La cricotirotomía es un procedimiento electivo o de emergencia para establecer una vía aérea fuera de la cavidad oral mediante la creación de una incisión en la membrana cricotiroidea para acceder a la tráquea con un tubo de diámetro pequeño o grande (cánula). No está claro cuándo se realizó la primera cricotirotomía y es posible que se remonte originalmente al antiguo Egipto. Sin embargo, el primer procedimiento moderno lo realizó el Dr. Chevalier Jackson en 1909 como tratamiento para la difteria . Este procedimiento cayó rápidamente en desuso y no regresó a la comunidad médica hasta la década de 1970. La cricotirotomía es ahora el método preferido para establecer una vía aérea de emergencia cuando otros métodos de oxigenación han fallado.
Índice
¿Cuáles son los acrónimos importantes que hay que entender?
CICO es un acrónimo que significa “no se puede intubar, no se puede oxigenar”. Este es un momento crítico en el que su proveedor de atención médica no puede proporcionarle oxígeno durante una situación de emergencia. En esta situación, los métodos no invasivos ( CPAP o cánula nasal de alto flujo), mínimamente invasivos (dispositivos de vía aérea extraglótica) e invasivos (intubación endotraqueal) para proporcionar oxígeno han fallado. Si bien esta ocurrencia es relativamente rara, CICO es una emergencia y requiere una intervención inmediata porque la falta de oxigenación del cerebro puede provocar una lesión cerebral que puede resultar en la muerte.
Tubo endotraqueal es un acrónimo que representa el tubo endotraqueal. El tubo endotraqueal se puede insertar a través de la cavidad oral o nasal. Este tubo se inserta más allá de las cuerdas vocales hasta la tráquea. Luego, el tubo endotraqueal se conecta a un dispositivo que suministrará oxígeno directamente a los pulmones.
FONA es un acrónimo que representa “vía aérea frontal del cuello”. Las formas FONA de manejo de las vías respiratorias incluyen tanto la traqueotomía (colocación quirúrgica de un orificio en la tráquea) como la cricotirotomía (colocación quirúrgica de un orificio a través de la membrana cricotiroidea hasta la tráquea). Los métodos FONA solo se utilizan cuando otras formas menos invasivas han fallado.
Formas de manejo de las vías respiratorias
En general, existen cuatro formas de manejo de las vías respiratorias:
- La mascarilla con bolsa consiste en una mascarilla conectada a una bolsa que se puede apretar para bombear oxígeno a través de la nariz y la boca hacia los pulmones. Esta es la forma menos invasiva de manejo de las vías respiratorias. La bolsa AMBU es un ejemplo común que puede escuchar.
- Los dispositivos para vías respiratorias extraglóticas (también conocidos como dispositivos para vías respiratorias supraglóticas) son tubos respiratorios que se colocan por encima de las cuerdas vocales. La máscara laríngea para vías respiratorias (LMA) es un ejemplo común.
- La intubación consiste en colocar un tubo de respiración más allá de las cuerdas vocales. Este tubo se puede insertar mediante visualización directa o mediante videolaringoscopia.
- Cricotirotomía
¿Qué es la membrana cricotiroidea?
La membrana cricotiroidea es un ligamento que une el cartílago tiroides al cricoides. El cartílago tiroides está ubicado sobre la tiroides y frente a la laringe, que alberga la laringe. La parte media superior del cartílago tiroides forma una “V” conocida como incisión laríngea. Durante la pubertad, las laringes de los hombres tienden a crecer más que en las mujeres, lo que hace que la base de la incisión laríngea crezca. Este mayor crecimiento crea la nuez de Adán, que también se conoce como prominencia laríngea. El cricoides es un cartílago que rodea toda la tráquea.
Cómo localizar la membrana cricotiroidea
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Localizar la membrana cricotiroidea requiere algo de práctica. Si usted es médico, se recomienda que, cuando realice exámenes de cuello, palpe (toque) con frecuencia las estructuras necesarias para identificar rápidamente la membrana cricotiroidea. Si simplemente le interesa saber la ubicación de la membrana cricotiroidea, puede practicar estas técnicas por su cuenta.
El método de apretón de manos laríngeo es uno de los métodos más populares para localizar la membrana cricotiroidea. Si realmente está realizando la cricotirotomía, deberá realizar este método de localización de la membrana cricotiroidea con su mano no dominante, ya que estaría realizando el procedimiento con su mano dominante una vez que se haya localizado el ligamento.
Método del apretón de manos laríngeo
- Localice el hueso hioides con el pulgar y el índice. El hueso hioides tiene forma de herradura y está ubicado justo debajo de la línea de la mandíbula y el mentón.
- Continúe deslizando los dedos por el costado del cuello sobre las láminas tiroideas del cartílago tiroides. Las láminas son placas delgadas. En el lugar donde se encuentran las placas sobre las que se encuentran el pulgar y el índice, puede sentir la prominencia tiroidea (nuez de Adán).
- Deslice el pulgar, el índice y el dedo medio hacia abajo desde el cartílago tiroides. El pulgar y el dedo medio pueden descansar sobre el cartílago cricoides (el anillo cartilaginoso que rodea la tráquea) y podrá usar el dedo índice para introducirlo en una depresión entre el cartílago cricoides y el tiroides.
- Su dedo índice ahora descansa sobre la membrana cricotiroidea.
Prevalencia de la cricotirotomía
La cricotirotomía se realiza como resultado de vías respiratorias difíciles que resultan en CICO. En los Estados Unidos, se estima que entre 10 y 15 de cada 100 casos en el departamento de emergencias que requieren manejo de las vías respiratorias se clasifican como vías respiratorias difíciles. No todas las vías respiratorias difíciles requieren la realización de una cricotirotomía.
La prevalencia de la cricotirotomía no se conoce bien. Varía de un centro a otro, así como de un proveedor a otro. Se estima que alrededor de 1,7 de cada 100 casos en el hospital requieren cricotirotomía para restablecer las vías respiratorias en el departamento de urgencias, mientras que se estima que alrededor de 14,8 de cada 100 casos requirieron cricotirotomía por parte de paramédicos antes de llegar al hospital. Con el avance de las tecnologías, como la videolaringoscopia y la formación avanzada en gestión de urgencias, es probable que estas cifras sean en realidad un poco más altas de lo que se observa en realidad.
¿Tener una vía aérea difícil aumenta mi riesgo de una cricotirotomía?
Siempre que se le realice un procedimiento que requiera el manejo de las vías respiratorias, el anestesiólogo , el anestesista u otro proveedor realizará una evaluación de las vías respiratorias. En los Estados Unidos, un patrón de evaluación común se conoce como LEMON, aunque es posible que muchas personas no estén familiarizadas con el término pero sigan la evaluación general.
- Mire externamente: una mirada externa de los rasgos faciales a veces puede brindar una idea general de si puede haber o no dificultad en el manejo de las vías respiratorias.
- Evalúa (regla 3-3-2): los tres números están relacionados con la cantidad de dedos que pueden caber en los espacios de la cavidad oral (entre los incisivos, el piso de la boca y la distancia desde la base de la lengua hasta la laringe).
- Puntuación de Mallampati : recibe su nombre de un anestesiólogo que creó un examen oral con cuatro clasificaciones. La clase 1 y 2 de Mallampati representa una intubación fácil, mientras que la clase 3 representa una intubación difícil y la clase 4 está reservada para intubaciones muy difíciles.
- Obstrucción y obesidad : la obesidad y cualquier masa en el cuello pueden provocar el estrechamiento de las vías respiratorias, lo que dificulta la intubación.
- Movilidad del cuello : la disminución de la movilidad del cuello reduce la visibilidad durante el proceso de intubación.
El hecho de que se le identifique como una persona con vías respiratorias difíciles no significa necesariamente que tenga un alto riesgo de que le realicen una cricotirotomía. Los dispositivos extraglóticos para vías respiratorias, como la máscara laríngea, han ayudado a reducir la necesidad de procedimientos más invasivos como la cricotirotomía.
Indicaciones de la cricotirotomía
Solo los pacientes que no pueden controlar sus vías respiratorias por sí solos o que tienen vías respiratorias controladas por un anestesiólogo necesitan una cricotirotomía. Cuando no se puede lograr el control de las vías respiratorias y se produce una CICO, se requiere una cricotirotomía para garantizar la oxigenación adecuada del cerebro. Si bien rara vez se requieren cricotirotomías para controlar las vías respiratorias, estas son las tres categorías más comunes de lesiones que pueden requerir cricotirotomía (enumeradas en orden de prevalencia):
- Fracturas faciales
- Sangre o vómito en las vías respiratorias: hemorragia masiva, vómitos extremos
- Traumatismo en las vías respiratorias o la columna vertebral
Otras razones que pueden aumentar el riesgo de cricotirotomía incluyen:
Si bien algunas afecciones pueden vincularse con el riesgo de requerir una cricotirotomía, hay casos en los que no se puede prever. La urgencia de realizar una cricotirotomía variará en cada circunstancia en función de lo bien que pueda mantener el oxígeno. A veces, se pueden permitir varios intentos para realizar la intubación o probar otras técnicas, mientras que otras veces, la oxigenación será el factor limitante que requerirá un avance rápido para realizar una cricotirotomía. Es importante que los hospitales y los servicios de emergencia tengan carros para vías respiratorias difíciles disponibles con un kit de cricotirotomía.
Contraindicaciones de la cricotirotomía
En los adultos, no existen motivos para no realizar una cricotirotomía en una situación de emergencia. Sin embargo, en los niños, hay algunas consideraciones que deben evaluarse. Las vías respiratorias de los niños son más pequeñas y tienen forma de embudo que las de los adultos. Esto provoca un estrechamiento alrededor de la membrana cricotiroidea. Un traumatismo en esta membrana puede provocar una estenosis subglótica (o estrechamiento por debajo de las cuerdas vocales), lo que puede provocar dificultades respiratorias a largo plazo.
Las pautas para los niños no son tan claras como para los adultos. Al considerar si una cricotirotomía es adecuada o no, el anestesiólogo tendrá en cuenta la edad, el tamaño del niño y los hallazgos físicos del cuello. Las recomendaciones de edad varían de 5 a 12 años para realizar una cricotirotomía. Si la cricotirotomía no es una opción para el niño, se colocará quirúrgicamente una traqueotomía en su lugar. Esta se realiza por debajo del nivel del cricoides y hacia la porción inferior de la tiroides.
¿Qué incluye un carrito para vía aérea difícil y un kit de cricotirotomía?
Es importante tener acceso a un carro para vías respiratorias difíciles y a un equipo de cricotirotomía si se encuentra en un departamento del hospital que atiende emergencias frecuentes de las vías respiratorias, como el departamento de urgencias o la unidad de cuidados intensivos. Por lo general, un carro para vías respiratorias difíciles contiene:
- Vías respiratorias orales
- Suministros para intubación: laringoscopio, tubo endotraqueal, introductores, estiletes, etc.
- Diferentes estilos de hojas para el laringoscopio.
- Dispositivos para vías respiratorias extraglóticas (LMA)
- Broncoscopio de fibra óptica
- Productos anestésicos para las vías respiratorias: xilocaína, atomizadores, etc.
- Kit de cricotirotomía
Un kit de cricotirotomía generalmente contiene:
- Bisturí
- Succión Yankauer
- Tubo endotraqueal de pequeño calibre (ET)
- Soporte ET o cinta de sarga para asegurar el tubo una vez colocado
- Jeringa de 10-12 ml
- Gancho traqueal
- Dilatador
- Gasa
Si bien todos los carros para vías respiratorias difíciles y kits cricotiroideos serán diferentes, serán muy similares a lo que se enumera anteriormente.
¿Cómo se realiza una cricotirotomía?
Dado que la cricotirotomía es un procedimiento que no suele preverse, es importante disponer de un carrito para vías respiratorias difíciles y un kit de cricotirotomía en zonas de alto riesgo. Existen varias técnicas que se utilizan para realizar una cricotirotomía:
- Técnica estándar
- Técnica rápida de cuatro pasos
- Técnica de Seldinger
En general, la técnica estándar es lo suficientemente rápida y segura para realizarla; sin embargo, se cree que el abordaje rápido de cuatro pasos puede ofrecer cierto ahorro de tiempo. Tanto la técnica estándar como la rápida de cuatro pasos utilizan una incisión horizontal para atravesar la membrana cricotiroidea, mientras que la técnica de Seldinger utiliza una aguja para penetrar y luego un alambre guía para avanzar con el resto del procedimiento.
Posibles complicaciones relacionadas con la cricotirotomía
Dado que hay muchas estructuras cercanas a la membrana cricotiroidea, pueden producirse varias complicaciones de forma involuntaria:
- Laceración involuntaria de otras estructuras (cartílago tiroides, cartílago cricoides o anillos traqueales)
- Desgarro a través de la tráquea que no sea el orificio previsto para la cricotirotomía
- Colocación incorrecta del tubo fuera de la tráquea
- Infección
¿Es permanente la cricotirotomía?
Por lo general, la cricotirotomía no es permanente. Una vez que se haya restablecido la función respiratoria, el anestesiólogo determinará cuándo es seguro retirar el tubo de respiración. Es posible que se requieran pruebas, en las que se deja el tubo en su lugar pero se desinfla el balón para permitirle respirar alrededor del tubo.
Una vez extraído el orificio, este se curará por sí solo o puede requerir una reparación quirúrgica para cerrarlo. La gravedad de la obstrucción determinará si se le puede extraer el tubo mientras está en el hospital o si deberá tenerlo en su casa durante un tiempo. Si le practicarán una cricotirotomía, le enseñarán cómo cuidar el tubo para evitar problemas respiratorios u otras complicaciones.