Enfermedad leptomeníngea

Metástasis leptomeníngeasSon una complicación relativamente poco común pero grave de cánceres como el cáncer de mama, el cáncer de pulmón y el melanoma. La enfermedad leptomeníngea, que se observa con mayor frecuencia en cánceres avanzados, está aumentando en incidencia a medida que las personas viven más tiempo con cáncer avanzado.

La enfermedad leptomeníngea también se conoce como meningitis carcinomatosa o meningitis neoplásica. La mayoría de las veces, con esta complicación, las personas presentan múltiples síntomas neurológicos, incluidos cambios visuales, problemas del habla, debilidad o entumecimiento de un lado del cuerpo, pérdida del equilibrio, confusión o convulsiones. El diagnóstico generalmente se realiza con una combinación de una resonancia magnética y una punción lumbar . Los tratamientos pueden incluir radioterapia y/o quimioterapia directamente en el líquido cefalorraquídeo (quimioterapia intratecal), junto con tratamientos sistémicos para el cáncer en particular que se esté tratando.

Diagnóstico de la enfermedad leptomeníngea

Muy bien / Emily Roberts 

Anatomía

A diferencia de la propagación del cáncer al cerebro (metástasis cerebral), la metástasis leptomeníngea implica la propagación de células cancerosas al líquido cefalorraquídeo que baña el cerebro y la médula espinal. Se origina debido a la siembra de células cancerosas en las leptomeninges, las dos capas más internas de las meninges que cubren y protegen el cerebro. Las células cancerosas pueden flotar libremente entre estas membranas (el espacio subaracnoideo) en el líquido cefalorraquídeo (y, por lo tanto, viajar por todo el cerebro y la médula espinal) o estar adheridas a la piamadre. Debido a que el líquido cefalorraquídeo es rico en nutrientes y oxígeno, las células cancerosas no necesitan formar tumores grandes para ser viables, como lo hacen en otras regiones del cuerpo.

Cánceres que pueden provocar metástasis leptomeníngeas

Los cánceres más comunes que se propagan a las leptomeninges son el cáncer de mama , el cáncer de pulmón (tanto de células pequeñas como de células no pequeñas) y el melanoma. Otros cánceres en los que a veces se desarrollan estas metástasis son el del tracto digestivo, el de las células renales (riñón) y el de tiroides, y algunas leucemias y linfomas.

Incidencia

La incidencia de metástasis leptomeníngeas está aumentando, especialmente entre personas con cánceres avanzados (estadio 4) que pueden controlarse durante un período significativo de tiempo con terapias dirigidas (y particularmente entre personas que tienen adenocarcinoma de pulmón con una mutación del EGFR). 

Síntomas

Los síntomas de la carcinomatosis leptomeníngea pueden variar significativamente y, a menudo, incluyen numerosos problemas neurológicos. Los médicos utilizan el término “déficits multifocales” para describir la variedad de síntomas que pueden presentarse. Por ejemplo, una persona puede presentar síntomas (descritos a continuación) de encefalopatía, así como de radiculopatía. 

Los signos y síntomas de estas metástasis pueden incluir:

Radiculopatías

Las radiculopatías afectan las raíces de los nervios espinales (fibras nerviosas que se conectan a diferentes partes del cuerpo a través de la médula espinal) y pueden ocurrir en cualquier lugar desde el cuello (cervical) hasta la parte inferior de la columna (lumbar).

Una lesión (como una compresión) de la raíz de un nervio raquídeo suele generar síntomas en otra región. Por ejemplo, la compresión de la raíz de un nervio en el cuello puede causar dolor, entumecimiento, hormigueo o debilidad en los brazos, además de dolor de cuello. Con la compresión de la raíz de un nervio raquídeo en la zona lumbar (también conocida como ciática), una persona puede sentir no solo dolor de espalda, sino también entumecimiento y debilidad en una o ambas piernas, a menudo con una sensación eléctrica que se desplaza por la pierna.

Parálisis de los nervios craneales

La afectación de los nervios craneales puede provocar síntomas que varían según el nervio o los nervios craneales afectados. Quizás la parálisis de los nervios craneales más conocida sea la parálisis de Bell , una afección que provoca la caída de un lado de la cara.

Los síntomas que pueden ocurrir según el nervio afectado incluyen:

  • Nervio olfativo: cambios en el olfato y el gusto
  • Nervio óptico: Cambios en la visión o ceguera.
  • Nervio oculomotor: la pupila no se contrae con luz brillante, dificultad para mover el párpado superior
  • Nervio troclear: visión doble
  • Nervio trigémino: Dolor facial
  • Objetivo abducens: visión doble ( parálisis del sexto nervio )
  • Nervio facial: debilidad de los músculos faciales
  • Vestibulococlear: pérdida auditiva y vértigo
  • Glosofaríngeo: pérdida auditiva y vértigo
  • Vago: dificultad para tragar y/o hablar
  • Accesorio espinal: Debilidad del hombro
  • Hipogloso: dificultad para hablar debido a problemas para mover la lengua.

Encefalopatía

La encefalopatía es un término general que significa inflamación del cerebro y tiene muchas causas. El síntoma principal es un estado mental alterado. Esto puede incluir confusión, cambios de personalidad, disminución de la memoria, falta de concentración, letargo y, cuando es grave, pérdida de la conciencia.

Síntomas de aumento de la presión intracraneal

En el caso de las metástasis leptomeníngeas, los bloqueos en el flujo del líquido cefalorraquídeo pueden provocar un aumento de la presión intracraneal . Los síntomas pueden incluir dolores de cabeza, vómitos (a menudo sin náuseas), cambios de comportamiento, letargo y pérdida de la conciencia. También pueden presentarse otros síntomas neurológicos según la ubicación del bloqueo.

Síntomas de un accidente cerebrovascular

Las células cancerosas en el líquido cefalorraquídeo también pueden causar obstrucción o compresión de los vasos sanguíneos del cerebro, lo que lleva a un accidente cerebrovascular. Los síntomas dependerán de la parte particular del cerebro afectada y pueden incluir cambios visuales, cambios en el habla, pérdida del equilibrio o la coordinación o debilidad unilateral. 

Síntomas de un tumor cerebral

Debido a que aproximadamente entre el 50 y el 80 por ciento de las personas (dependiendo del estudio) que tienen meningitis carcinomatosa también tienen metástasis cerebrales (dentro del cerebro en lugar de dentro del líquido cefalorraquídeo), no es raro que las personas también tengan síntomas neurológicos relacionados con tumores cerebrales.

Las metástasis cerebrales en algunas partes del cerebro no presentan síntomas. Cuando aparecen, dependen de la ubicación de las metástasis y pueden incluir dolores de cabeza, convulsiones de reciente aparición, cambios visuales, dificultad para hablar o entumecimiento o debilidad en un lado, entre otros.

Las metástasis cerebrales del cáncer de mama son más comunes en mujeres más jóvenes y en aquellas que tienen tumores HER2 positivos. Las metástasis cerebrales del cáncer de pulmón también son comunes y ocurren en aproximadamente el 40 por ciento de las personas con enfermedad en etapa 4.

Diagnóstico

El diagnóstico de la enfermedad leptomeníngea puede ser complicado, no solo por la superposición de síntomas con los de las metástasis cerebrales, sino también por el proceso de análisis. Es necesario un alto índice de sospecha para garantizar que se realicen las pruebas adecuadas para un diagnóstico oportuno.

Imágenes

La resonancia magnética del cerebro y la columna vertebral, con y sin contraste, es el método de referencia para diagnosticar la enfermedad leptomeníngea. A veces, la enfermedad se presenta solo en la columna vertebral y no en el cerebro, por lo que se recomienda una exploración de toda la columna vertebral y el cerebro. En una resonancia magnética, los radiólogos pueden ver las meninges inflamadas y cualquier metástasis cerebral coexistente.

Punción lumbar (punción espinal)

Si se sospecha la presencia de metástasis leptomeníngeas, a menudo se recomienda realizar una punción lumbar (punción raquídea) como siguiente paso. Antes de realizar esta prueba, los médicos revisan cuidadosamente la resonancia magnética para asegurarse de que la punción raquídea sea segura. Los resultados positivos de una punción raquídea incluyen:

  • Células cancerosas, que no siempre se detectan, y puede ser necesario repetir la punción.
  • Un aumento en el número de glóbulos blancos (GB),
  • Un mayor contenido de proteínas,
  • Un nivel de glucosa disminuido.

Los avances en las pruebas de biopsia líquida del LCR en busca de ADN libre de células tumorales podrían mejorar muy pronto la precisión del diagnóstico.

Estudio del flujo del LCR

Si se considera la quimioterapia intraventricular (ver a continuación), se puede realizar un estudio del flujo del líquido cefalorraquídeo (LCR). Este estudio puede determinar si se han producido bloqueos en el flujo del LCR debido al tumor. Si la quimioterapia se administra en una zona que está bloqueada, no será eficaz y puede ser tóxica.

Diagnóstico diferencial

Existen diversas afecciones que pueden imitar las metástasis leptomeníngeas y causar signos y síntomas similares. Algunas de ellas son:

  • Metástasis cerebrales: Los síntomas de la enfermedad leptomeníngea y las metástasis cerebrales pueden ser muy similares y a menudo ambas se diagnostican juntas.
  • Meningitis bacteriana: incluye la meningitis meningocócica o tuberculosa.
  • Meningitis viral: estas afecciones incluyen meningitis por citomegalovirus, herpes simple, virus de Epstein-Barr y varicela zóster.
  • Meningitis fúngica: Se incluyen la histoplasmosis, la coccidiomicosis y la criptococosis.
  • Encefalopatía tóxica/metabólica: la encefalopatía inducida por fármacos (a menudo debida a medicamentos contra el cáncer, antibióticos o analgésicos) puede crear síntomas similares a las metástasis leptomeníngeas.
  • Metástasis espinales epidurales o extramedulares
  • Síndromes paraneoplásicos
  • Sarcoidosis

Tratamiento

El tratamiento de las metástasis leptomeníngeas depende de muchos factores, incluida la gravedad de los síntomas, el tipo de cáncer primario, la salud general de la persona, la presencia de otras metástasis y más.

Es importante señalar que, si bien el tratamiento puede inhibir la progresión de los síntomas neurológicos, los que están presentes en el momento del diagnóstico a menudo persisten.

Las metástasis leptomeníngeas son difíciles de tratar por varias razones. Una de ellas es que suelen aparecer en etapas avanzadas del cáncer y después de que la persona ha estado enferma durante un período significativo. Por este motivo, las personas con la enfermedad pueden ser menos capaces de tolerar tratamientos como la quimioterapia.

Al igual que en el caso de las metástasis cerebrales, la barrera hematoencefálica plantea problemas en el tratamiento. Esta estrecha red de capilares está diseñada para impedir que las toxinas entren en el cerebro, pero por la misma razón limita el acceso de los fármacos de quimioterapia al cerebro y la médula espinal. Sin embargo, algunas terapias dirigidas y fármacos de inmunoterapia pueden atravesar esta barrera.

Finalmente, los síntomas relacionados con la enfermedad leptomeníngea pueden progresar rápidamente y muchos tratamientos contra el cáncer funcionan relativamente lentamente en comparación con la progresión de la enfermedad.

Además de los medicamentos esteroides que suelen usarse para controlar la hinchazón en el cerebro, las opciones de tratamiento pueden incluir las siguientes.

Radioterapia

La radioterapia (o terapia con haz de protones ) es el tratamiento más eficaz y rápido para la enfermedad leptomeníngea. En la mayoría de los casos, la radiación externa fraccionada se dirige a las zonas donde los grupos de células cancerosas están causando síntomas.

Quimioterapia intraventricular

Debido a que los medicamentos de quimioterapia administrados por vía intravenosa no suelen atravesar la barrera hematoencefálica, con frecuencia se inyectan directamente en el líquido cefalorraquídeo. Esto se conoce como quimioterapia intraventricular, en el LCR o intratecal .

Antes, la quimioterapia intratecal se administraba mediante una aguja para punción lumbar. Hoy en día, los cirujanos suelen colocar un reservorio Ommaya (un sistema de catéter intraventricular) debajo del cuero cabelludo, con el catéter que se introduce en el líquido cefalorraquídeo. Este reservorio se deja colocado durante todo el tratamiento de quimioterapia.

Tratamientos sistémicos

También es importante controlar el cáncer en otras regiones del cuerpo, por lo que los especialistas a menudo utilizan tratamientos adicionales junto con quimioterapia y/o radiación intratecal.

Algunos tratamientos sistémicos atraviesan la barrera hematoencefálica y pueden ser útiles en el tratamiento de las metástasis leptomeníngeas. En el caso del cáncer de pulmón, algunos inhibidores de EGFR y de ALK atravesarán la barrera hematoencefálica y pueden ayudar a tratar estas metástasis.

Un inhibidor del EGFR en particular, el osmertinib (Tagrisso), tiene una alta penetración en el LCR y ahora se recomienda como tratamiento de primera línea para personas con mutaciones del EGFR que tienen metástasis cerebrales o leptomeníngeas.

En el caso de los melanomas, los inhibidores de BRAF como vemurafenib (Zelboraf), dabrafenib (Tafinlar) y encorafenib (Braftovi) pueden resultar útiles. En el caso de diversos tipos de cáncer, los fármacos de inmunoterapia también han demostrado ser prometedores para tratar tumores que se han propagado al cerebro o las leptomeninges. Los inhibidores de puntos de control inmunoterapéuticos nivolumab (Opdivo) e ipilimumab (Yervoy) mostraron mayores tasas de supervivencia cuando se utilizaron juntos para tratar a personas con melanoma y metástasis leptomeníngeas.

Tratamientos intratecales dirigidos

En el caso del cáncer de mama HER2 positivo, la terapia dirigida a HER2 trastuzumab (Herceptin) también se puede administrar por vía intratecal (una vía de administración de medicamentos mediante una inyección en el canal espinal o en el espacio subaracnoideo para que llegue al líquido cefalorraquídeo).

Cuidados paliativos

En algunos casos, como cuando el tumor está muy avanzado, estos tipos de tratamientos no se consideran útiles. En estos casos, los cuidados paliativos pueden ayudar enormemente a controlar los síntomas.

Muchos centros oncológicos cuentan ahora con equipos de cuidados paliativos que trabajan con las personas para garantizar que tengan la mejor calidad de vida posible mientras viven con cáncer. No es necesario que las personas tengan un cáncer terminal para recibir una consulta de cuidados paliativos: este tipo de atención puede ser beneficiosa incluso en casos de cánceres en etapa temprana y altamente curables.

Pronóstico

En general, el pronóstico de las metástasis leptomeníngeas es malo y la expectativa de vida suele medirse en meses o semanas. Dicho esto, algunas personas que gozan de una salud razonable y pueden tolerar los tratamientos evolucionan muy bien. Se espera que esta cantidad de sobrevivientes a largo plazo que viven con la enfermedad leptomeníngea aumente ahora que se encuentran disponibles tratamientos más nuevos que pueden atravesar la barrera hematoencefálica.

Una palabra de Health Life Guide

El diagnóstico de metástasis leptomeníngea puede ser desgarrador. A medida que mejoran las tasas de supervivencia de otros tipos de cáncer, más personas tienen que enfrentarse a esta complicación. Afortunadamente, los avances recientes en las terapias contra el cáncer prometen más opciones para un tratamiento eficaz. Si le han diagnosticado esta complicación, comprenda que mucho de lo que puede oír y leer se relaciona con el pronóstico de esta complicación antes de estos avances. Es importante que hable con su oncólogo sobre su situación individual hoy mismo.

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