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La pandemia de COVID-19 está en la mente de todos. En Estados Unidos, en particular, existe una gran preocupación sobre cómo los planes de seguro médico cubrirán la atención médica necesaria. Como el sistema de salud estadounidense está compuesto por un mosaico de diferentes planes de salud, no hay una única respuesta a esa pregunta. Pero podemos echar un vistazo a algunos de los tipos de cobertura más comunes que tienen las personas y abordar las reglas que se aplican a esos planes.
Índice
Seguro médico patrocinado por el empleador
Casi la mitad de los estadounidenses obtienen su cobertura médica a través de un empleador. Estos planes incluyen pólizas para grupos pequeños y grandes, y una parte significativa de ellos, en particular los planes para grupos grandes, son autoasegurados . Eso significa que el empleador utiliza su propio dinero para cubrir los costos médicos de los empleados, en lugar de comprar la cobertura a una compañía de seguros de salud, y también significa que los planes no están sujetos a las regulaciones estatales de seguros, sino que están regulados por el gobierno federal.
Antes de mediados de marzo de 2020, las regulaciones de seguros con respecto al COVID-19 provenían de los estados, por lo que solo se aplicaban a los planes totalmente asegurados (planes en los que una compañía de seguros, a diferencia de un empleador, cubre el costo de las reclamaciones de los miembros). Pero el 17 de marzo, el gobierno federal promulgó la Ley de Respuesta al Coronavirus de Familias Primero (HR6201). La legislación cubre una amplia gama de disposiciones, incluidos algunos requisitos básicos para los planes de seguro médico durante el estado de emergencia por el COVID-19. Debido a que es una ley federal, se aplica tanto a los planes autoasegurados como a los totalmente asegurados, y también se aplica específicamente a los planes de salud que están amparados por la Ley de Atención Médica Asequible (ACA).
¿Qué hace HR6201?
Las pruebas están totalmente cubiertas, con salvedades
La ley HR6201 exige que los planes de salud cubran por completo las pruebas de COVID-19 sin deducible, copago ni coaseguro . Esto incluye los servicios de laboratorio para la prueba, así como los honorarios cobrados por el consultorio del médico, la clínica de atención de urgencias o la sala de emergencias donde se realiza la prueba al paciente. La ley también prohíbe que los planes de salud exijan una autorización previa para las pruebas de COVID-19.
Pero vale la pena señalar que las pruebas no son necesariamente fáciles de conseguir o incluso recomendadas por los expertos, incluso si su compañía de seguro médico las cubre por completo sin autorización previa. Y algunas aseguradoras de salud solo cubren las pruebas de COVID-19 si las ordena un médico y se consideran médicamente necesarias, a diferencia de las pruebas de rutina para personas asintomáticas.
Aunque es casi seguro que su plan de seguro médico cubrirá las pruebas de COVID-19, es muy posible que no haya ninguna prueba disponible para usted.
El tratamiento está cubierto parcial o totalmente, según su plan
Si tiene COVID-19 y necesita tratamiento médico, ¿lo cubrirá su seguro médico? En la mayoría de los casos, la respuesta es sí. Pero es importante entender que “cubrir” no significa “cubrir todo el costo”. Casi todos los planes de seguro médico incluyen costos compartidos en forma de deducibles, copagos y coaseguros , y la legislación federal para abordar la pandemia de coronavirus no requiere que las aseguradoras de salud renuncien a los costos compartidos para el tratamiento de COVID-19 (la Ley de Héroes, HR6800 , lo requeriría; fue aprobada por la Cámara en mayo de 2020, pero no ha avanzado en el Senado).
Sin embargo, numerosas aseguradoras de salud nacionales, regionales y locales están renunciando voluntariamente a la participación en los costos del tratamiento de la COVID-19, lo que significa que los pacientes no tienen que pagar los copagos, el deducible y el coaseguro que tendrían que pagar si necesitaran tratamiento para una enfermedad diferente. Algunas aseguradoras están renunciando a la participación en los costos solo por un corto tiempo (por ejemplo, solo para los tratamientos que se realizaron antes del 1 de junio de 2020), mientras que otras han extendido su alivio de la participación en los costos hasta el otoño o hasta fin de año.
Sin embargo, es importante recordar que la mayoría de las personas con cobertura médica patrocinada por el empleador están en planes autoasegurados. La mayoría de estos planes tienen contratos con una compañía de seguros médicos privada para administrar el plan, pero las reclamaciones se pagan con el dinero del empleador (no el dinero de la aseguradora). Si el plan de su empleador autoasegurado es administrado por una aseguradora que ha acordado renunciar a la participación en los costos del tratamiento de COVID-19, eso solo se aplica a su cobertura si su empleador opta por participar. Esto puede ser confuso, especialmente porque las personas con seguro médico autoasegurado a menudo no se dan cuenta de que el plan es autoasegurado y su tarjeta de identificación de seguro lleva el nombre de una aseguradora conocida (que solo actúa como administradora del plan). Si tiene dudas, comuníquese con el número de servicio al cliente que figura en su tarjeta de seguro y pregúnteles cómo cubre su plan los costos de COVID-19.
La Ley de Atención Médica Asequible y el COVID-19
La mayor parte del tratamiento que las personas necesitan para la COVID-19 se incluirá en las categorías generales de los beneficios de salud esenciales de la Ley de Atención Médica Asequible , que deben estar cubiertos por todos los planes de salud individuales y de grupos pequeños que no estén sujetos a derechos adquiridos ni a derechos adquiridos. Pero cada estado define sus propios requisitos específicos para los beneficios de salud esenciales , por lo que podría haber algunos tipos de tratamiento que no estén cubiertos, según el lugar donde viva.
Los planes de salud para grupos grandes no están obligados a cubrir los beneficios de salud esenciales. “Grupo grande” significa 50 o más empleados en la mayoría de los estados, pero 100 o más empleados en California, Colorado, Nueva York y Vermont. Para cumplir con el mandato del empleador de la ACA, los planes para grupos grandes deben proporcionar una “cobertura sustancial” para la atención hospitalaria y los servicios médicos , y, por lo tanto, tenderán a cubrir la mayor parte de la atención que las personas necesitan para COVID-19. Nuevamente, tenga en cuenta que “cubrir” no significa que lo paguen todo: aún tendrá que cumplir con su deducible, pagar copagos y pagar coaseguro de acuerdo con los términos de su plan (nuevamente, muchas aseguradoras están renunciando a estos costos durante parte o la totalidad de 2020, pero eso no necesariamente se aplica si su plan es autoasegurado).
Pero aproximadamente el 4% de los empleadores con más de 200 empleados (y el 5% de los empleadores con más de 5.000 empleados) optan por ofrecer planes más económicos, a pesar de que pueden enfrentarse a una posible sanción por hacerlo. El mandato a los empleadores tenía por objeto poner fin a estos planes “mini-med” de bajo costo, pero algunos empleadores han seguido ofreciéndolos, en particular a los trabajadores con salarios más bajos en sectores de alta rotación de personal. Estos planes pueden tener restricciones de beneficios ridículamente bajas, como un tope de 10.000 dólares en las reclamaciones totales, cobertura solo para visitas al consultorio, ningún beneficio de medicamentos recetados, etc.
Lamentablemente, aunque estos planes limitados se consideran una cobertura esencial mínima (simplemente porque los ofrece un empleador), no serían de mucha utilidad en términos de brindar cobertura real para COVID-19 (o cualquier otra condición de salud grave). Si su empleador ofrece uno de estos planes, puede rechazarlo e inscribirse en un plan a través del mercado de seguros de salud de su estado. Y dado que estos planes no brindan un valor mínimo , también podría calificar para un subsidio de prima en el mercado si es elegible según los ingresos de su hogar .
La inscripción abierta para los planes de salud de 2020 ha finalizado, pero la mayoría de los estados que tienen sus propios mercados abrieron períodos de inscripción especiales debido a la pandemia de COVID-19 (la mayoría de ellos ya finalizaron, aunque algunos todavía están en curso a junio de 2020). Y las personas que experimentan varios eventos que califican pueden inscribirse en una cobertura que cumpla con la ACA a mitad de año. Si el plan que ofrece su empleador es un mini-med y ha evitado inscribirse en él debido a la cobertura mínima, es posible que desee considerar inscribirse en un plan que cumpla con la ACA si hay una oportunidad disponible.
Seguro de salud individual (no grupal)
Si adquiere su propio seguro médico, ya sea a través de la bolsa de seguros o fuera de ella , tiene cobertura del mercado individual. La HR6201 se aplica a todos los planes del mercado individual, y numerosos estados han emitido normas similares que también se aplican a estos planes.
Todos los planes médicos individuales importantes, incluidos los planes con cobertura de derechos adquiridos y los planes con cobertura de derechos adquiridos, cubrirán las pruebas de COVID-19 sin costo compartido, aunque pueden imponer restricciones, como exigir que un proveedor médico ordene la prueba. Es posible que termine teniendo que pagar su deducible, copagos y coseguro si termina necesitando tratamiento para COVID-19, aunque muchas aseguradoras han optado por eximir estos costos, al menos temporalmente.
Varios estados han intervenido para exigir que los planes de salud regulados por el estado cubran el tratamiento de COVID-19, especialmente las visitas de telesalud , sin costos compartidos, y esas reglas se aplican a los principales planes médicos individuales, así como a los planes totalmente asegurados patrocinados por empleadores.
- Nuevo México exige que los planes de salud regulados por el estado (incluidos los planes totalmente asegurados patrocinados por empleadores) cubran los “servicios médicos” para COVID-19, neumonía e influenza, sin costos compartidos. Esto va mucho más allá de las reglas que la mayoría de los estados han establecido para exigir cero costos compartidos para las pruebas y, a veces, la telesalud relacionada con COVID-19.
- Vermont exige que los planes de salud regulados por el estado renuncien a los costos compartidos para el tratamiento de COVID-19.
- Massachusetts exige que los planes de seguro regulados por el estado cubran el tratamiento de COVID-19 sin costo compartido si se recibe en un consultorio médico, una clínica de atención de urgencia o una sala de emergencias, aunque no llegan a exigir a las aseguradoras que renuncien al costo compartido para el tratamiento hospitalario.
La ACA exige que casi todos los planes de salud limiten los costos máximos de bolsillo para los servicios cubiertos dentro de la red (este requisito se aplica a todos los planes, excepto los planes protegidos, los planes protegidos y los planes que no están regulados por la ACA en absoluto). En 2020, el monto máximo de desembolso personal para una sola persona es de $8,150. Por lo tanto, siempre que su atención se considere médicamente necesaria, esté cubierta por las reglas de su plan, se brinde dentro de la red y usted cumpla con las reglas de autorización previa que tenga su plan, sus costos de desembolso personal no superarán ese monto.
Además, muchas aseguradoras que ofrecen planes de mercado individuales han optado por eximir a los miembros de los deducibles, copagos y coaseguros para el tratamiento de COVID-19. Por lo tanto, es posible que no deba nada en absoluto si termina necesitando tratamiento médico para COVID-19. Debido a que no existe un requisito federal uniforme, los detalles van a variar según el lugar donde viva y la aseguradora de salud que utilice.
Planes que no están regulados por la ACA o que no están asegurados
Si su cobertura médica no está regulada por la ACA, es probable que su cobertura para pruebas y tratamiento de COVID-19 no esté regulada, o incluso que no esté cubierta en absoluto. Estos planes incluyen:
- Seguro de salud a corto plazo
- Planes de indemnización fija
- Planes de enfermedades críticas
- Suplementos por accidente
- Otras formas de cobertura complementaria
- Planes del Ministerio de Sanidad Compartida
Muchos de estos tipos de cobertura no están diseñados para funcionar como su único plan de salud. Y aunque otros ciertamente se comercializan como una cobertura independiente adecuada, a menudo tienen fallas evidentes que se hacen evidentes en el caso de una situación médica grave. Y ninguno de estos planes se considera una cobertura esencial mínima , lo que significa que técnicamente se lo considera no asegurado si usa uno o más de estos planes por separado.
Si contrató su cobertura desde 2014 y la aseguradora utilizó un método de evaluación médica (es decir, le preguntó sobre su historial médico cuando presentó la solicitud), eso es una señal de alerta de que su plan no está regulado por la ACA. Deberá revisar cuidadosamente los detalles de su póliza para ver cómo están cubiertos los servicios relacionados con el COVID-19 en el plan, ya que variarán ampliamente de un plan a otro.
Qué puedes hacer
Si le preocupa que su cobertura no sea la adecuada, verifique si hay un período de inscripción especial relacionado con la pandemia de COVID-19 disponible a través del mercado de seguros de salud en su estado (aún están disponibles en cinco estados y DC a partir de junio de 2020). Estos períodos de inscripción especiales solo permiten que los residentes sin seguro compren cobertura (es decir, las personas que ya tienen cobertura no pueden usar esto como una oportunidad para cambiar a un plan diferente), pero tenga en cuenta que si el plan que tiene no es una cobertura esencial mínima, técnicamente se lo considera no asegurado y sería elegible para utilizar un período de inscripción especial relacionado con la pandemia de COVID-19, si hay uno disponible en su estado.
La ley HR6201 también permite a los estados utilizar sus programas de Medicaid para cubrir las pruebas de COVID-19 (pero no el tratamiento) para los residentes sin seguro. Y la legislación asigna mil millones de dólares en fondos federales para reembolsar a los proveedores médicos el costo de las pruebas de COVID-19 para pacientes sin seguro. Pero si no tiene seguro y termina necesitando atención médica extensa para COVID-19, es probable que los costos de bolsillo sean sustanciales. Por eso es tan importante inscribirse en la cobertura lo antes posible si es elegible para un período de inscripción especial (si no lo es, tendrá que esperar hasta el otoño para inscribirse en un plan para 2021, o inscribirse en el plan de su empleador si ofrece una opción de inscripción abierta más temprana; para abordar la pandemia de COVID-19, el IRS permite, pero no exige, que los empleadores permitan inscripciones, cancelaciones y cambios de plan a mitad de año ).
Nuevo México ha abierto su fondo de alto riesgo administrado por el estado a los residentes sin seguro que sospechan que pueden tener COVID-19 y no tienen otra alternativa de cobertura médica. Relativamente pocos estados aún tienen fondos de alto riesgo operativos, pero esta es una opción que pueden considerar si lo hacen.
Estados que hacen excepciones para planes no regulados
- Los requisitos de COVID-19 del estado de Washington para las aseguradoras de salud se aplican a los planes de salud a corto plazo, por lo que los planes a corto plazo en Washington deben cubrir las pruebas de COVID-19 sin costos compartidos y no pueden imponer requisitos de autorización previa para las pruebas o el tratamiento de COVID-19.
- Luisiana exige que todos los planes de salud regulados por el estado, incluidos los planes de salud a corto plazo, se abstengan de cancelar pólizas durante el período de emergencia y exige que las aseguradoras extiendan, sin evaluación médica, las pólizas a corto plazo que estén por renovarse (no todas las pólizas a corto plazo son elegibles para la renovación, pero aquellas que lo sean deben poder renovarse sin cambios durante el período de emergencia de COVID-19).
Medicare y Medicaid
A medida que se hizo evidente que el COVID-19 se estaba convirtiendo en un problema importante en los EE. UU., los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron nuevas pautas para las aseguradoras privadas que ofrecen planes Medicare Advantage , planes de la Parte D y planes Medicare-Medicaid. La regulación ayuda a mejorar el acceso a los servicios de telesalud, flexibilizar la red de proveedores y los requisitos de derivación, y facilitar que los beneficiarios obtengan un suministro adecuado de los medicamentos recetados necesarios.
La ley HR6201 brindó seguridad adicional a los millones de estadounidenses cubiertos por Medicare, Medicaid y CHIP, al exigir que estos programas cubrieran las pruebas de COVID-19 sin costo compartido. Estas normas se aplican a los planes privados de atención administrada de Medicare Advantage y Medicaid, así como a los programas tradicionales de pago por servicio que administran los gobiernos estatales y federales.
Pero, como sucede con otros tipos de cobertura médica, los costos de bolsillo para el tratamiento de la COVID-19 (a diferencia de solo las pruebas) variarán según el plan que tenga. Muchas aseguradoras de Medicare Advantage están eliminando todos los costos compartidos relacionados con el tratamiento de la COVID-19, al menos temporalmente. Y muchos beneficiarios de Medicare Original tienen cobertura complementaria (de Medicaid, un plan Medigap o un plan patrocinado por el empleador) que pagará parte o la totalidad de sus costos de bolsillo.
Una palabra de Health Life Guide
La pandemia de COVID-19 es un territorio desconocido para todos, incluidas las aseguradoras de salud, los proveedores médicos y las agencias estatales y federales que supervisan nuestro sistema de atención médica. Y la situación está evolucionando rápidamente, con nuevas regulaciones y leyes emitidas por los estados y el gobierno federal. Si no tiene cobertura de seguro médico, asegúrese de comprender si podría ser elegible para un período de inscripción especial durante el cual podría inscribirse en un plan adquirido por usted mismo o inscribirse en un plan ofrecido por su empleador.
Si tiene seguro médico, asegúrese de comprender cómo funciona: ¿Cuáles son los montos que debe pagar de su bolsillo? ¿La aseguradora está renunciando a los deducibles, copagos y coseguros para el tratamiento de COVID-19? ¿Cómo funciona la autorización previa? ¿Qué servicios de telesalud están disponibles? ¿Qué médicos y hospitales están dentro de la red? Todas estas son cosas que querrá comprender mientras está sano, en lugar de tratar de averiguarlo mientras también atraviesa un problema de salud.
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