¿Necesitará retrasar el tratamiento del cáncer debido a la pandemia del coronavirus (COVID-19) ? Si bien la novedad y las incertidumbres de la pandemia no dejan claro si se debe iniciar el tratamiento o no, ahora existen algunas pautas generales sobre cuándo postergar o continuar con tratamientos como cirugía, radioterapia, quimioterapia e inmunoterapia, así como enfoques recomendados para varios de los tipos de cáncer más comunes.
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Índice
Evaluar riesgos y beneficios
Independientemente del tipo o estadio de cáncer, la búsqueda de tratamiento o seguimiento durante la pandemia de COVID-19 se reduce a sopesar los riesgos de exposición (tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud) y los beneficios del tratamiento. Si bien existen pautas generales, cada persona y cada cáncer son únicos. Por este motivo, es útil analizar tanto los posibles beneficios como los posibles riesgos para usted como individuo al tomar decisiones sobre su atención médica.
Beneficios del tratamiento del cáncer
Los beneficios del tratamiento dependen de muchos factores, entre ellos:
- La capacidad de “curar” un cáncer si se trata a tiempo
- Prolongar la vida cuando el cáncer no se puede curar
- Ofreciendo alivio de los síntomas causados por el cáncer.
- Cómo evitar complicaciones de un cáncer no tratado que podrían derivar en una emergencia (como una obstrucción intestinal)
Riesgos de infección por COVID-19 por atención presencial
Existen varios riesgos potenciales que deben analizarse por separado:
- Riesgo de contraer COVID-19 durante las visitas oncológicas: Sin duda, el riesgo de contraer COVID-19 es mayor cuando se va a un hospital o una clínica que si se permanece en casa. El riesgo de infecciones adquiridas en el hospital (infecciones nosocomiales) era motivo de preocupación incluso antes de la pandemia actual, y se ha descubierto que las infecciones causan una morbilidad (enfermedad) y mortalidad (muerte) sustanciales en personas inmunodeprimidas. El nivel de riesgo depende de muchos factores, incluida la incidencia de la infección en la comunidad donde una persona recibe atención. Un estudio chino descubrió que el ingreso hospitalario y las visitas recurrentes al hospital eran factores de riesgo potenciales para la infección con SARS-CoV-2 (la cepa viral que causa COVID-19). La tasa de infección entre los pacientes con cáncer fue del 0,79%, en comparación con una tasa de infección acumulada del 0,37% en la ciudad de Wuhan.
- Riesgo de enfermedad grave si se desarrolla una infección por COVID-19: según algunas estimaciones de China, las personas que tienen cáncer y COVID-19 tienen una mayor incidencia de eventos graves (necesidad de ingreso en la UCI, ventilación o muerte) en relación con las personas sin cáncer. El riesgo parece ser mayor en pacientes que se han sometido a una cirugía o quimioterapia reciente, o que han recibido un trasplante de células madre o terapia CAR-T en el último año. Además, las anomalías de la coagulación son comunes en pacientes gravemente enfermos con COVID-19, y los coágulos de sangre en personas con cáncer ya son muy comunes.
- Riesgo para los proveedores de atención médica: Los proveedores de atención médica también corren riesgo cuando realizan procedimientos en personas con cáncer que pueden haber contraído COVID-19. El riesgo varía, pero parece ser particularmente alto para los médicos que trabajan con personas que tienen cáncer de cabeza y cuello.
Recomendaciones generales sobre el retraso del tratamiento
Los grupos médicos han elaborado directrices generales sobre cuándo se puede retrasar el tratamiento del cáncer. Estas se basan en sopesar los riesgos relativos de contraer una infección por COVID-19 frente al riesgo de progresión del cáncer. Además, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) han proporcionado una guía provisional sobre la atención médica durante la pandemia. Esto incluye:
- Aplazamiento de visitas que puedan posponerse sin riesgo añadido
- Explorar alternativas a las visitas presenciales, como las opciones de telemedicina
- Retrasar las visitas de seguimiento de rutina
- Considerando opciones de tratamiento alternativas
Cuando se necesita atención en persona para el tratamiento, los investigadores han dividido el riesgo de progresión del cáncer sin tratamiento en categorías de riesgo alto, riesgo medio y riesgo bajo. Cabe señalar nuevamente que estas son solo pautas y que las decisiones deben analizarse entre usted y su oncólogo.
Una nota sobre las directrices
Cada persona y cada tipo de cáncer son únicos. Las pautas son sugerencias basadas en la persona “promedio” que padece el tipo de cáncer “promedio” en ese momento. Si bien son útiles en general, las decisiones sobre si retrasar o no el tratamiento deben ser individualizadas para cada persona.
Alto riesgo (idealmente, sin demora en el tratamiento)
Existen situaciones en las que cualquier retraso en el tratamiento podría provocar la progresión del cáncer. El tratamiento, aunque conlleva el riesgo potencial de una mayor exposición al coronavirus, bien podría estar justificado.
Ejemplos en los que se justifica la cirugía:
- Nódulos o masas pulmonares (sospechosas de cáncer de pulmón) de más de 2 centímetros de diámetro
- Cáncer de colon cuando existe alto riesgo de obstrucción
- Masa pancreática sospechosa de cáncer (si el cáncer de páncreas se considera operable, la cirugía en esta etapa puede salvarle la vida)
- Masa hepática sospechosa de cáncer
- Masa ovárica sospechosa de cáncer
- Cáncer de vejiga que amenaza o ha invadido el músculo
- Cáncer de riñón si es mayor que el estadio T1b
- Cáncer de cuello uterino en estadio 1B
- Sarcomas que no son de bajo grado
Ejemplos en los que está justificada la quimioterapia:
- Cáncer de pulmón de células pequeñas
- La mayoría de los cánceres de cabeza y cuello
- Sarcomas que no son de bajo grado
- Cáncer testicular
- Cáncer de recto
- Cánceres relacionados con la sangre (por ejemplo, leucemia/linfomas/mieloma múltiple) que no son de bajo grado
Ejemplos en los que está justificada la radioterapia:
- Cáncer de pulmón
- Cáncer de recto
Riesgo medio (se puede considerar un retraso de hasta 3 meses)
En algunas situaciones, puede ser recomendable retrasar el tratamiento hasta tres meses.
Ejemplos en los que la cirugía puede retrasarse:
- Cáncer de colon cuando el riesgo de obstrucción debido al tumor es bajo
- Melanoma de bajo riesgo
- Cáncer de próstata de alto riesgo (pero puede comenzar una terapia de privación de andrógenos)
- Cáncer de cuello uterino en estadio IA2
Ejemplos en los que la quimioterapia puede retrasarse:
- Cáncer de mama metastásico/estadio 4
- Cáncer de colon metastásico/estadio 4
- Cáncer de pulmón metastásico/estadio 4
Ejemplos en los que la radioterapia puede retrasarse:
- Radioterapia adyuvante para el cáncer de útero (radiación administrada después de la cirugía)
Riesgo bajo (es seguro retrasar el tratamiento por más de 3 meses)
Hay varios tipos de cáncer para los que puede ser muy recomendable retrasar el tratamiento durante más de tres meses en este momento. Algunos de ellos son:
Ejemplos en los que se puede posponer la cirugía:
- Cánceres de piel no melanoma (carcinomas de células basales y carcinomas de células escamosas)
- Algunos cánceres de mama posmenopáusicos
- Cáncer de próstata de riesgo bajo o medio
- Cáncer de útero tipo I
- Cáncer de tiroides (la mayoría)
- Cáncer de vejiga de bajo grado
- Tumores renales de menos de 3 centímetros de diámetro
- Cáncer de cuello uterino en estadio IA1
Ejemplos en los que se puede posponer la quimioterapia:
- Cánceres crónicos relacionados con la sangre, como la leucemia linfocítica crónica
Ejemplos en los que se puede posponer la radiación:
- Algunos casos de cáncer de mama
Recomendaciones según el tipo de cáncer
En el caso de algunos de los cánceres más comunes, los recursos y las pautas (que se actualizan con frecuencia) pueden resultar muy útiles a la hora de considerar las decisiones sobre el tratamiento. El tratamiento dependerá del estadio y de la naturaleza específica del cáncer.
Cáncer de mama
La forma en que se maneja el cáncer de mama durante la pandemia actual depende del estadio, el estado del receptor, la edad y otros factores.
- Se recomienda la cirugía para personas con tumores más grandes (T2 y superiores), ganglios linfáticos positivos, tumores HER2 positivos o tumores triple negativos .
- La cirugía puede retrasarse (pero puede iniciarse la quimioterapia neoadyuvante) en el caso de tumores localmente avanzados (algunos cánceres en estadio 3) o cáncer de mama inflamatorio .
- También se puede considerar la quimioterapia neoadyuvante (quimioterapia inmediata seguida de cirugía más tarde) en algunos tumores HER2 y triple negativos.
- La cirugía puede retrasarse en el caso de mujeres posmenopáusicas que tienen tumores en etapa muy temprana (T1) con ganglios linfáticos negativos, receptores hormonales positivos y HER2 negativos. La radioterapia también puede retrasarse en esta situación, pero la terapia hormonal (un inhibidor de la aromatasa o tamoxifeno ) debe iniciarse de inmediato.
- Se debe considerar la cirugía conservadora de mama (lumpectomía) en lugar de la mastectomía cuando la cirugía no se puede retrasar, debido a un menor riesgo de complicaciones y una estadía hospitalaria más corta.
Se espera que las recomendaciones y pautas cambien con frecuencia durante la pandemia. El Colegio Estadounidense de Cirujanos actualiza con frecuencia sus Pautas para el triaje de pacientes con cáncer de mama en relación con la COVID-19 .
Cáncer de pulmón
El cáncer de pulmón se trata más fácilmente cuando se detecta en las primeras etapas, y cuando el tumor es operable, generalmente se recomienda una cirugía inmediata.
En general, la cirugía para tumores que se sabe o se sospecha que son cáncer de pulmón y que miden más de 2 centímetros de diámetro no debe retrasarse.
- La cirugía puede retrasarse en el caso de tumores de menos de 2 centímetros. En el caso de tumores grandes (p. ej., de 5 cm), se puede considerar la posibilidad de administrar quimioterapia neoadyuvante (quimioterapia antes de la cirugía) mientras tanto.
- La radioterapia estereotáctica (SBRT) puede considerarse como una alternativa a la cirugía para personas con cáncer de pulmón de células no pequeñas en etapa temprana.
El Colegio Estadounidense de Cirujanos está actualizando las recomendaciones de tratamiento del cáncer de pulmón en sus Pautas COVID-19 para el triaje de pacientes torácicos .
Cáncer de colon
En el caso del cáncer de colon , la decisión de retrasar o no el tratamiento dependerá de varias cuestiones.
- La cirugía puede retrasarse en el caso de tumores en etapa temprana (T1 o T2) que no afectan a los ganglios linfáticos.
- Se puede recomendar quimioterapia y radiación para tumores más grandes (T3 o T4), seguidas de cirugía en una fecha posterior.
- Se recomendará cirugía lo antes posible para tumores que puedan provocar una obstrucción o perforación del intestino (y posterior cirugía de emergencia)
El Colegio Estadounidense de Cirujanos está actualizando las recomendaciones para el tratamiento del cáncer de colon en sus Pautas COVID-19 para el triaje de pacientes con cáncer colorrectal .
Cánceres ginecológicos
El tratamiento de los cánceres ginecológicos depende del estadio de la enfermedad.
- La cirugía debe realizarse lo antes posible en el caso de tumores ováricos que se sospeche que son cáncer de ovario o cáncer de cuello uterino en estadio 1B.
- La cirugía puede retrasarse en casos de cáncer de cuello uterino en etapa temprana (1A1) o cáncer de endometrio tipo 1 (cáncer de útero).
El Colegio Estadounidense de Cirujanos está actualizando la información sobre las recomendaciones de tratamiento ginecológico en sus Pautas COVID-19 para el triaje de pacientes de ginecología .
Recomendaciones según el tipo de tratamiento
La decisión de pausar o retrasar el tratamiento del cáncer durante la COVID-19 depende no solo del tipo y estadio del cáncer, sino también del tratamiento recomendado en sí.
Cirugía
Factores que se consideran:
- Emergencias: La cirugía de emergencia no debe retrasarse.
- Agresividad del tumor: En el caso de algunos cánceres agresivos (que se duplican rápidamente), una demora en la cirugía podría permitir que el tumor crezca hasta el punto de que ya no sea operable (o potencialmente curable). Por el contrario, se esperaría que un tumor menos agresivo crezca mucho más lentamente, y una demora en la cirugía podría resultar en un menor riesgo.
- El riesgo de complicaciones si se retrasa la cirugía: algunos cánceres de colon, por ejemplo, pueden provocar una obstrucción si no se eliminan.
- Complejidad de la cirugía: Algunas cirugías, como las del cáncer de páncreas , el cáncer de esófago y el cáncer de hígado, están asociadas con un alto riesgo de complicaciones y, a menudo, una recuperación complicada en la unidad de cuidados intensivos. Se cree que puede ser prudente retrasar estos procedimientos tan complejos, especialmente si la incidencia de COVID-19 es alta y los recursos son limitados.
- Ubicación del paciente: algunos procedimientos solo se realizan (o, si se realizan, pueden tener mejores resultados) en centros oncológicos más grandes. Esto podría sumar el riesgo de viajar a otros riesgos asociados con la atención en persona.
Radioterapia
La posibilidad de retrasar o no la radioterapia también depende de varios factores. Además, puede haber diferentes opciones que podrían resultar en menos visitas y, en consecuencia, un menor riesgo de exposición.
- La radiación utilizada con intenciones “curativas” , tal vez en lugar de la cirugía, no debería retrasarse.
- La radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) implica el uso de una dosis alta de radiación en una pequeña zona de tejido (o a veces varias, como pequeñas metástasis cerebrales), generalmente en una sola visita. Es probable que no sea necesario retrasar esta operación.
Cuando no se debe retrasar la radiación, a veces se puede considerar un programa hipofraccionado (dosis más altas de radiación con menos visitas).
Quimioterapia
Para las aproximadamente 650.000 personas con cáncer que reciben quimioterapia cada año, los posibles efectos secundarios, especialmente el riesgo de infección debido a la supresión de la médula ósea , han sido una preocupación importante.
Es demasiado pronto para saber exactamente cómo afecta la quimioterapia a las personas que desarrollan COVID-19 (aparte de los pequeños estudios que muestran un mayor riesgo en personas que han recibido quimioterapia recientemente). Hasta el momento, no hay ninguna evidencia sólida de que se deban evitar medicamentos de quimioterapia específicos. Curiosamente, se descubrió que la quimioterapia citotóxica reduce el riesgo de síndrome respiratorio agudo grave del adulto en el laboratorio (estudios in vitro). Sin embargo, no hay ningún estudio que defina cómo puede afectar esto a las personas que desarrollan COVID-19 mientras reciben quimioterapia.
Es posible que existan opciones para pausar o cambiar el curso planificado de la quimioterapia para algunas personas. Por ejemplo:
- Los pacientes en remisión profunda que reciben quimioterapia de mantenimiento pueden pausar ese tratamiento de mantenimiento
- Un descanso de dos semanas puede no afectar los resultados en algunos regímenes de quimioterapia
- Las formas orales de quimioterapia se pueden utilizar como alternativa a una infusión intravenosa.
- En algunas situaciones se pueden administrar infusiones caseras.
- Una persona podrá cambiar su centro de tratamiento si la incidencia de COVID-19 es muy alta en su ubicación habitual
- Se pueden considerar medicamentos para aumentar el recuento de glóbulos blancos (como Neulasta o Neupogen) si aún no se están utilizando. También se pueden considerar antibióticos preventivos.
Inmunoterapia (inhibidores de puntos de control)
En este momento, se desconoce cómo el uso de inhibidores de puntos de control (como Keytruda, Opdivo y Tecentriq) puede afectar a las personas que desarrollan COVID-19. Dado que estos medicamentos a veces pueden causar una mejora espectacular en algunos cánceres avanzados, la mayoría de los oncólogos recomiendan que se inicie o continúe el tratamiento con los medicamentos. Dicho esto, en algunos casos, es posible que se administren con menos frecuencia.
Una preocupación principal han sido los posibles efectos secundarios de los inhibidores de puntos de control , que pueden incluir inflamación de los pulmones (neumonitis). Esto podría dificultar la distinción entre una reacción adversa y los síntomas de la COVID-19.
Otro tipo de inmunoterapia , la terapia con células CAR-T, también ha producido una mejora significativa en algunas personas con cáncer, pero está asociada a una inmunosupresión significativa, por lo que probablemente no se recomiende durante esta pandemia.
Ensayos clínicos
Muchos ensayos clínicos han finalizado o han dejado de aceptar pacientes debido a la COVID-19. Pero hay varias recomendaciones para las personas que participan en estos ensayos para que les resulte más fácil continuar:
- Hacer arreglos con un proveedor de atención médica local (para evitar viajes) que luego pueda realizar exámenes u organizar exploraciones o análisis de sangre.
- Enviar medicamentos a los pacientes en lugar de que se distribuyan en el mismo centro que realiza el ensayo clínico
- Reducir la frecuencia de exámenes y pruebas de laboratorio
Si participa en un ensayo clínico, puede resultar útil hablar con el investigador del estudio para determinar qué recomiendan en caso de que desarrolle COVID-19 y requiera hospitalización. En muchos de los ensayos más pequeños, es posible que su medicamento no esté en el formulario de la farmacia donde se encuentra hospitalizado y la mayoría no le permitirá llevar su propio medicamento. Con algunos de estos medicamentos, omitir dosis puede provocar la pérdida de control del crecimiento del cáncer y, cuando se reinician, no son tan eficaces.
Visitas sin tratamiento
Las visitas en persona para seguimiento o control del tratamiento pueden retrasarse o modificarse para reducir el riesgo de exposición al COVID-19. Por ejemplo, es posible que se retrasen las extracciones de sangre, las exploraciones y los procedimientos de broncoscopia. Actualmente, se recomienda retrasar la atención de seguimiento y las pruebas para detectar la recurrencia para cualquier persona que no presente síntomas de cáncer.
Para aquellos que tienen un puerto de quimioterapia , la Sociedad Americana de Oncología Clínica establece que puede pasar un período de hasta 12 semanas entre lavados.
Si se retrasa, ¿cuándo comenzará o se reanudará el tratamiento?
Una pregunta importante que no puede responderse por el momento es cuánto tiempo pasará hasta que la exposición en clínicas y hospitales sea una preocupación menor. Muchas personas que enfrentan el cáncer temen que las demoras sean largas y que la exposición sea un riesgo significativo hasta que haya una vacuna o evidencia de inmunidad colectiva .
Es fundamental seguir comunicándose con su médico sobre lo que puede ser mejor para usted como individuo con su cáncer específico. La falta de comunicación puede aumentar aún más la ansiedad de vivir con cáncer durante una pandemia. Afortunadamente, muchos oncólogos y otros proveedores que atienden a personas con cáncer están reconociendo esta necesidad y algunos han tratado de aumentar el contacto (por teléfono o en línea).
Una palabra de Health Life Guide
Afrontar la actual pandemia de COVID-19 además del cáncer puede parecer una doble carga de estrés. Dicho esto, algunas de las restricciones a las que el público en general recién se está adaptando (distanciamiento social, uso de mascarilla, evitar a personas infectadas) pueden resultarle familiares. Es común que los sobrevivientes de cáncer comenten en las redes sociales que la gente finalmente comprende cómo han estado viviendo durante tanto tiempo.
Si necesita iniciar un tratamiento de inmediato, puede resultar aterrador pensar en la posibilidad de exponerse. Algunas personas han descubierto que centrarse en el tratamiento como un “descanso” de quedarse en casa ayuda hasta cierto punto. Si va a retrasar el tratamiento, asegúrese de analizar detenidamente los riesgos y los beneficios con su médico para que se sienta cómodo con la decisión.
La información de este artículo está actualizada a la fecha indicada, lo que significa que puede haber información más reciente disponible cuando lea esto. Para obtener las actualizaciones más recientes sobre COVID-19, visite nuestra página de noticias sobre el coronavirus .