Cuando decide tomar medidas para controlar sus costos de atención médica, puede ser útil saber cómo leer la documentación de su aseguradora de salud, llamada Explicación de Beneficios (EOB).
Índice
Conceptos básicos de un EOB: explicación de los beneficios
Trisha Torrey
Para comprender y verificar su EOB, hay tres documentos que deberá comparar.
- La lista de servicios realizados. Se le entrega cuando abandona el consultorio del proveedor de atención médica o el centro de pruebas.
- La factura que le envía el proveedor de atención médica o el centro de salud . Esta es una lista de los servicios del punto 1 anterior e incluye los cargos por cada servicio.
- La explicación de beneficios (EOB) que proviene de su pagador (aseguradora, Medicare u otro pagador).
Entre los tres documentos, encontrará terminología y códigos que le ayudarán a estar seguro de que se le facturará correctamente por los servicios prestados.
Primero: veremos los servicios enumerados en el EOB.
Si bien el EOB de su aseguradora no será exactamente como éste, la información será similar.
En primer lugar, verás mucha información personal, como tus números de reclamo, números de grupo y más (se han eliminado en el ejemplo anterior).
También verá el nombre del proveedor. Ese es el primer dato útil porque le indica con cuál de las facturas de su proveedor de atención médica debe asociarlo. A veces, recibirá más de un EOB por cada una de sus facturas médicas.
Allí se incluirá la lista de servicios, los códigos de terminología de procedimiento actual (CPT) y el monto facturado y aprobado. Analizaremos qué son y cómo utilizarlos en los próximos pasos.
Otra información que encontrará serán las matemáticas: cuánto se facturó, cuánto pagó realmente la aseguradora en total y cuánto de su deducible se aplicó.
“Pagado al proveedor” significa la cantidad de dinero que ya se pagó al proveedor de atención médica.
“Pagado al beneficiario” significa que le enviaron un cheque y usted debe pagarle al proveedor de atención médica.
A continuación, vamos a dividir el EOB en sus partes.
Cómo encontrar y alinear los servicios en su explicación de beneficios (EOB)
Trisha Torrey
Encontrará una lista de servicios, tal como en la factura de su proveedor de atención médica.
La lista de servicios prestados puede ser un misterio porque los términos para los servicios pueden ser confusos.
Al igual que puede buscarlos en la factura de su proveedor de atención médica, también puede buscarlos en el EOB. A continuación, le indicamos cómo:
Para saber qué significa la terminología, utilice un diccionario médico en línea, como MegaLexia , o consulte un recurso en línea para obtener una explicación de las pruebas médicas .
En el ejemplo anterior, puedes buscar palabras como:
” Panel lipídico “, que es un análisis de sangre para determinar los niveles de colesterol
” Venopunción de rutina “, que simplemente significa extracción de sangre.
Es posible que reciba más de un EOB por la misma visita al proveedor de atención médica. Deberá asegurarse de que ningún servicio se incluya dos veces en la misma visita. Por ejemplo, es posible que le extraigan sangre en dos visitas diferentes, pero no le extraigan sangre y le cobren dos veces en la misma fecha.
Si tiene problemas para alinear los servicios, puede utilizar los códigos CPT.
Cómo alinear los códigos CPT entre sus facturas médicas y sus EOB
Trisha Torrey
Al comparar sus facturas médicas con su EOB, los códigos CPT deben ser idénticos.
Cuando analizamos la factura de su proveedor de atención médica, identificamos los códigos CPT como los códigos de cinco dígitos que describen cada servicio brindado a usted en un identificador numérico.
Haga clic aquí si desea identificar los códigos CPT para saber qué servicios están representados por qué códigos.
Utilizarás este mismo ejercicio para el recibo de servicio que recibiste de tu proveedor de atención médica y la factura del proveedor de atención médica que recibiste también. Deberías poder alinear todos los servicios entre ellos.
Finalmente, el último dato sobre el EOB es el precio.
Una mirada al costo del servicio y al reembolso del proveedor
Trisha Torrey
Lo que cobra su proveedor de atención médica y lo que paga su seguro rara vez serán la misma cantidad. Puede comparar esas cantidades utilizando su EOB.
La cantidad de dinero que su aseguradora o pagador le paga a su proveedor de atención médica se denomina reembolso . Verá lo que su pagador le reembolsó a su proveedor de atención médica en la categoría “Aprobado”, como se describe anteriormente.
Por lo general, el monto que su proveedor de atención médica cobra por sus servicios, como se ve en su factura y en el EOB, y el monto que su aseguradora le reembolsa por ese servicio, como se ve solo en el EOB, son dos cosas diferentes. El reembolso suele ser menor que el cargo del proveedor de atención médica.
Puede utilizar el EOB para comparar esos dos montos. De esta manera, aprenderá dos cosas:
- Lo que su seguro ha pagado a su proveedor de atención médica (reembolsado) en su nombre. (No olvide que, al pagar las primas del seguro, usted le ha pagado a la aseguradora para que haga esto).
- El monto que no se paga será la diferencia entre el monto facturado y el monto aprobado. En la mayoría de los casos, a menos que su proveedor le haya dicho lo contrario con anticipación, eso significa que la diferencia también se perdonará (no deberá pagar la diferencia) porque no podrá volver a cobrarle el resto. Hay excepciones: consulte facturación de saldos .
Algunas EOB, pero no todas, le mostrarán los saldos de su cuenta. Por ejemplo, si ya ha pagado parte del deducible para su año de cobertura, eso puede aparecer en su EOB.