La sobrecodificación es una forma fraudulenta de facturación médica en la que una factura enviada por un servicio de salud es más cara de lo que debería haber sido en función del servicio prestado. Una factura sobrecodificada se puede enviar a cualquier pagador, ya sea una aseguradora de salud privada, Medicaid , Medicare o el paciente.
Si bien no es la norma en absoluto, la sobrecodificación puede ocurrir cuando recibe servicios de diagnóstico, procedimientos médicos o visita a su proveedor de atención médica. La consecuencia de la sobrecodificación es un aumento del costo de la atención médica para todos porque el gobierno y los pagadores privados distribuyen el costo de la atención médica entre todos.
Índice
Códigos de facturación
Cada prueba diagnóstica, visita al consultorio o procedimiento médico realizado por un proveedor de atención médica tiene un código de Terminología de Procedimiento Actual (CPT) correspondiente establecido por la Asociación Médica Estadounidense (AMA).
Cuando su hospital envía una factura a su pagador, ese código CPT corresponde al procedimiento, y los distintos procedimientos y servicios tienen costos más altos o más bajos. Si bien el código no se traduce directamente en el pago, el pago del hospital debería ser preciso siempre que la factura contenga el código correcto.
Cómo se produce la actualización de código
Cuando un hospital aplica un código adicional, esto significa que los facturadores asignan un código para un servicio o procedimiento más costoso que el realizado.
Por ejemplo, una radiografía simple puede facturarse como una radiografía más compleja, que incluye más imágenes de las que realmente se tomaron. La sedación puede facturarse como una anestesia más compleja, o un procedimiento realizado por un asistente o una enfermera puede facturarse como si lo hubiera realizado el médico.
¿Por qué se produce la actualización de código?
La sobrecodificación es ilegal, pero hay hospitales y proveedores de atención médica que han sido descubiertos haciéndolo. Los administradores que dirigen sistemas de atención médica pueden obtener beneficios profesionales cuando sus ganancias son impresionantes, y la sobrecodificación es una forma de lograrlo engañando al sistema.
Algunas prácticas médicas codifican fraudulentamente sus servicios, lo que les reporta cientos de miles o incluso millones de dólares. A veces, los médicos, enfermeras y proveedores de prácticas avanzadas que trabajan para ellos no saben que sus propios servicios están siendo codificados si los empleadores malintencionados mantienen en secreto la facturación.
La actualización de la codificación cuesta dinero a los consumidores
El efecto más sustancial de la codificación ascendente es el aumento del costo para los pagadores de salud, que ellos trasladan a los consumidores.
Cuando los contribuyentes gubernamentales terminan pagando cantidades excesivas de dinero por la atención médica, esto se refleja en los impuestos y en los presupuestos gubernamentales. Cuando las compañías de seguros de salud pagan de más, aumentan el costo de las primas de atención médica para los consumidores como una forma de compensar la pérdida monetaria.
Qué hacer si sospecha que se está produciendo una codificación excesiva
Si le preocupa que el hospital donde recibe atención médica esté codificando los datos, existen algunas medidas que puede tomar para asegurarse de que no se le haya facturado a su pagador de manera fraudulenta. Puede comenzar por consultar su Estimación de beneficios (EOB) para ver qué servicios se le están facturando a su pagador de atención médica y si coinciden con los servicios que usted recuerda haber recibido.
Si cree que hay un problema con su factura, puede tomar medidas:
- En primer lugar, póngase en contacto con su proveedor y pregúntele al respecto. Puede explicarle por qué es correcto, puede ofrecerse a corregirlo o puede que la discrepancia le moleste tanto como a usted.
- Tenga en cuenta que su proveedor de atención médica no está a cargo de facturarle los servicios a los que fue derivado; si un laboratorio o centro de diagnóstico le facturó servicios que no fueron los mismos que los servicios que recibió, asegúrese de informar a su proveedor de atención médica, ya que es posible que deje de derivarlo a ese centro.
- Considere llamar a un centro de diagnóstico o laboratorio donde le realizaron las pruebas para ver si hay una explicación razonable para su factura.
- Si su EOB parece muy torcido y usted cree que hay fraude en juego, informe a su aseguradora de atención médica acerca de su inquietud.
- Si su pagador es una aseguradora privada, llame a su línea de atención al cliente y pregunte a quién debe denunciar el fraude de codificación excesiva.
- Si recibe Medicaid, deberá consultar con la oficina de Medicaid de su estado para ver cómo desean que se denuncie la codificación excesiva u otros fraudes.
- Si su pagador es Medicare, encontrará los pasos para denunciar fraude, incluida la sobrecodificación, en el sitio web de Medicare.
Una palabra de Health Life Guide
Lamentablemente, los hospitales, los proveedores de atención médica y los centros de diagnóstico han sido descubiertos codificando datos. Esto puede resultar en el despido de administradores o incluso en prisión. Sin embargo, a menudo, quienes son más hábiles en este tipo de actividades ilegales pueden esconderse detrás de disfunciones sistémicas o burocracia para evitar que se les culpe por los problemas.