Por qué el cáncer de próstata en etapa temprana no presenta síntomas

Google lleva un registro de las búsquedas más frecuentes. Dado que el cáncer de próstata es común, no sorprende que quienes busquen sobre dolores o molestias “ahí abajo” en la parte inferior del abdomen busquen “ síntomas de cáncer de próstata ”.

La pregunta más frecuente en Google relacionada con el cáncer de próstata es: “¿Cuáles son los síntomas?”. Sin embargo, a juzgar por lo que se publica en Internet, se podría pensar que el cáncer de próstata presenta todo tipo de síntomas : problemas urinarios, dolor, dificultades sexuales e incluso problemas rectales. La verdad es que en esta era moderna de las pruebas de PSA,  el cáncer de próstata no presenta ningún síntoma . El cáncer de próstata es un proceso totalmente silencioso a menos que esté muy avanzado.

Médico hablando con un paciente masculino en el consultorio médico

ljubaphoto / Imágenes Getty


Detección del cáncer de próstata mediante pruebas de PSA

Ahora que disponemos de pruebas de detección del PSA , es prácticamente imposible que un cáncer de próstata no diagnosticado provoque molestias, problemas urinarios, dificultad para tener erecciones o cualquier otro síntoma relacionado con el cáncer de próstata. Esto no quiere decir que los hombres no puedan tener síntomas de próstata por causas  no cancerosas  , como prostatitis , inflamación benigna de las glándulas, infecciones del tracto urinario o enfermedades de transmisión sexual .  Pero las pruebas de PSA pueden garantizar que cualquier síntoma que pueda estar presente provenga de algo no relacionado con el cáncer de próstata.

Cáncer es una palabra tan aterradora que me siento obligado a llamar la atención sobre la información ampliamente falsa de que el cáncer de próstata causa síntomas. Entonces, si está prácticamente garantizado que el cáncer de próstata no presenta síntomas, suponiendo que se haya realizado una prueba de PSA y esté dentro del rango normal, ¿por qué los sitios web proporcionan una larga lista de síntomas causados ​​por el cáncer de próstata? ¿Cómo puede existir tanta desinformación?

Básicamente, estos sitios web evocan una era pasada y describen una situación que existía antes de que existiera la prueba del PSA. Los síntomas que enumeran, como dolor de huesos, cambios en la micción, fatiga y dolor pélvico,  solo se presentan en hombres con enfermedad avanzada. Estos sitios web no reconocen que los hombres con niveles normales de PSA (y testosterona) no pueden padecer una enfermedad avanzada.

Menciono la testosterona porque la única circunstancia en la que el cáncer de próstata podría estar avanzado mientras el PSA permanece bajo es cuando los niveles de testosterona también son bajos. Sin embargo, tener un marcado grado de supresión de testosterona es bastante poco común. Y ni siquiera es necesario hacerse un análisis de sangre para saber cuándo los niveles de testosterona están bajos. Un nivel de testosterona realmente bajo causa una desaparición total de la libido, lo que fácilmente llama la atención de un hombre y lo lleva a buscar atención médica para determinar qué está sucediendo.

Dado que la prueba de detección del PSA prácticamente elimina la posibilidad de que se diagnostique un cáncer de próstata avanzado, revisemos el procedimiento quirúrgico estándar para realizar la prueba de manera adecuada. El umbral para que el PSA sea “anormal” varía, pero, en general, un PSA superior a 4,0 en hombres mayores de 60 años debe evaluarse más a fondo. Los hombres más jóvenes cuyos niveles de PSA estén por encima de 2,5 probablemente también deban someterse a una evaluación más exhaustiva.

En mi mundo, trabajando como médico especialista en cáncer de próstata, es difícil creer que los hombres mayores de 40 años no se hagan la prueba anual de PSA. Sin embargo, sorprendentemente, las estadísticas muestran claramente que muchos hombres cometen el error de no controlar regularmente su PSA. La prueba de PSA es la  única  forma práctica de detectar el cáncer de próstata en una etapa temprana (la prueba del dedo en el recto tiene algún valor, pero no mucho).

Los aspectos prácticos de la prueba del PSA

Antes de que la FDA aprobara la prueba del PSA en 1987 (junto con la biopsia de próstata al azar ese mismo año), el comportamiento del cáncer de próstata en etapa temprana estaba rodeado de misterio. Ahora, los médicos están detectando y cuantificando el cáncer de próstata en etapa temprana con una precisión cada vez mayor.

Otras funciones del PSA además de la detección

El PSA puede generar confusión porque se puede utilizar para otros fines además del cribado. El cribado es la función más conocida y es de gran importancia. Más de 200.000 hombres son diagnosticados anualmente gracias al cribado del PSA . Sin embargo, existen otros usos. Un ejemplo es cómo el PSA ayuda a definir el estadio del cáncer después de que se detecta el cáncer de próstata. En los hombres con cáncer, un nivel de PSA inferior a 10 se asocia con un tipo de cáncer de próstata más indolente . Por otro lado, un nivel de PSA superior a 20 es característico de un tipo de cáncer de próstata más agresivo. El PSA también desempeña un papel importante en el seguimiento del cáncer para determinar la eficacia de varios tratamientos.

La controversia sobre el uso del PSA para la detección del cáncer de próstata

Un diagnóstico tardío del cáncer de próstata aumenta la probabilidad de que el cáncer se propague. ¿Cómo puede alguien oponerse entonces a la prueba del PSA? ¿Puede ser malo un diagnóstico temprano del cáncer? Sorprendentemente, la experiencia ha demostrado que el PSA es en realidad  hipersensible,  lo que lleva al diagnóstico innecesario de 100.000 hombres al año que tienen cánceres en una etapa temprana tan inofensivos que prácticamente no corren ningún riesgo de que se propaguen.

Esto no sería un problema si el sistema médico estuviera preparado para simplemente monitorear estos cánceres inofensivos. Desafortunadamente, debido a que a estas pequeñas partículas de enfermedad se las llama “cáncer”, tanto los médicos como los pacientes reaccionan exageradamente y se apresuran a aplicar tratamientos radicales innecesarios, con el riesgo de sufrir problemas terribles con la función sexual y urinaria.

De hecho, el tratamiento excesivo de un cáncer de próstata inofensivo se ha convertido en un problema tan gigantesco que en 2011 un equipo de expertos patrocinado por el gobierno, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos, emitió una advertencia terrible en la que recomendaba que se suspendieran los exámenes de detección sistemática del PSA. Este grupo de trabajo concluyó que el terrible costo de que tantos hombres se vieran perjudicados por un tratamiento innecesario superaba el beneficio de salvar vidas gracias a la detección temprana. Muchos médicos de atención primaria han tomado en serio esta recomendación del gobierno y han decidido renunciar a los exámenes de detección sistemática del PSA anuales, ya que creen que están causando más daño que bien.

Imágenes por resonancia magnética multiparamétrica: la salvación del cribado del PSA

En lugar de dejar de hacerse la prueba del PSA, existe una forma mucho mejor de limitar el exceso de tratamiento. Si bien un PSA elevado indica que algo no va bien en la próstata, no indica específicamente que el problema esté relacionado con el cáncer. Las otras causas de elevación del PSA además del cáncer son el agrandamiento de la próstata debido al envejecimiento, llamado hipertrofia prostática benigna, y la inflamación de la próstata, llamada prostatitis. Ninguna de estas afecciones tiene nada que ver con el cáncer de próstata.

Aumento del PSA en glándulas prostáticas grandes

Las glándulas prostáticas grandes producen más PSA que las pequeñas. La mejor manera de medir el tamaño de la próstata es mediante una tomografía. Encontrar una glándula de gran tamaño puede ser una buena noticia, ya que proporciona una explicación benigna y tranquilizadora de por qué el PSA es alto.

Hasta hace poco, la única manera de descartar todas estas posibilidades de elevación del PSA era perforar la próstata 12 veces con una aguja para extraer muestras de tejido y evaluarlas con el microscopio.  Debido a un miedo desmesurado a no detectar el cáncer, muchos médicos recomendaban realizar una biopsia al azar cada vez que el PSA estuviera ligeramente elevado. En Estados Unidos, se realizan biopsias a un millón de hombres cada año. Esta conducta agresiva tal vez estuviera justificada cuando la biopsia era la única manera de detectar el cáncer.

Sin embargo, ahora sabemos que las exploraciones con resonancia magnética multiparamétrica (MP-MRI) son más precisas que una biopsia con aguja. La belleza de utilizar una exploración es que solo los hombres que tienen una anomalía sospechosa detectada por la MRI necesitan someterse a una biopsia . Y lo que es más importante, la biopsia puede ser dirigida. Solo se requieren uno o dos núcleos. ¡Ya no es necesario buscar en el resto de la glándula con pinchazos de aguja al azar! Los hombres con exploraciones claras pueden evitar la biopsia por completo. Cambiar la política de biopsia aleatoria a MP-MRI resolvería el problema del sobrediagnóstico en hombres con PSA alto.

Protocolo sugerido para la detección del PSA

Es razonable comenzar a controlar el PSA anualmente en hombres mayores de 45 años. Los hombres con antecedentes familiares de cáncer de próstata o los hombres afroamericanos deben comenzar a realizar pruebas anuales a los 40 años. Los hombres mayores de 75 años que gozan de buena salud deben continuar con las pruebas de detección.

¿Cuál es entonces el nivel de PSA que debería llevar a realizar una exploración? Como se ha indicado anteriormente, los hombres jóvenes que tienen una próstata pequeña (el tamaño de la próstata se puede calcular de forma aproximada mediante un examen del dedo) deberían plantearse la posibilidad de hacerse una exploración si el PSA es superior a 2,5. En un hombre mayor, en particular si la próstata, según se determina mediante un examen del dedo, es grande, un PSA superior a 4,0 es un umbral razonable para obtener imágenes (si se palpa un nódulo, se justifica una exploración adicional incluso si el PSA es normal). El análisis de sangre de PSA ha superado con creces los sueños más descabellados de los médicos que lo descubrieron. Sin embargo, como cualquier herramienta poderosa, el uso indebido puede dar lugar a un tratamiento excesivo y a daños innecesarios. 

Gran parte de la desinformación que circula en Internet implica que todo dolor o problema localizado cerca de la próstata podría ser causado por cáncer. El hecho de que la pregunta más frecuente relacionada con el cáncer de próstata sea sobre los  síntomas del cáncer de próstata  indica que se está llevando al público a todo tipo de ansiedad innecesaria.

Sepa esto: siempre que el PSA se encuentre dentro de los límites normales, en general, los hombres pueden estar tranquilos de que cualquier síntoma relacionado con la próstata que experimenten probablemente se deba a algo que no está relacionado con el cáncer. La prueba del PSA detecta el cáncer de próstata en etapa temprana de manera tan confiable que, cuando el PSA es normal, uno puede estar seguro de que cualquier síntoma relacionado con la próstata se debe a otra causa.

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