El trastorno límite de la personalidad (TLP) se caracteriza por estados de ánimo inestables, conductas impulsivas y relaciones volátiles. Es común tanto en la población general como en la clínica y afecta aproximadamente al 1,6 % de la población estadounidense y al 20 % de la población de pacientes psiquiátricos hospitalizados.
El TLP suele tratarse con psicoterapia. A diferencia de otros trastornos mentales, la medicación no suele ser la primera opción para tratar el TLP. La FDA no ha aprobado ningún medicamento para el tratamiento del TLP en este momento. Esta afección no se puede curar, por lo que el objetivo del tratamiento es reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida de las personas con TLP. No existe una solución única para todos. Aun así, contrariamente a lo que se pensaba anteriormente, las investigaciones han demostrado que, con persistencia, las personas tratadas por TLP tienen altas tasas de remisión.
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Índice
Comprender las causas del TLP
El trastorno límite de la personalidad es causado por una combinación de factores genéticos, biológicos y ambientales:
- Antecedentes familiares: las personas que tienen un familiar cercano, como un padre o un hermano con el trastorno, pueden tener un mayor riesgo de desarrollar un trastorno límite de la personalidad.
- Factores cerebrales: Los estudios muestran que las personas con trastorno límite de la personalidad pueden presentar cambios estructurales y funcionales en el cerebro, especialmente en las áreas que controlan los impulsos y la regulación emocional. Pero no está claro si estos cambios son factores de riesgo para el trastorno o si son causados por el trastorno.
- Factores ambientales, culturales y sociales: muchas personas con trastorno límite de la personalidad informan haber vivido acontecimientos traumáticos en su vida, como abuso, abandono o adversidades durante la infancia. Otras pueden haber estado expuestas a relaciones inestables e invalidantes y a conflictos hostiles.
Los factores de riesgo del TLP se superponen con los de otros trastornos mentales que comúnmente ocurren junto con el trastorno límite de la personalidad, incluidos los trastornos del estado de ánimo como el trastorno bipolar, el trastorno de ansiedad, los trastornos alimentarios (en particular la bulimia), el abuso de sustancias y el trastorno de estrés postraumático.
Desde el punto de vista sintomático, estos trastornos también se superponen con el TLP. Por ejemplo, una persona con trastorno límite de la personalidad puede presentar síntomas que coinciden con el diagnóstico de depresión mayor, como sentimientos crónicos de vacío, pensamientos y conductas suicidas y autolesiones.
Estos factores hacen que buscar tratamiento sea mucho más difícil, y es por eso que se requiere un enfoque multifacético para tratar el TLP.
Terapia cognitivo conductual
La terapia cognitivo conductual (TCC) es una forma de psicoterapia (terapia de conversación) que se enfoca en los pensamientos conscientes y las conductas observables y los modifica, al mismo tiempo que hace que la persona sea más consciente de ellos. Existen varias formas de TCC diseñadas específicamente para tratar el TLP.
La naturaleza misma del trastorno límite de la personalidad puede hacer que a las personas que lo padecen les resulte difícil mantener un vínculo cómodo y de confianza con su terapeuta.
Terapia dialéctica conductual
La terapia dialéctica conductual (TDC) es una forma de TCC que tiene como objetivo ayudar a remediar las aparentes contradicciones que afectan a una persona con TLP sin invalidar la experiencia personal. “Dialéctica” significa la interacción de ideas conflictivas. En la TDC, eso significa la integración tanto de la aceptación como del cambio como necesidades para la mejora.
El objetivo de la TCD es abordar los síntomas del TLP reemplazando las conductas desadaptativas por habilidades de afrontamiento más saludables. La TCD está disponible en forma de un grupo de entrenamiento de habilidades, que está diseñado para abordar los déficits de habilidades conductuales que son comunes en los pacientes con TLP, incluyendo un sentido inestable de sí mismos, relaciones caóticas, miedo al abandono, labilidad emocional e impulsividad y psicoterapia individual.
Los cuatro módulos de DBT en un grupo de entrenamiento de habilidades incluyen:
- Atención plena básica:
- Eficacia interpersonal:
- Regulación emocional
- Tolerancia a la angustia
Las sesiones individuales de TCD pueden abarcar seis áreas de enfoque: conductas parasuicidas, conductas que interfieren con la terapia, conductas que interfieren con la calidad de vida, adquisición de habilidades conductuales, conductas de estrés postraumático y conductas de autorrespeto.
La TCD es eficaz para reducir las conductas de autolesión y los intentos de suicidio, así como el número de días de internación en hospitales psiquiátricos. Un estudio descubrió que al final del primer año de tratamiento, el 77 % de los pacientes ya no cumplían los criterios para el diagnóstico de TLP.
Las tasas de respuesta global se han medido en torno al 45%, con un 31% que no sufrió cambios y un 11% que empeoró. Aproximadamente el 15% mostró un nivel de síntomas equivalente al de la población general.
Terapia centrada en esquemas
La terapia centrada en esquemas funciona bajo la premisa de que las personas con TLP tienen cuatro esquemas de vida o visiones del mundo desadaptativos que se originan en la infancia: niño abandonado/abusado, niño enojado/impulsivo, protector distante y padre punitivo.
La terapia centrada en esquemas se desarrolla en tres etapas:
- Vinculación y regulación emocional
- Cambio de modo de esquema
- Desarrollo de la autonomía
El objetivo es educar al paciente sobre cómo estos esquemas surgieron durante la vida de una persona y posteriormente influyeron en sus patrones de vida, y reemplazar estos esquemas no saludables utilizando cuatro técnicas básicas, que incluyen reparentalización limitada, trabajo de diálogo e imágenes experienciales, reestructuración y educación cognitiva y ruptura de patrones de comportamiento, para ayudar a una persona con TLP a enfrentar experiencias diarias y eventos traumáticos pasados.
Las mejoras notificadas después de un programa de terapia centrado en esquemas de dos años de duración incluyeron una mayor introspección, una mejor conexión con las propias emociones, una mayor confianza en uno mismo, una mayor flexibilidad cognitiva en términos de adoptar perspectivas alternativas y ser menos duro con uno mismo.
Psicoterapia deconstructiva dinámica
La psicoterapia deconstructiva dinámica (PDD) es una opción más nueva para el TLP resistente al tratamiento. Es un programa de tratamiento de 12 meses que combina la neurociencia traslacional, la teoría de las relaciones objetales y la filosofía de la deconstrucción en su enfoque para ayudar a las personas con TLP a sanar de una autoimagen negativa y un procesamiento desadaptativo de experiencias cargadas de emociones.
Las investigaciones en neurociencia sugieren que las personas con problemas de conducta complejos desactivan las regiones del cerebro responsables de verbalizar las experiencias emocionales, adquirir un sentido de identidad y diferenciarse de los demás, y en su lugar activan las regiones del cerebro que contribuyen a la hiperactivación y la impulsividad. El DDP ayuda a las personas con TLP a conectarse con sus experiencias y desarrollar conexiones auténticas y satisfactorias con los demás.
Esta forma de terapia funciona mediante la integración y verbalización de experiencias emocionales, además de mejorar la identidad y las interacciones interpersonales a través de una mayor diferenciación de uno mismo y del otro.
Según un estudio, aproximadamente el 90% de las personas que se someten a un año completo de tratamiento DDP lograrán una mejora clínicamente significativa y la recuperación generalmente progresa después de que finaliza el tratamiento.
Terapia psicodinámica
La terapia psicodinámica se centra en los patrones de pensamiento inconscientes que impulsan los pensamientos y comportamientos conscientes nocivos. Mientras que la TCC se centra en los pensamientos y creencias, la terapia psicodinámica anima al paciente a explorar y hablar también sobre las emociones, incluidas aquellas que son contradictorias, amenazantes o no son inmediatamente evidentes. El objetivo es utilizar la terapia para obtener una comprensión emocional e intelectual.
Otras cuestiones que la terapia psicodinámica pretende abordar incluyen:
- Comprender la evitación: la terapia psicodinámica también ayuda a las personas con TLP a reconocer y superar las formas que utilizan para evitar pensamientos y sentimientos angustiantes.
- Identificación de patrones: También se centra en explorar cómo las relaciones y los vínculos previos pueden proporcionar información sobre los problemas psicológicos actuales.
- Centrarse en las relaciones: puede utilizar la relación de tratamiento para ayudar a los pacientes a comprender y reelaborar los patrones de relación, y ayudar a los pacientes a ver cómo los aspectos de sus experiencias interpersonales se originan dentro de ellos mismos y contrarrestar la tendencia a ver el mundo exterior (incluidas las relaciones) como la fuente exclusiva de decepción u otra emoción dolorosa.
- Fomentar las asociaciones libres: se anima a los pacientes a hablar tan libremente como sea posible sobre sus pensamientos, deseos, sueños, miedos y fantasías, a medida que les vienen a la mente.
Al igual que la TCC, algunas formas de terapia psicodinámica están diseñadas específicamente para tratar el TLP.
Terapia basada en la mentalización
La terapia basada en la mentalización (MBT) se basa en la premisa de que los síntomas del TLP se originan en una incapacidad o dificultad para mentalizar, o en la forma en que una persona se da sentido a sí misma y al mundo que la rodea. Una capacidad de mentalización frágil y vulnerable a la interacción social e interpersonal se considera una característica central del TLP. El objetivo de la MBT es ayudar a las personas con TLP a regular sus pensamientos y sentimientos, lo que les permite formar y mantener relaciones interpersonales.
Las tasas de respuesta después de un año de tratamiento han sido extremadamente positivas, y los pacientes experimentaron una reducción general de los síntomas y un aumento del funcionamiento psicosocial y de la calidad de vida en general. La felicidad general también mejoró y los días de tratamiento en internación se redujeron significativamente.
Psicoterapia basada en la transferencia
La psicoterapia basada en la transferencia se desarrolló a partir de la teoría de que una característica central del TLP es la incapacidad de integrar imágenes positivas y negativas de sí mismo y de los demás, también conocida como escisión . Esta forma de terapia busca ayudar a los pacientes a ver las áreas grises en sus visiones en blanco y negro de sí mismos y de los demás.
Se han demostrado mejoras notables en los síntomas, incluidas las tendencias suicidas, la depresión y la ansiedad, y en el funcionamiento psicosocial, así como en la organización de la personalidad y en las admisiones de pacientes psiquiátricos.
Medicamentos
La FDA no ha aprobado ningún medicamento para el tratamiento del TLP, pero algunos fármacos han demostrado ser eficaces en algunos casos.
Los medicamentos utilizados para tratar los síntomas del TLP incluyen:
- Los antidepresivos se utilizan para tratar síntomas depresivos como sentimientos crónicos de vacío e insatisfacción con la vida (disforia). Algunos ejemplos son los antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos, los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
- Los ansiolíticos , o medicamentos contra la ansiedad, se utilizan para tratar los síntomas de ansiedad; sin embargo, deben utilizarse con precaución adicional porque muchos pueden generar hábito y existen pocas investigaciones que respalden su uso en pacientes con TLP. Además, algunas clases de medicamentos de esta categoría, como las benzodiazepinas (p. ej., Ativan, lorazepam), pueden empeorar los síntomas del TLP. Debido a su potencial de abuso, no se recomiendan en casos de trastorno por consumo de sustancias concurrente.
- Los antipsicóticos como Haldol (haloperidol), Zyprexa (olanzapina) y Clozaril (clozapina) se pueden utilizar para tratar los síntomas psicóticos transitorios y los problemas de pensamiento que pueden surgir en el TLP. Estos agentes también pueden tener propiedades estabilizadoras del estado de ánimo. Las investigaciones han demostrado ser prometedoras en la reducción de la ansiedad, la paranoia, la ira u hostilidad y la impulsividad en pacientes con TLP.
- Los estabilizadores del estado de ánimo también pueden ser útiles en combinación con otras formas de tratamiento. Las investigaciones muestran que los medicamentos con propiedades estabilizadoras del estado de ánimo, como el litio, pueden ayudar con el comportamiento impulsivo asociado con el TLP y los cambios rápidos en las emociones.
Programa STEPPS
El entrenamiento en sistemas para la predictibilidad emocional y la resolución de problemas, o simplemente STEPPS, es un programa grupal de habilidades cognitivas conductuales dirigido por dos personas, diseñado para usarse junto con otros métodos de tratamiento como la psicoterapia y la medicación para el TLP.
Las sesiones grupales incluyen hasta 12 pacientes con TLP y se llevan a cabo durante 20 semanas con reuniones una vez por semana durante 2,5 horas en cuatro áreas de educación destinadas a ayudar a los pacientes con TLP a comprender su diagnóstico y desarrollar habilidades de afrontamiento. Las cuatro áreas son psicoeducación, habilidades de regulación emocional, habilidades conductuales y manejo de emociones. Ha demostrado ser una intervención eficaz con beneficios notables en la impulsividad, la afectividad negativa, el estado de ánimo y el funcionamiento global logrados después de seis meses.
Pronóstico
Una forma en que se ha caracterizado la recuperación del TLP es por una mayor confianza, una mejor autocomprensión, una menor autoculpa y una mayor autoaceptación.
Si bien antes se consideraba que las mejoras en el TLP eran bastante raras y que el pronóstico para el TLP se consideraba malo, esto ha cambiado en las últimas dos décadas. Las investigaciones muestran que muchos de los síntomas más angustiantes e incapacitantes del TLP mejoran durante los primeros años posteriores a su aparición. Al igual que con otras enfermedades mentales, la detección y la intervención tempranas tienen un impacto positivo en las tasas de recuperación y la duración de la misma.
En la actualidad, se acepta ampliamente que el TLP puede tener una trayectoria positiva a lo largo del tiempo y que la tasa de remisión tiende a aumentar con cada año de tratamiento. Sin embargo, la recuperación funcional es más difícil de lograr y muchas personas con TLP necesitarán volver a evaluar las opciones de tratamiento.
La remisión sostenida, en lugar de la recuperación, es sustancialmente más común, y se han demostrado tasas tan altas como del 78% al 99% en algunos estudios.
Según una revisión de 2015 en el Canadian Journal of Psychiatry, el riesgo de recaída disminuye cuanto más dura la remisión, llegando a un 10% después de ocho años.
Una palabra de Health Life Guide
Las grandes mejoras en la forma de entender y abordar el tratamiento del TLP y una fuerte tendencia hacia las terapias combinadas han mejorado enormemente el pronóstico general. La remisión sostenida es muy posible con el tratamiento. Recuerde que el trastorno límite de la personalidad no se desarrolló de la noche a la mañana y que el tratamiento puede llevar mucho tiempo, pero su eficacia hace que valga la pena intentarlo. Debe hablar con su proveedor de atención médica para encontrar la combinación de tratamientos adecuada para usted.