para derogar la ACA, pero finalmente no tuvieron éxito (solo se derogó la multa por mandato individual, que entró en vigencia en 2019 , según los términos de la Ley de Reducción de Impuestos y Empleos).
Pero la Ley de Atención Médica para Estadounidenses (AHCA, por sus siglas en inglés) sí se aprobó en la Cámara de Representantes en 2017, aunque fracasó en el Senado. La versión inicial de la AHCA habría conservado las protecciones para las condiciones preexistentes, pero la Enmienda MacArthur modificó el proyecto de ley para permitir que los estados renunciaran a algunas protecciones al consumidor de la ACA. En particular, los estados habrían podido permitir que las aseguradoras cobraran primas más altas en el mercado individual cuando un solicitante tuviera una condición preexistente y no hubiera mantenido una cobertura continua durante los 12 meses anteriores a la inscripción en el nuevo plan.
La Enmienda MacArthur en la AHCA también habría permitido a los estados cambiar la definición de beneficios de salud esenciales , de modo que se pudieran vender planes más económicos. Eso habría afectado indirectamente a las personas con afecciones preexistentes, ya que los planes que incluyen cobertura para sus afecciones podrían haber dejado de estar disponibles o resultar prohibitivamente costosos.
Las versiones del Senado de la legislación que se presentaron en 2017 adoptaron distintos enfoques sobre la cuestión de las condiciones preexistentes. En general, si bien el tema de discusión era que las personas con condiciones preexistentes estarían protegidas, la realidad era que tal vez no lo hubieran estado. Un tema común fue la idea de dar a los estados más flexibilidad para cambiar la definición de beneficios de salud esenciales o conceder subvenciones en bloque a los estados para que desarrollen sus propias soluciones.
Los legisladores republicanos consideraron brevemente la posibilidad de otro intento de derogar la ACA en 2018, pero no avanzaron con ella, y la Cámara pasó a tener una mayoría demócrata después de las elecciones de 2018, lo que eliminó la posibilidad de derogar la ACA por el momento. [A partir de 2020, algunos demócratas están presionando para que se amplíe la cobertura de pagador único; técnicamente, esto podría considerarse una derogación de la ACA, pero no restablecería las reglas a los estándares previos a la ACA en términos de condiciones preexistentes].
Pero el presidente Trump y los principales legisladores republicanos siguen expresando su deseo de derogar la ACA, y han indicado en numerosas ocasiones que todavía están trabajando en los detalles de un plan de reemplazo. Un enfoque legislativo para derogar la ACA solo ocurriría si los republicanos recuperan el control de la Cámara y mantienen el control del Senado y la Casa Blanca. Pero también existe la preocupación de que la demanda California v. Texas (antes conocida como Texas v. Azar) pueda resultar en la anulación de la ACA, lo que pondría fin a las protecciones de la ley para las personas con condiciones preexistentes. La mayoría de los expertos legales coinciden en que el argumento es exagerado, pero la administración Trump ha decidido no defender la ACA de este ataque legal, dejando la defensa a los fiscales generales de los estados liderados por los demócratas. El caso será escuchado por la Corte Suprema durante el período que comienza en el otoño de 2020, y se espera un fallo en 2021.
En medio de críticas sobre la posible eliminación de las protecciones por condiciones preexistentes, el senador Cory Gardner (republicano, Colorado) presentó la Ley de Protección de Condiciones Preexistentes de 2020. La legislación es bastante breve y simple: establece que a las aseguradoras de salud individuales y grupales no se les permitiría imponer exclusiones por condiciones preexistentes, utilizar la evaluación médica para establecer primas o “excluir beneficios, establecer límites o aumentar los cargos en función de cualquier condición o estado de salud preexistente”.
Si bien esto suena como una protección clara para las condiciones preexistentes, es importante entender que no sería particularmente útil por sí solo, suponiendo que la ACA fuera revocada (y para ser claros, una legislación como esta solo sería necesaria si la ACA fuera revocada, ya que la ACA ya incluye todas esas protecciones para condiciones preexistentes). Para proteger realmente a las personas con condiciones preexistentes, se debe exigir que los planes de salud cubran los beneficios de salud esenciales, se deben ofrecer subsidios a las primas para que la cobertura sea asequible, las primas no pueden variar según el historial médico, las condiciones preexistentes deben estar completamente cubiertas como cualquier otra condición médica y la cobertura debe ser de emisión garantizada . El proyecto de ley de Gardner no aborda los beneficios de salud esenciales ni los subsidios para que la cobertura sea asequible. Como resultado, realmente no protegería a las personas con condiciones preexistentes si se revocara la ACA.
La eliminación de las protecciones para las condiciones preexistentes es un anatema para la mayoría de las personas, ya que esa protección tiende a ser una de las disposiciones más populares de la ACA. Pero también es un factor que ha provocado que las primas aumenten en el mercado individual, y a algunos estadounidenses les gustaría ver protecciones menos sólidas para las personas con condiciones preexistentes, a cambio de primas generales más bajas.
Por el momento, sin embargo, todas las protecciones para el consumidor de la ACA siguen plenamente vigentes siempre que los consumidores compren en el mercado que cumple con la ACA (en el mercado de seguros médicos o fuera del mercado de seguros médicos ). La inscripción abierta comienza el 1 de noviembre de cada año en la mayoría de los estados y finaliza el 15 de diciembre del mismo año, y la cobertura entra en vigencia el 1 de enero. Esta es su oportunidad de comprar una cobertura de mercado individual, y su historial médico no será un factor en su elegibilidad o en su prima.
Si su empleador ofrece seguro médico, tendrá un período de inscripción abierta anual en el que podrá inscribirse o realizar cambios en su cobertura. Según las normas de la HIPAA, no se puede rechazar la cobertura de los empleados como resultado de su historial médico. Y según las normas de la ACA, los períodos de espera por condiciones preexistentes no se pueden aplicar a la cobertura de un empleado, incluso si no tenía cobertura antes de inscribirse en el plan del empleador (tenga en cuenta que los empleados nuevos aún pueden tener un período de espera de hasta tres meses antes de ser elegibles para la cobertura, pero una vez que están inscritos en el plan de salud, no se pueden excluir sus condiciones preexistentes ).
Los períodos de inscripción especiales también son una oportunidad para obtener cobertura para condiciones preexistentes, bajo planes del mercado individual o planes patrocinados por el empleador. La mayoría de los eventos que dan lugar a un período de inscripción especial son los mismos para ambos tipos de cobertura, pero existen algunas diferencias .