Es un problema común para las personas que viven con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) : un gastroenterólogo prescribe un medicamento, pero la compañía de seguros se niega a cubrirlo. Esto a menudo se denomina denegación de servicio. Una denegación de servicio se puede apelar, pero requiere que el paciente y/o su médico tomen medidas para hacerlo. Este artículo explicará por qué pueden ocurrir denegaciones y qué pueden hacer los médicos y los pacientes para apelar la decisión.
Índice
¿Por qué sucede?
En ciertos casos, una compañía de seguros puede negarse a cubrir el costo de un medicamento particular que se prescribe a un paciente para tratar la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa .
Los medicamentos biológicos son la última clase de medicamentos que se ha aprobado para tratar la EII. Los medicamentos biológicos son fármacos que se elaboran a partir de organismos vivos y tienden a ser más caros que otras clases de medicamentos. Algunos medicamentos que están aprobados para el tratamiento de la EII pueden seguir estando cubiertos por una patente, lo que significa que solo hay una versión (la original) del medicamento disponible. A medida que expiran las patentes de algunos medicamentos biológicos, aparecen otras versiones, llamadas biosimilares. Sin embargo, los biosimilares aún son nuevos en el mercado y pueden o no generar ahorros de costos asociados a ellos.
Las compañías de seguros (a menudo llamadas pagadores) pueden negarse a cubrir el costo de un medicamento incluso cuando lo prescribe un médico. La compañía de seguros puede volver al médico con una recomendación para comenzar a tomar un medicamento diferente o un medicamento biológico. Sin embargo, los medicamentos para la EII no siempre son intercambiables. Tienen diferentes mecanismos de acción y se administran de diferentes maneras. Debido a que ahora hay varios tipos de medicamentos biológicos disponibles , los pacientes y los médicos tienen una opción disponible en términos de estos medicamentos. A menudo, el paciente y el médico trabajan juntos para encontrar el medicamento biológico adecuado que se adapte a las necesidades del paciente no solo para su enfermedad, sino también para su estilo de vida y su capacidad para recibir realmente el medicamento (por ejemplo, por infusión o por inyección).
Si la compañía de seguros no cubre un tipo de medicamento, es posible que le recomienden otro tipo en su lugar. A menudo, lo que se recomienda es una terapia menos costosa. La práctica de las compañías de seguros de recomendar una opción menos costosa antes de probar una más cara se denomina “terapia de falla previa” o “ terapia escalonada ”.
Terapia escalonada
La terapia escalonada es una práctica en la que una compañía de seguros recomienda que se pruebe un medicamento en particular antes de poder usar un medicamento diferente (y generalmente más costoso). En el ámbito de la EII, esto podría significar tratar de controlar los síntomas con un medicamento de molécula pequeña antes de poder usar un medicamento biológico. Un paciente primero tendría que “probar” la molécula pequeña y luego no sentirse mejor antes de que la compañía de seguros aprobara y cubriera el otro medicamento.
Los grupos de defensa de los pacientes no están a favor de la terapia escalonada en el ámbito de la EII porque no se considera una práctica amigable para el paciente. En algunos casos, los pacientes pueden empeorar con la medicación recomendada por la compañía de seguros antes de que se cubra su primera opción. Esto podría significar no solo un aumento de los síntomas, sino también de posibles complicaciones y, por lo tanto, de los costos. Un estudio de 2017 publicado en la revista Inflammatory Bowel Diseases mostró que casi todas las compañías de seguros no siguen las pautas de manejo de la EII establecidas por la Asociación Estadounidense de Gastroenterología al crear sus políticas sobre la aprobación de medicamentos.
Cuando un médico no está de acuerdo con la terapia escalonada para su paciente, puede apelar a la compañía de seguros. Varios estados han promulgado leyes que ayudan a los pacientes y a los médicos en el proceso de apelación. En la mayoría de los casos, esto significa que las compañías de seguros deben abordar las apelaciones en un plazo más breve: normalmente 48 o 72 horas. Esta legislación no exige que los pagadores cumplan ninguna directriz médica ni establezcan ninguna regla en torno a la anulación de una denegación de servicio.
Qué pueden hacer los médicos
Los médicos informan que dedican una parte importante de su tiempo al papeleo. Para los gastroenterólogos que atienden a pacientes con EII, el proceso de apelación de medicamentos puede estar incluido en el tiempo dedicado al papeleo.
Para apelar ante una compañía de seguros, es posible que el médico no solo tenga que presentar una solicitud por escrito, sino que también deba realizar una llamada telefónica. Esto suele denominarse revisión “entre pares”. Esto significa que el gastroenterólogo analiza la necesidad del medicamento que se le recetó con un médico de la compañía de seguros, generalmente un director médico. El director médico puede tener experiencia en cualquier especialidad, no necesariamente en gastroenterología.
Hablar con el director médico sobre la necesidad del paciente de una terapia en particular y presentar toda la documentación necesaria puede ayudar a que se anule la denegación del servicio. Lamentablemente, este proceso puede llevar mucho tiempo y los médicos suelen tener que asumir la carga de la pérdida de productividad.
Qué pueden hacer los pacientes
Los pacientes también pueden apelar las decisiones tomadas por las compañías de seguros. En la mayoría de los casos, lo más sensato y lo que dará como resultado una respuesta más rápida es que el equipo médico trabaje en la apelación. Sin embargo, los pacientes pueden presentar una apelación por escrito. Esto puede implicar completar los documentos que determine la compañía de seguros.
La denegación de un servicio suele describirse en una carta escrita que se envía al paciente. En esa carta también se describe el proceso de apelación y los documentos que se deben presentar. Los pacientes también pueden llamar al número que figura en el reverso de su tarjeta de seguro y preguntar sobre el proceso de apelación.
Aquí es donde resulta importante llevar un registro de cada visita al médico y de cada llamada a la compañía de seguros. Estas notas serán extremadamente útiles al comunicarse con los pagadores sobre por qué se debe aprobar un medicamento. Algunas de las cosas que serán útiles incluyen los nombres y las fechas de cuándo se probaron medicamentos anteriores y por qué un gastroenterólogo recetó el nuevo medicamento.
En algunos casos, la compañía de seguros tiene 30 días (aunque este tiempo puede ser más corto en algunos estados) para aprobar o rechazar la apelación.
Si esta apelación, llamada “apelación interna”, falla, también se puede presentar una apelación externa. Una revisión externa implica comunicarse con la Comisión de Seguros del estado o el Departamento de Salud y Servicios Humanos del gobierno federal y solicitar una revisión. Los pacientes pueden solicitar una revisión externa o también puede ser presentada por un médico u otro miembro del equipo de atención médica. En algunos casos, puede haber una tarifa (no más de $25) por una revisión externa.
Una palabra de Health Life Guide
Una denegación de un asegurador suele ser una experiencia frustrante tanto para los médicos como para los pacientes. Existen procesos de apelación, pero suelen requerir tiempo, energía y, a veces, dinero para completarlos. Esto requiere persistencia por parte del equipo de atención médica para llevar a cabo un proceso de apelación hasta su finalización y, con suerte, obtener las aprobaciones necesarias. Al decidir apelar una denegación de servicio, se deben considerar muchas cosas, incluida la posibilidad de que la enfermedad inflamatoria intestinal empeore en el tiempo que lleva “fallar” otro medicamento o completar el proceso de apelación. Mantener buenas notas sobre cada paso del proceso puede ayudar a los pacientes cuando hablan con la compañía de seguros. Además, asegurarse de que las líneas de comunicación con el equipo de atención médica y la compañía de seguros también son importantes durante todo el proceso de apelación. No es raro tener que presentar documentación o pasar tiempo en el teléfono para que se anule la denegación de servicio. Sin embargo, puede resultar rentable a largo plazo para que comiencen con la terapia adecuada lo antes posible.