Una de las mayores rarezas en el tratamiento de emergencia de la bradicardia sintomática es la propensión a omitir la administración de atropina y pasar directamente a la estimulación externa. Es una opción común entre los paramédicos . La idea es que la atropina provoca una demanda de oxígeno tan alta que ejerce una tensión indebida sobre el músculo cardíaco y podría provocar un infarto de miocardio . En cambio, se piensa que se debe utilizar la estimulación transcutánea para aumentar la frecuencia cardíaca sin los efectos nocivos de la atropina.
Sin entrar en el debate sobre si esa es la opción adecuada o no, es importante reconocer los riesgos de utilizar un marcapasos transcutáneo externo. No es ni mucho menos una panacea. Es un procedimiento de alta agudeza y baja frecuencia que genera más confusión de la que le corresponde en las urgencias. Para colocar correctamente un marcapasos en un paciente con bradicardia sintomática, hay que asegurarse de que se entienden por completo los mecanismos y el uso clínico de un marcapasos transcutáneo externo.
Índice
Historia de la estimulación
En primer lugar, los marcapasos existen desde que existe el corazón humano. Este tiene sus propios marcapasos naturales (de hecho, cada célula muscular cardíaca puede cumplir esta función si es necesario), pero el uso de electricidad para desencadenar una contracción cardíaca existe desde finales del siglo XVIII, aunque en ranas.
Los marcapasos terapéuticos aparecieron en la escena clínica a mediados del siglo XX y desde entonces se han ido haciendo cada vez más pequeños e inteligentes. Existen marcapasos implantables que se utilizan para pacientes con arritmias cardíacas crónicas. El uso de marcapasos externos transcutáneos que utilizan electrodos incrustados en parches adhesivos se ha utilizado dentro y fuera del hospital desde 1985.
La máquina
Existen varias marcas y modelos de marcapasos externos transcutáneos, pero todos siguen el mismo diseño básico. Un monitor cardíaco capaz de realizar al menos un electrocardiograma (ECG) básico, continuo y de una sola vista se combina con un marcapasos que viene con dos electrodos. Los electrodos suelen estar incrustados en almohadillas adhesivas de un solo uso y pregelificadas. En la mayoría de los modelos modernos, la parte del marcapasos y las almohadillas funcionan también como desfibrilador.
La mayoría de estos dispositivos también incluyen una impresora para registrar el ritmo del ECG del paciente y cualquier intento de estimulación o desfibrilación. Muchos dispositivos son capaces de monitorizar otros signos vitales, como la presión arterial no invasiva (NIBP), la oximetría de pulso , la capnografía al final de la espiración, etc. Hay algunos trucos que podemos hacer con estos otros signos vitales para ayudar a identificar la estimulación adecuada.
Los marcapasos transcutáneos tienen dos variables que el médico debe controlar: la fuerza del impulso eléctrico y la frecuencia de impulsos por minuto. La frecuencia es bastante evidente. Se trata de un tratamiento para la bradicardia sintomática, por lo que la frecuencia debe ser más rápida que la arritmia del paciente. Por lo general, buscamos una frecuencia de alrededor de 80 por minuto. Esto varía según la zona, así que asegúrese de consultar con su director médico para obtener orientación sobre la frecuencia de estimulación adecuada.
La fuerza del impulso eléctrico se mide en miliamperios ( miliamperios para los que saben). Se necesita una cantidad mínima de energía para atravesar el umbral de un paciente y provocar una contracción. Ese umbral es diferente para cada paciente y el error más común al utilizar un marcapasos transcutáneo es no aumentar lo suficiente la energía. Para complicar aún más las cosas, existen umbrales diferentes para las vías de conducción del corazón y el músculo cardíaco en sí, lo que significa que es posible que en el ECG parezca que el marcapasos está funcionando, pero que el músculo cardíaco en realidad no esté respondiendo.
Conexión del dispositivo
Cada modelo es diferente y es muy importante que cada cuidador dedique tiempo a familiarizarse con el dispositivo que utilizará en el campo. Dicho esto, los procedimientos son muy similares en las distintas marcas.
Los parches del marcapasos deben colocarse junto con los electrodos de monitorización. Cuando los marcapasos transcutáneos y los desfibriladores eran dispositivos separados, los parches del marcapasos debían colocarse fuera del alcance de las palas del desfibrilador en caso de paro cardíaco, una preocupación legítima cuando se juega con el sistema de conducción cardíaca de un paciente. Ahora que la mayoría de los marcapasos transcutáneos también funcionan como desfibriladores, los parches suelen colocarse de la misma manera para ambos usos. Nuevamente, siga las instrucciones del fabricante.
El paciente debe estar conectado al monitor cardíaco. Esto es importante. Para quienes están familiarizados con el funcionamiento de la mayoría de los desfibriladores cardíacos manuales, es un error común suponer que los electrodos del marcapasos (parches del marcapasos) también podrán controlar el ritmo cardíaco del paciente. Así es como funcionan los desfibriladores, pero los desfibriladores administran una única descarga y luego vuelven a controlar el ritmo. Un marcapasos transcutáneo administra impulsos de forma continua y en realidad no tiene la posibilidad de controlar nada a través de los parches del marcapasos.
Asegúrese de que el monitor de ECG esté configurado para leer una derivación a través de los electrodos de monitorización y no a través de los parches del marcapasos. Debido a que una combinación de desfibrilador y marcapasos utiliza los mismos parches para ambas terapias eléctricas, es muy fácil configurarlo incorrectamente. Si está configurado para leer a través de los parches, muchos dispositivos simplemente no funcionarán cuando se intente la estimulación.
Marcar el ritmo de un paciente
Una vez que el dispositivo esté correctamente aplicado y activado, busque picos de marcapasos en el trazado del ECG. Una vez que lo tengamos, es hora de colocarle el marcapasos al paciente:
- Establezca la frecuencia en las pulsaciones por minuto deseadas. La mayoría de los dispositivos tienen una frecuencia predeterminada de entre 70 y 80, pero el cuidador puede ajustarla.
- Aumente el nivel de energía hasta que los impulsos desencadenen un complejo QRS, lo que se conoce como captura . El monitor de ECG mostrará un pico sólido para cada impulso y cuando cada pico sea seguido inmediatamente por un complejo QRS, se logrará la captura (ver la imagen de arriba).
- Busque el pulso radial. Debe haber un pulso radial para cada complejo QRS, o este dispositivo no ayuda. Si el paciente no tiene pulso radial, la presión arterial sigue siendo demasiado baja para ser sostenible.
- Aumenta la energía 10 miliamperios más allá del punto de captura. Esto reduce la probabilidad de perder la captura en el futuro.
Una vez que el marcapasos esté funcionando y el estado del paciente mejore, se puede considerar la posibilidad de sedarlo. Esto duele muchísimo. Habrá mucha contracción del músculo esquelético de la pared torácica con cada impulso. El paciente puede tolerarlo durante unos minutos, pero no demasiado tiempo. Si esto se aplica en el campo, el paciente todavía tiene que ser trasladado al hospital antes de que algo más invasivo (y menos doloroso) pueda reemplazar el marcapasos transcutáneo.
Riesgos de la estimulación transcutánea
Tres palabras: ¡Captura! ¡Captura! ¡Captura! El error más común que he presenciado en la aplicación de marcapasos transcutáneos fuera del hospital es la falta de captura. La principal razón es leer mal el ECG y creer que se ha producido la captura.
Cuando los picos del marcapasos parecen estar ocurriendo justo antes de los complejos QRS, puede parecer que el dispositivo está ayudando (ver la imagen de arriba). Hay algunos indicadores que ayudan a evitar este error:
- Compare el ritmo premarcado con lo que el médico cree que es el ritmo “marcado”. La captura verdadera mostrará una formación diferente del complejo QRS porque el punto focal del impulso proviene de un lugar diferente (una zona gigante en el pecho que es tan grande como el corazón en lugar de una ubicación precisa a lo largo de la vía de conducción cardíaca). Si la formación del complejo QRS no ha cambiado, la captura es muy poco probable.
- Si los picos del marcapasos superan en número a los complejos QRS, todavía no hemos logrado la captura. En la imagen de arriba, hay tres picos, pero solo dos complejos QRS en la parte de la tira sin captura.
- Si los picos del marcapasos están a distancias variables de los complejos QRS, no hay captura.
- Si la energía es inferior a 40 miliamperios para un paciente adulto, es muy poco probable que se produzca la captura. La mayoría de los pacientes tienen un umbral por encima de este nivel. Aumente el nivel. La mayoría de los dispositivos aumentan la energía en incrementos de cinco o diez miliamperios.
Un QRS para cada pico; ¡eureka! ¡Hemos capturado!
No tan rápido… ¿Tenemos pulso con eso? La captura eléctrica se identifica en el ECG, pero la captura física se evalúa a través de los signos vitales. El segundo error más común que veo es no confirmar la captura física. Busque estos signos:
- El pulso radial para cada complejo QRS es el mejor indicador. Esto le indica al médico que cada contracción cardíaca está logrando una presión arterial sistólica de al menos 80-90 mmHg.
- Un truco para pacientes difíciles es observar la forma de onda de la oximetría de pulso . Si la forma de onda coincide con la frecuencia del complejo QRS (que debe ser la frecuencia establecida en el dispositivo, o no tenemos realmente captura), entonces sabemos que el corazón se está contrayendo con cada complejo QRS. Tome la presión arterial para ver si la presión es sostenible. Si es baja, un bolo de líquido podría ayudar a corregir el problema. Asegúrese de consultar con un médico.
Evite utilizar el pulso carotídeo como indicador de captura física. Las contracciones del músculo esquelético que se producen con la estimulación transcutánea hacen que sea muy difícil identificar los pulsos carotídeos. Están ahí, pero tal vez no tan rápidos como los del marcapasos, que es el motivo principal por el que se debe controlar el pulso.
Por último, hay que tratar el dolor. Hay al menos un caso de un paciente que sufrió quemaduras por los parches del marcapasos y casi todos los pacientes se quejan de dolor por la estimulación del músculo esquelético con marcapasos transcutáneo.