Si bien la neumonía grave y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) son las características más destacadas de la COVID-19 grave, la enfermedad también puede afectar a muchos otros sistemas orgánicos y funciones corporales. Los médicos han reconocido ahora que, en muchos casos, las manifestaciones no respiratorias de la COVID-19 a menudo pueden estar relacionadas con trastornos de la coagulación sanguínea que resultan de esta infección.
Índice
¿Qué es un coágulo de sangre?
Un coágulo sanguíneo es sangre que se ha coagulado o coagulado. Si bien la coagulación es crucial en algunas circunstancias (por ejemplo, para curar una herida en la piel mediante la formación de una costra), los coágulos sanguíneos que se forman dentro de las arterias o venas pueden ser peligrosos e incluso mortales si bloquean el flujo de sangre a órganos esenciales, como el corazón, los pulmones y el cerebro.
En la actualidad, se reconoce que los trastornos de la coagulación asociados a la COVID-19 son una de sus manifestaciones más difíciles y peligrosas. Los médicos e investigadores aún están determinando las causas de los problemas de coagulación observados en la COVID-19, así como la forma de detectarlos de forma temprana, prevenirlos y tratarlos.
¿Qué causa los problemas de coagulación en la COVID-19?
Las anomalías en la coagulación sanguínea son comunes en personas con COVID-19 grave que están hospitalizadas. En la gran mayoría de los casos, estos trastornos de la coagulación implican una mayor tendencia a la formación de coágulos sanguíneos. Con menos frecuencia, pueden producirse hemorragias.
Las causas de los trastornos de la coagulación asociados con la COVID-19 todavía son algo especulativas, pero se han identificado al menos tres causas probables:
- Las personas gravemente enfermas de COVID-19 pueden desarrollar una inflamación generalizada en todo el cuerpo. Esta inflamación parece afectar especialmente el revestimiento endotelial de los vasos sanguíneos. Se sabe que el daño inflamatorio al revestimiento endotelial es un potente desencadenante de la formación de coágulos sanguíneos.
- Los pacientes hospitalizados gravemente enfermos suelen estar inmovilizados, y la inmovilización (ya sea por COVID-19 o por cualquier otra causa) provoca estasis venosa, o acumulación de sangre en las venas de las piernas. Esta estasis venosa es un factor clave en la aparición de trombosis venosa profunda (TVP) , resultado de la coagulación.
- Hay evidencia de que la COVID-19 puede producir un “estado de hipercoagulabilidad”, una afección caracterizada por un aumento de los factores de coagulación circulantes (proteínas sanguíneas que, cuando se activan, desencadenan la formación de coágulos sanguíneos). Los niveles elevados de factores de coagulación en sangre pueden provocar una formación excesiva de coágulos sanguíneos.
Muchos investigadores han notado que los problemas de coagulación observados con COVID-19 se parecen mucho a un trastorno de coagulación sanguínea conocido como coagulación intravascular diseminada (CID) . La CID es una afección potencialmente mortal que se caracteriza por una coagulación sanguínea excesiva, sangrado excesivo o ambos. Se observa en personas con cáncer, enfermedades inflamatorias, infecciones, lesiones graves en los tejidos, enfermedad hepática y varias otras afecciones.
En la CID, varios de los factores de coagulación circulantes se activan de forma anormal, lo que provoca una formación excesiva de coágulos en los vasos sanguíneos de todo el cuerpo. A veces, esta coagulación generalizada acaba consumiendo los factores de coagulación circulantes, lo que finalmente provoca un sangrado anormal.
En al menos algunos pacientes con problemas de coagulación relacionados con la COVID-19, las similitudes clínicas con la CID son sorprendentes. Sin embargo, en este momento no está claro si los trastornos de la coagulación observados con la COVID-19 representan en realidad una forma de CID o, en cambio, son un trastorno único.
Sin embargo, la experiencia con la CID ha brindado a los médicos que atienden a personas con COVID-19 una forma útil de conceptualizar los problemas de coagulación que pueden observar y sugerencias sobre cómo abordar el tratamiento.
Síndromes relacionados con problemas de coagulación
En su mayor parte, los problemas de coagulación asociados con la COVID-19 se observan solo en personas que están lo suficientemente enfermas como para requerir hospitalización. Cuando ocurren problemas de coagulación, pueden producir varios síndromes clínicos que pueden ser bastante difíciles de tratar y que pueden tener consecuencias graves. Entre ellos se incluyen:
Trombosis venosa profunda (TVP)
La formación de coágulos de sangre en las venas (normalmente, las de las piernas) puede convertirse en un problema importante. La TVP no solo puede causar un gran malestar (a menudo, hinchazón de la pierna acompañada de dolor y decoloración de la piel), sino que también puede desprenderse un coágulo y desplazarse a los pulmones, donde produce un problema aún más grave, como una embolia pulmonar.
Cualquier persona enferma confinada en una cama de hospital tiene un alto riesgo de sufrir TVP. Pero las personas hospitalizadas con COVID-19 parecen tener un riesgo especialmente alto de padecer esta afección. En un estudio, se descubrió que el 25 % de los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos con COVID-19 tenían TVP.
Embolia pulmonar (EP)
Una embolia pulmonar es un coágulo sanguíneo que se desprende y viaja hasta los pulmones, donde se aloja en una arteria pulmonar e interrumpe el flujo sanguíneo normal a los pulmones. Puede provocar graves dificultades para respirar, dolor en el pecho y hemoptisis (tos con sangre) y, si el coágulo es lo suficientemente grande, puede causar un colapso cardiovascular.
Dado que las personas gravemente enfermas con COVID-19 ya tienen muchas probabilidades de tener problemas pulmonares graves, una EP de cualquier tamaño sustancial puede amenazar su supervivencia.
Diversos estudios han informado que entre el 20% y el 40% de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos con COVID-19 pueden tener una EP durante su hospitalización. Esta es una incidencia de EP sustancialmente mayor que la observada en pacientes sin COVID-19 que están igualmente enfermos con SDRA.
Coagulación microvascular
La trombosis microvascular generalizada se refiere a la coagulación en los vasos sanguíneos pequeños. Se considera una de las causas (y quizás la causa predominante) de la enfermedad pulmonar grave que se observa en pacientes graves con COVID-19 y puede provocar una insuficiencia multiorgánica.
La coagulación microvascular en los pulmones puede producir síntomas diferentes a los de las formas más “típicas” de SDRA. Por ejemplo, los médicos han observado que, en comparación con las personas con SDRA típico, las personas con COVID-19 pueden tener subjetivamente menos dificultad para respirar con niveles muy reducidos de oxígeno en sangre y pueden requerir presiones de ventilación más bajas para llenar sus pulmones. Estas diferencias pueden explicarse potencialmente por la coagulación microvascular en los pulmones.
Oclusión de arteria grande
Hay relativamente pocos informes disponibles que describan la oclusión repentina o el bloqueo de grandes arterias asociadas con la COVID-19. Hasta fines de abril de 2020, esta afección no era una preocupación clínica real.
Sin embargo, el 28 de abril, el New England Journal of Medicine publicó un informe que describía a cinco pacientes con dificultad respiratoria grave relacionada con COVID-19 que sufrieron grandes accidentes cerebrovasculares debido a la oclusión repentina de grandes arterias cerebrales. Todos tenían menos de 50 años y previamente estaban sanos.
Casi al mismo tiempo, el actor de Broadway Nick Cordero, de 41 años, desarrolló una oclusión vascular en una pierna y posteriormente requirió amputación.
Estos informes alarmantes han alertado a los médicos sobre la posibilidad de que la coagulación sanguínea asociada con la COVID-19 pueda causar la oclusión repentina y catastrófica de grandes arterias, incluso en personas jóvenes y previamente sanas. Por el momento, este evento de coagulación potencialmente catastrófico parece ser un problema raro o, al menos, poco común.
Lesiones de la piel
Al igual que muchas infecciones virales, la COVID-19 se ha asociado con varias erupciones cutáneas. En el caso de la COVID-19, al menos tres tipos de lesiones cutáneas pueden estar relacionadas con la oclusión microvascular:
- Livedo reticularis : decoloración de la piel de forma circular, purpúrea y con forma de red. En muchos casos, la livedo reticularis se debe a un bloqueo de las arteriolas penetrantes que irrigan el tejido cutáneo.
- Petequias : lesiones cutáneas con forma de puntos de color rojo o morado. El examen microscópico de las petequias de pacientes con COVID-19 sugiere que se deben a obstrucciones en pequeños vasos sanguíneos.
- ” Dedos de los pies por COVID “: uno o más de los dedos de los pies de una persona se hinchan y se enrojecen, a menudo sin mucho dolor. Es similar en apariencia a la quemadura pernio o congelación (una forma más leve de congelación). Los dedos de los pies por COVID se presentan con mayor frecuencia en personas que no están particularmente enfermas de COVID-19 y parecen curarse por sí solos en una semana o dos.
Sangría
Son muy pocos los informes que han destacado los problemas hemorrágicos asociados a la COVID-19, y los problemas hemorrágicos notificados (principalmente hemorragias intracraneales ) se han asociado generalmente con la terapia anticoagulante. Por lo tanto, aún no se puede determinar si los episodios hemorrágicos observados con la COVID-19 probablemente estén relacionados con la enfermedad o con el tratamiento.
Diagnóstico
Debido a que los trastornos de coagulación sanguínea son tan frecuentes en las personas hospitalizadas con COVID-19, se recomiendan análisis de sangre de detección como los que se enumeran a continuación para todos los pacientes cuando ingresan por primera vez en el hospital y, por lo general, se repiten a diario. No se recomiendan tales pruebas en este momento para las personas con COVID-19 que no están lo suficientemente enfermas como para ser hospitalizadas, ya que el riesgo de problemas de coagulación parece ser extremadamente bajo en estas personas.
Las pruebas incluyen:
- Un hemograma completo (incluidas plaquetas)
- Niveles de fibrinógeno en sangre (el fibrinógeno es una proteína de coagulación)
- Pruebas de PT y PTT (pruebas que miden cuánto tiempo tarda la sangre en coagularse)
- Una prueba de dímero D (una prueba que evalúa si se están formando activamente coágulos de sangre dentro del sistema vascular).
Las personas hospitalizadas con COVID-19 suelen tener niveles bajos o elevados de plaquetas, TP o TTP levemente prolongados, niveles elevados de fibrinógeno y niveles elevados de dímero D. Si se observa alguna de estas anomalías, puede estar presente un trastorno de la coagulación.
Si su médico sospecha que tiene TVP, generalmente le realizará una ecografía de compresión para confirmar el diagnóstico. Si sospecha que tiene EP, le realizará una tomografía computarizada con angiografía pulmonar, si es posible. Por lo general, se requiere una arteriografía para confirmar la oclusión de una arteria grande.
La coagulación microvascular suele sospecharse por razones clínicas, pero no hay pruebas específicas disponibles para diagnosticarla. Si bien la biopsia de tejido puede ayudar a documentar esta afección, realizar este tipo de prueba invasiva no es factible en personas gravemente enfermas de COVID-19.
Tratamiento de los problemas de coagulación en pacientes con COVID-19
No existe un tratamiento específico para los problemas de coagulación sanguínea asociados a la COVID-19, y hay muy poca evidencia clínica sólida sobre cuándo y cómo utilizar de forma óptima la terapia anticoagulante y la terapia antitrombótica en esta enfermedad. Se están realizando estudios controlados para intentar determinar el enfoque más conveniente.
Mientras tanto, la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH), si bien reconoce nuestro estado incompleto de conocimiento, ha emitido pautas generales que los médicos pueden seguir:
- Basándose en la evidencia y en la altísima incidencia de TVP y EP significativas, la ISTH recomienda fármacos anticoagulantes profilácticos de dosis baja para todos los pacientes ingresados en el hospital con COVID-19. Se recomienda una anticoagulación profiláctica de dosis más alta (o incluso de dosis completa) para los pacientes graves ingresados en la unidad de cuidados intensivos, especialmente si sus niveles de dímero D están muy elevados.
- Se recomienda anticoagulación de dosis completa para pacientes con TVP o EP confirmada o presunta.
- Los fármacos trombolíticos “disolventes” más potentes (y peligrosos) se reservan para pacientes que tienen una EP masiva, una TVP que amenaza una extremidad, un accidente cerebrovascular, un ataque cardíaco agudo o una oclusión de una arteria grande que amenaza una extremidad u órgano vital.
La mayoría de los médicos continuarán con la terapia anticoagulante durante uno o dos meses después de que una persona con COVID-19 sea dada de alta del hospital.
Una palabra de Health Life Guide
Todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 deben ser monitoreados de cerca para detectar signos de trastornos de la coagulación y la mayoría debe recibir anticoagulación profiláctica. Los síndromes clínicos agudos causados por problemas de coagulación sanguínea deben tratarse de manera agresiva.
Afortunadamente, la gran mayoría de las personas que contraen COVID-19 solo padecen una enfermedad leve o moderada, y los problemas de coagulación sanguínea parecen ser muy raros en estos individuos.
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