Un formulario de medicamentos, también conocido como lista de medicamentos, es una lista de medicamentos recetados que su plan de salud prefiere. Un formulario está compuesto por medicamentos recetados y, por lo general, incluye medicamentos genéricos y de marca.
Ya sea una compañía de seguros privada , Medicare, Tricare, Medicaid u otro programa, su pagador mantiene una lista de medicamentos que pagará. Los clasifica en niveles en su formulario, siendo el nivel 1 el que tiene los costos más bajos y el nivel 4 el más alto.
Si tiene seguro privado o cobertura gubernamental para sus recetas, familiarizarse con el formulario de medicamentos de su pagador puede ahorrarle tiempo y dinero.
En este artículo se analizarán los niveles del formulario de medicamentos y cómo se clasifican los medicamentos en los distintos niveles. También se explica cómo se crea el formulario de medicamentos, dónde se puede encontrar el formulario de medicamentos de su plan y qué buscar al elegir un plan de salud.
Índice
Niveles del formulario
En general, un formulario incluye muchos medicamentos y los clasifica en grupos denominados niveles. Los medicamentos del nivel 1 generalmente no requieren autorización previa y, a menudo, su copago será bajo o nulo. Los niveles superiores pueden requerir la aprobación de su seguro y pueden costarle un copago alto.
- Nivel 1 o Nivel I: Los medicamentos de nivel 1 generalmente se limitan a medicamentos genéricos , que son los medicamentos de menor costo. A veces, los medicamentos de marca de menor precio también se incluyen en este nivel. Los medicamentos de nivel 1 generalmente son aprobados automáticamente por su seguro y le cuestan los copagos más bajos que ofrece su plan.
- Nivel 2 o Nivel II: El nivel 2 generalmente está compuesto por medicamentos de marca o genéricos más costosos. Su aseguradora tendrá una lista de medicamentos de marca que prefiere, que generalmente son los de menor costo. Los medicamentos del nivel 2 pueden requerir una autorización previa de su compañía de seguros.
- Nivel 3: o Nivel III: Los medicamentos de marca más caros cuestan más y se consideran no preferidos. Los medicamentos de nivel 3 generalmente requieren una autorización previa, en la que su proveedor de atención médica le explica a su aseguradora médica por qué necesita tomar este medicamento en particular en lugar de una opción más económica. Estos medicamentos le costarán un copago más alto que los de niveles inferiores.
- Nivel 4 o Nivel IV, también llamados medicamentos especiales: estos suelen ser medicamentos farmacéuticos recientemente aprobados que su aseguradora desea desalentar debido a su costo. Los medicamentos de nivel 4 casi siempre requieren una autorización previa y evidencia de su proveedor de atención médica de que no tiene una opción menos costosa. Su aseguradora puede asignarle un copago específico en dólares o puede exigirle que pague un porcentaje del costo. Cada aseguradora tiene su propia política con respecto a su tarifa cuando se trata de nivel 4.
¿Por qué los medicamentos se enumeran en niveles?
La clasificación de un medicamento depende de tres factores: su costo real, el costo negociado por el pagador y, si están disponibles, opciones más económicas. Cuanto más le cueste el medicamento al pagador, más alto será el nivel. Parte de lo que determina el costo del medicamento es la clase del medicamento .
Clase de droga
Una clase de medicamento describe un grupo de medicamentos que tratan la misma afección. Los distintos medicamentos de cada clase se enumeran en diferentes niveles según el costo.
Por ejemplo, los medicamentos que ayudan a las personas con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) pertenecen a una clase llamada inhibidores de la bomba de protones o IBP . El IBP más económico es el genérico, llamado omeprazol, y normalmente se encuentra en el nivel 1. Algunos de los IBP de marca de precio medio, como Prevacid, suelen estar en el nivel 2. Los IBP más caros, como Aciphex o Nexium, están en el nivel 3.
El costo negociado por su pagador
Un pagador puede negociar un precio muy bajo con el fabricante o distribuidor de uno de los medicamentos más caros. Si el pagador lo logra, ese medicamento puede convertirse en una “marca preferida”, lo que generalmente significa que se convierte en un medicamento de nivel 2. Si no puede negociar un precio lo suficientemente bajo, el medicamento se colocará en el nivel 3 y, por lo general, también les costará a los pacientes un copago más alto.
Genérico vs. de marca
Los estudios de investigación suelen comparar los medicamentos genéricos con los de marca en términos de su eficacia y su tolerancia. Las aseguradoras suelen utilizar estos datos para justificar la colocación de medicamentos de alto costo en un nivel superior si los genéricos funcionan igual de bien. De manera similar, los proveedores de atención médica suelen utilizarlos como prueba para las solicitudes de autorización previa cuando les preocupa que un genérico pueda no funcionar tan bien como uno de marca.
¿Cómo se crea un formulario de medicamentos?
El formulario de medicamentos se actualiza continuamente a medida que cambia el mercado. Un comité de farmacia y terapéutica (P&T) supervisa y aprueba los cambios en la lista de medicamentos. Este comité puede estar formado por una variedad de proveedores de atención médica, incluidos médicos, farmacéuticos y enfermeras, así como expertos legales y administradores.
El comité de P&T decide cuáles son medicamentos de formulario (los que aparecen en la lista) y cuáles son medicamentos fuera de formulario (los que no se les asigna un nivel).
Qué hacer si su medicamento no está en el formulario de medicamentos de su plan de salud
Si necesita un medicamento que no está en el formulario y que el pagador no cubre, es posible que deba recurrir a una política de excepción del formulario que muestre por qué este medicamento no preferido es necesario para su tratamiento.
En el caso de los medicamentos que se encuentran en niveles superiores, también puede presentar una excepción de nivel. Si se aprueba, esta excepción hará que un medicamento no preferido pase a un nivel inferior, lo que lo pondrá a disposición a un precio más económico.
Ya sea que solicite una excepción de formulario o de nivel, estos son los pasos que deberá seguir:
- Comuníquese con su proveedor de seguro médico: cada compañía de seguros tiene un proceso diferente para las excepciones. Comuníquese con su proveedor de seguro médico para obtener detalles sobre cómo funciona este proceso.
- Presentar una declaración: Tanto usted como su médico pueden presentar una declaración al patrocinador de su plan de seguro médico. La declaración explica el motivo de la excepción de formulario o de nivel. Por ejemplo, el medicamento preferido puede ser menos eficaz que el medicamento que no está en el formulario o puede tener efectos adversos.
- Espere una respuesta: su solicitud será revisada. Si el patrocinador del plan determina que el medicamento que solicitó es una necesidad médica , le concederá su solicitud de excepción.
- Apelación en caso de rechazo: Si su solicitud no es aprobada, aún puede presentar una apelación. Si elige presentar una apelación interna, lo hará a través de su aseguradora.
La alternativa es presentar una revisión externa con un tercero. En los estados que no tienen leyes que rijan el proceso de revisión externa, se aplican las leyes federales. De cualquier manera, su aseguradora está obligada a aceptar la decisión del revisor externo.
¿Dónde puedo encontrar el formulario de medicamentos de mi plan de salud?
Cualquier aseguradora de atención médica pondrá a su disposición su formulario porque desea que lo tenga y lo utilice; sus bajos costos de bolsillo generalmente se traducen en bajos costos para su aseguradora. El formulario completo suele estar disponible en el sitio web de una aseguradora, o puede llamar al número de atención al cliente y pedirles que se lo envíen por correo.
Los distintos aseguradores de salud no incluyen los mismos medicamentos en los mismos niveles porque la asignación de nivel de cada asegurador depende del costo negociado con los fabricantes de medicamentos. Si el asegurador A puede negociar un precio más bajo para un medicamento de marca específico que el que negocia el asegurador B, entonces el asegurador A puede incluir esa marca en el nivel 2 mientras que el asegurador B puede incluirla en el nivel 3.
No es inusual que un pagador realice cambios en su formulario o mueva un medicamento de un nivel a otro. Si toma un medicamento a diario o de manera regular, es posible que reciba una notificación cuando se produzca un cambio. Verifique nuevamente cada año durante la inscripción abierta, cuando tiene la oportunidad de realizar cambios en su plan de cobertura, para ver si su medicamento ha cambiado de posición en el formulario del pagador.
Consejos para elegir un plan de salud
Si toma medicamentos regularmente, es importante asegurarse de tener un plan de seguro médico que se adapte a sus necesidades.
Al elegir un plan de atención médica , visite el sitio web del proveedor para ver si el formulario de medicamentos está disponible en línea. También puede llamar al proveedor de seguros para ver qué cubre. El formulario de medicamentos puede estar incluido en los materiales que recibe sobre su plan, como el resumen de beneficios y cobertura.
- Compare los medicamentos que está tomando con los que figuran en el formulario de medicamentos de su plan de salud.
- Consulte cuáles serían los costos de bolsillo. Esto dependerá del nivel de cobertura de su plan de salud.
Resumen
Un formulario de medicamentos, o lista de medicamentos, es una lista de medicamentos recetados cubiertos por los planes de salud. Esta lista varía de una compañía de seguros de salud a otra y se actualiza continuamente para reflejar los cambios en el mercado.
Si tiene conocimientos básicos sobre las clases de medicamentos y los precios por niveles, puede trabajar con su proveedor de atención médica para elegir el medicamento que le cueste menos. En el caso de los medicamentos que no están incluidos en el formulario de medicamentos, puede presentar una solicitud de excepción, explicando el motivo médico por el que necesita un medicamento que no está en el formulario.
Revise la clase de medicamento recetado y busque la posición de su medicamento en el formulario de su aseguradora para asegurarse de que está recibiendo el medicamento que necesita por el menor costo de bolsillo posible. Hable con su médico o con su compañía de seguros médicos si necesita ayuda para obtener un medicamento recetado que no está cubierto por su plan.