Desde la pandemia de gripe española de 1918 no se había producido una emergencia sanitaria mundial como la del COVID-19 . El episodio anterior, que duró desde marzo de 1918 hasta diciembre de 1920, acabó infectando a 500 millones de personas y matando a unos 17,4 millones en todo el mundo. Los esfuerzos por evitar una calamidad similar han dado lugar a llamamientos sin precedentes a favor del distanciamiento social, confinamientos obligatorios y el cierre de escuelas y empresas para intentar limitar las infecciones por COVID-19.
Ahora que los estados están empezando a “aplanar la curva” de sus tasas de infección, muchos se enfrentan a preguntas más importantes, como cuándo y cómo terminarán los cierres, si la enfermedad resurgirá y cuándo los científicos podrán declarar oficialmente que el COVID-19 ya no es una emergencia de salud pública.
Índice
Poner fin a los confinamientos
Dado que se sabía poco sobre la COVID-19 cuando se identificó por primera vez la enfermedad, las autoridades de salud pública no tuvieron otra opción que declarar el estado de emergencia cuando la epidemia se convirtió en una pandemia en toda regla el 11 de marzo de 2020.2 incluyó la emisión de órdenes obligatorias de quedarse en casa y restricciones de viaje.
Ante la evidencia de que los confinamientos han comenzado a frenar la propagación de la infección (evitando las predicciones anteriores de 2,2 millones de muertes estadounidenses si no se hacía nada3 , los funcionarios de salud ahora tienen que lidiar con cómo levantar las órdenes de una manera que permita que las empresas abran y que la gente vuelva a la vida normal sin correr el riesgo de un repunte de las infecciones.
Orientación estatal
Al igual que con las órdenes iniciales de quedarse en casa, los protocolos para levantar los cierres estatales y municipales han variado según la ubicación. Si bien algunos gobernadores ya han tomado medidas para abrir parques y ciertos negocios, otros están pecando de cautelosos y adoptando una visión a más largo plazo.
Entre quienes piden un enfoque mesurado se encuentra el gobernador de California, Gavin Newsom, quien, el 14 de abril, emitió seis criterios que deben cumplirse antes de que las restricciones obligatorias puedan levantarse en su totalidad:
- Deben existir sistemas para analizar y rastrear las fuentes de infección y para apoyar a quienes han sido infectados o expuestos.
- Se deben implementar sistemas para prevenir la infección en las personas mayores y en aquellas que corren riesgo de padecer una enfermedad grave .
- Los líderes estatales y municipales deben garantizar que los hospitales y los sistemas de salud puedan manejar un aumento repentino de nuevas infecciones.
- La capacidad de desarrollar terapias eficaces para aliviar los síntomas y ayudar a la recuperación. Deben ser capaces de satisfacer la demanda pública.
- Las empresas, escuelas y guarderías deben cumplir con las pautas de distanciamiento social.
- El estado debe tener la capacidad de identificar cuándo volver a imponer restricciones y órdenes de quedarse en casa si es necesario.
Hasta que se cumplan estos criterios, se mantendrá en California cierto nivel de restricción en las comidas públicas, las reuniones sociales, las conferencias y los encuentros deportivos y el tamaño de las aulas. La directiva coincide más o menos con las emitidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el mismo día.
Orientación de la Casa Blanca
El 16 de abril, la Casa Blanca publicó sus “Directrices para reabrir Estados Unidos”. El plan de la Casa Blanca fue más específico en su cronograma, permitiendo a los legisladores reabrir escuelas y negocios antes del 1 de mayo en función de una disminución sostenida de nuevas infecciones durante un período de 14 días (conocido como “criterios de selección”). El plan coloca la carga de las pruebas, el rastreo de contactos y el mantenimiento de los hospitales equipados en los estados.
Con cada descenso de 14 días en la tasa de infección, la Casa Blanca aconsejó a los líderes estatales y cívicos que levantaran sus cierres en tres fases:
- Fase 1 : Si se cumplen los criterios iniciales de admisión, se permiten reuniones de hasta 10 personas. Los restaurantes, cines, recintos deportivos y lugares de culto pueden reabrir si se aplican medidas de saneamiento y distanciamiento social. Se fomentaría el “teletrabajo” y se limitarían los viajes de negocios. Las escuelas, guarderías, campamentos y áreas de trabajo comunes permanecerían cerradas, y las visitas a centros de atención a personas mayores seguirían estando prohibidas.
- Fase 2 : Si se cumple el criterio de admisión por un segundo período de dos semanas, se permitirán reuniones de hasta 50 personas. Las escuelas, campamentos y guarderías pueden reabrir. Se seguirá alentando a las personas mayores y a las poblaciones médicamente vulnerables a que se resguarden en sus hogares. Se podrían reanudar los viajes no esenciales.
- Fase 3 : Si se cumplen los criterios de admisión durante otras dos semanas, se pueden levantar las restricciones en el lugar de trabajo. Las visitas a los centros de atención a personas mayores podrían reanudarse con las medidas de higiene adecuadas. Las personas mayores y otras personas médicamente vulnerables pueden reanudar las interacciones públicas con prácticas adecuadas de higiene y distanciamiento social.
En última instancia, son los propios Estados los que tienen la decisión de seguir o no estas directrices y de cuándo abrir.
Tanto el enfoque de la Casa Blanca como el de California tienen sus partidarios y detractores y plantean preguntas razonables en cuanto a sus implicaciones y riesgos.
Con el plan de California, no está claro qué constituiría el desarrollo de un “tratamiento efectivo” y con los planes de la Casa Blanca, no está claro si la Fase 3 permitiría estadios llenos o qué riesgos podrían tener los viajes sin obstáculos en el resurgimiento de la enfermedad.
Riesgo de futuros brotes
Mientras los investigadores luchan por comprender la COVID-19, muchos han comenzado a recordar las lecciones aprendidas de pandemias anteriores.
Si bien el COVID-19 y la gripe española son entidades diferentes y ni siquiera pertenecen a la misma familia de virus, comparten similitudes en sus modos de transmisión y las formas en que el sistema inmunológico responde a ellos.
Lecciones de la gripe española
Durante la pandemia de gripe española de 1918, la enfermedad afectó a la comunidad mundial en oleadas. La primera ola, en la primavera de 1918, no fue muy diferente de lo que cabría esperar de una gripe anual , con tasas de infección y muerte similares. En agosto de ese año, se produjo una segunda ola, más mortal, tras los movimientos de tropas de la Primera Guerra Mundial por Europa, Rusia, Asia, África, Australia y las Américas. Tras el levantamiento prematuro de las cuarentenas nacionales en enero de 1919, se produjo una tercera ola. Las autoridades sanitarias declararon el control de la situación en diciembre de 1920.
Se cree que la gripe española fue causada por mutaciones repentinas del virus H1N1 , que según algunos ocurrieron entre la primera y la segunda ola, probablemente en los Estados Unidos. La desaparición final de la gripe española puede ser el resultado de mutaciones que debilitaron el virus, pero es más probable que se deba a la inmunización colectiva adaptativa en la que la exposición al virus proporcionó inmunidad a grandes sectores de la población.
La inmunidad adaptativa es un tipo de inmunidad que se desarrolla en respuesta a una infección. Una vez que se ha curado una infección, el cuerpo deja células inmunitarias (llamadas células B de memoria ) que están atentas a la reaparición de la enfermedad y actúan rápidamente cuando esto sucede. La inmunidad colectiva aplica esta inmunidad adaptativa a un grupo de personas.
La inmunidad colectiva adaptativa se evidencia en parte en registros históricos en los que Copenhague, una ciudad duramente afectada por la primera ola de H1N1, emergió de la pandemia de gripe española con una tasa de mortalidad del 0,29%, aproximadamente 10 veces menor que la tasa de mortalidad experimentada en otros lugares.
Expectativas con el COVID-19
Si bien es demasiado pronto para sugerir que podrían surgir los mismos patrones con el COVID-19, la experiencia con la gripe española y otras cepas de brotes de coronavirus (incluido el SARS en 2003 y el MERS en 2012, 2015 y 2018) sugiere que la inmunidad adaptativa desempeñará un papel central en si la enfermedad rebotará y en qué nivel.
En el caso de la gripe española, la inmunización colectiva adaptativa proporcionó a quienes sobrevivieron a la infección una defensa inmunitaria contra el virus en caso de volver a exponerse. Hay evidencia de que lo mismo ocurriría en las personas infectadas durante la actual pandemia de COVID-19.
Según una investigación de la Academia China de Ciencias Médicas, los monos infectados con COVID-19 no pudieron volver a infectarse cuando fueron expuestos a una segunda dosis del virus.
Esto no debería implicar que el COVID-19 actuará exactamente de la misma manera o que la inmunización colectiva generalizada (una táctica inicialmente aplicada por el Reino Unido y que se sigue activamente en Suecia) sea una opción razonable dado lo poco que sabemos sobre el COVID-19.
De hecho, hay evidencia de que los coronavirus son capaces de atacar y matar muchas de las células de primera línea que dan lugar a la inmunidad adaptativa, lo que sugiere que la reinfección es posible, al menos en algunas personas.
Lo que sí sugiere es que la carga del control recae sobre las políticas generalizadas de confinamiento, que apuntan a impedir que se produzcan infecciones, o sobre una vacuna si el virus reaparece.
Vacunas contra la COVID-19: Manténgase actualizado sobre qué vacunas están disponibles, quién puede recibirlas y qué tan seguras son.
Cómo podría ser la segunda ola
De cara al futuro, las autoridades de salud pública se están preparando para el regreso de la COVID-19 en la última parte de 2020. Cómo se presentará esta segunda ola es un tema de especulación. No es del todo descabellado sugerir que los brotes futuros podrían ser menos graves, en parte porque la inmunidad colectiva, intencional o no, probablemente habrá permitido inmunizar a grandes sectores de la población.
Además, la COVID-19 no parece mutar tan rápidamente como la gripe, lo que significa que es un “objetivo en movimiento” menos frecuente para los desarrolladores de vacunas y es posible que no sea necesario crear una nueva vacuna todos los años. Al mismo tiempo, significa que es poco probable que la COVID-19 mute en una cepa menos grave en un futuro próximo.
Algo que podría complicar una segunda ola es que coincida con el brote de gripe estacional. Hay evidencia temprana de coinfección de COVID-19 e influenza en un hombre de 69 años en China en enero. Si bien la coinfección aún se considera poco común, la investigación china reveló que simplemente puede estar infradiagnosticada debido a dificultades para diferenciar los virus coexistentes.
Además, no se sabe si la coinfección empeoraría inherentemente los síntomas respiratorios, aunque esto podría ser probable si la cepa de influenza que se avecina es particularmente virulenta y capaz de adherirse a las células del tracto respiratorio inferior (en lugar de las del tracto respiratorio superior, como ocurre con más frecuencia). La influenza H1N1, asociada tanto con la gripe española como con la pandemia de gripe porcina de 2009, es uno de esos subtipos que se sabe que se comporta de esta manera.
Aviso de salud
Dada la probabilidad de un regreso del COVID-19 durante la temporada de gripe 2020-2021, es doblemente importante recibir la vacuna anual contra la gripe , generalmente alrededor de octubre, a menos que su médico le indique lo contrario.
Poner fin a la pandemia
Con base en lo que sabemos sobre la COVID-19, existen dos formas principales de detener o controlar la pandemia. La primera es implementar medidas de salud pública aún más estrictas para evitar que se produzcan todas las infecciones. La segunda es desarrollar una vacuna.
Desafíos de política
Las estrictas medidas de salud pública acabaron por poner fin a la epidemia de SARS de 2003 (que acabó matando a 774 personas con una tasa de mortalidad del 9%). Al actuar con rapidez y limitar la propagación de la infección, los funcionarios sanitarios pudieron obligar al virus a retroceder. Sin huéspedes a los que infectar, el virus se extinguió rápidamente y no se ha vuelto a ver desde 2004.
Sin embargo, dada la propagación mundial del COVID-19 (y la evidencia de que el virus puede ser más transmisible que el SARS), es poco probable que el mismo enfoque funcione hoy en día. Eso deja al desarrollo de una vacuna como la máxima prioridad entre los investigadores y los funcionarios de salud.
Desafíos de las vacunas
En un mundo ideal, una vacuna contra la COVID-19 ofrecería niveles de protección inmunitaria al menos iguales a los de la vacuna tetravalente anual contra la gripe (aproximadamente el 45%). Nota: Esta tasa varía de un año a otro y, en ocasiones, es mucho mayor que el 45%. Incluso si los niveles de eficacia son considerablemente bajos, la vacuna podría seguir considerándose viable para los ancianos y otros grupos de alto riesgo.
Un desafío importante para el desarrollo de una vacuna es la estructura del virus en sí. El COVID-19 está clasificado como un virus de ARN monocatenario de polaridad positiva junto con el virus del SARS, el virus MERS, el virus de la hepatitis C (VHC) , el virus del Nilo Occidental (VNO) y el virus del dengue . De estos, solo el dengue tiene una vacuna eficaz.
En cambio, el desarrollo de una vacuna contra el MERS (probablemente el modelo en el que muchos científicos basarán sus diseños) se ha visto obstaculizado por la falta de una respuesta inmunitaria donde más se necesita, es decir, en los tejidos mucosos del tracto respiratorio superior . Una respuesta inmunitaria generalizada, aunque útil, puede no ser suficiente para impedir que el COVID-19 se adhiera a las células respiratorias locales y cause una infección. Esta lección se aprendió de los recientes fracasos de las vacunas, incluidas las que estaban destinadas a prevenir el virus respiratorio sincitial (VSR) .
Esto no quiere decir que el desarrollo de una vacuna contra la COVID-19 será lento o se prolongará durante años o décadas. De hecho, en los últimos años se han producido avances con la vacuna contra el MERS, y una financiación agresiva puede incentivar una mayor colaboración mundial.
Pero, incluso con la aceleración de los ensayos clínicos en humanos , cualquier sugerencia de que una vacuna estará lista para comercializarse en 18 meses es probablemente demasiado optimista. En última instancia, cualquiera que sea el candidato que surja como favorito tendrá que superar múltiples obstáculos antes de poder ser aprobado.
Para que una vacuna contra la COVID-19 se considere viable, tendría que ser segura, fácil de administrar (idealmente con una sola dosis), asequible, transportable, estable y capaz de producirse rápidamente a escala mundial.
Llenando lagunas en la investigación
A falta de una vacuna contra la COVID-19, aunque sea moderadamente eficaz, lo único que puede alterar el curso de las políticas públicas es la investigación, que exigiría, entre otras cosas, una tasa de mortalidad real y una prevalencia precisa de la enfermedad (el número de casos en una población particular en un momento dado).
Calcular estos datos en el punto álgido de una pandemia es difícil y puede generar conceptos erróneos y sembrar dudas en el público, ya que los informes se actualizan continuamente y los datos cambian constantemente. Si bien los datos iniciales de Wuhan, China, por ejemplo, indicaban una tasa de mortalidad por COVID-19 del 5,45%, estudios posteriores han situado la tasa más cerca del 1,4%. Se ha sugerido que la tasa puede incluso ser menor.
Estos cambios estadísticos no son contradictorios ni el resultado de una investigación errónea. Se trata simplemente de que los esfuerzos de realización de pruebas, en particular en los EE. UU., se han limitado principalmente a quienes están enfermos u hospitalizados. Hasta el momento, se desconoce cuántas infecciones asintomáticas (sin síntomas) o subclínicas (mínimamente sintomáticas o asintomáticas) hay en comparación con las confirmadas.
Algunos investigadores sugieren que por cada caso confirmado de COVID-19, hay entre 5 y 10 que son asintomáticos o mínimamente sin síntomas y no diagnosticados. de abril podrían estar más cerca de los 4 millones, 8 millones o más.
Otros estudios sostienen que la tasa real de infección puede ser hasta 100 veces mayor en ciertos puntos críticos, una teoría que puede resultar inquietantemente correcta dados los primeros informes de que 1 de cada 7 residentes de la ciudad de Nueva York ya puede estar infectado.
Si es correcto, el número real de casos en la ciudad de Nueva York podría estar más cerca de 1,8 millones en contraste con los 145.000 reportados actualmente.
Aunque cambios como estos reducirían significativamente la tasa de mortalidad entre los estadounidenses, probablemente no influirían en las políticas públicas a corto y mediano plazo. Incluso si la tasa de mortalidad del 5% que se informa con frecuencia en los medios de comunicación se redujera, por ejemplo, al 1% (una cifra más cercana a las estimaciones del NIH), seguiría siendo diez veces mayor que la tasa de mortalidad del 0,1% observada con la gripe.
Con pruebas más amplias y un panorama más claro de la prevalencia del COVID-19, los funcionarios de salud pueden comenzar a evaluar cuán realistas pueden ser las intervenciones alternativas (como cierres parciales o regionales).
Una palabra de Health Life Guide
Por más difícil que haya sido la pandemia de COVID-19 para muchos, la paciencia y la vigilancia son las dos cosas que le permitirán atravesar los próximos meses y años. En lugar de preocuparse por si la pandemia volverá, haga todo lo posible por cumplir las pautas de salud pública y protegerse de la infección manteniéndose saludable, manteniendo buenas prácticas de higiene y vacunándose anualmente contra la gripe.
Con tiempo y persistencia, la comunidad mundial acabará superando esta pandemia global.
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