Il s’agit d’un problème courant chez les personnes atteintes d’ une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) : un gastroentérologue prescrit un médicament, mais la compagnie d’assurance refuse de le couvrir. C’est ce qu’on appelle souvent un refus de service. Un refus de service peut faire l’objet d’un appel, mais il faut que le patient et/ou son médecin prenne des mesures pour le faire. Cet article explique pourquoi des refus peuvent survenir et ce que les médecins et les patients peuvent faire pour faire appel de la décision.
Table des matières
Pourquoi cela arrive-t-il ?
Dans certains cas, une compagnie d’assurance peut refuser de couvrir le coût d’un médicament particulier prescrit à un patient afin de traiter la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse .
Les médicaments biologiques sont la dernière classe de médicaments à avoir été approuvée pour traiter les MII. Les médicaments biologiques sont fabriqués à partir d’organismes vivants et ont tendance à être plus chers que les autres classes de médicaments. Certains médicaments approuvés pour le traitement des MII peuvent encore être couverts par un brevet, ce qui signifie qu’il n’existe qu’une seule version (le médicament d’origine) du médicament disponible. À mesure que les brevets de certains médicaments biologiques expirent, d’autres versions, appelées biosimilaires, deviennent disponibles. Cependant, les biosimilaires sont encore nouveaux sur le marché et il se peut qu’ils permettent ou non de réaliser des économies de coûts.
Les compagnies d’assurance (souvent appelées payeurs) peuvent refuser de couvrir le coût d’un médicament même s’il est prescrit par un médecin. La compagnie d’assurance peut alors recommander au médecin de commencer soit un autre médicament, soit un médicament biologique. Cependant, les médicaments pour les MII ne sont pas toujours interchangeables. Ils ont des mécanismes d’action différents et sont administrés de différentes manières. Comme il existe aujourd’hui plusieurs types de médicaments biologiques , les patients et les médecins ont le choix entre ces médicaments. Souvent, le patient et le médecin travaillent ensemble pour trouver le médicament biologique qui convient aux besoins du patient, non seulement pour sa maladie, mais aussi pour son mode de vie et sa capacité à recevoir le médicament (par perfusion ou par injection, par exemple).
Si la compagnie d’assurance refuse de couvrir un type de médicament, un autre type de médicament peut être recommandé à sa place. Souvent, ce qui est recommandé est une thérapie moins coûteuse. La pratique des compagnies d’assurance qui recommandent une option moins coûteuse avant d’en essayer une plus coûteuse est appelée « échec en premier » ou « thérapie par étapes ».
Thérapie par étapes
La thérapie par paliers est une pratique dans laquelle une compagnie d’assurance recommande d’essayer un médicament particulier avant de pouvoir utiliser un autre médicament (généralement plus cher). Dans le domaine des MII, cela peut signifier essayer de gérer les symptômes avec un médicament à petite molécule avant de pouvoir utiliser un médicament biologique. Un patient devrait d’abord « essayer » la petite molécule et ne pas se sentir mieux avant que l’autre médicament soit approuvé et couvert par la compagnie d’assurance.
Les groupes de défense des patients ne sont pas favorables à la thérapie par paliers dans le domaine des MII, car elle n’est pas considérée comme une pratique adaptée aux patients. Dans certains cas, l’état des patients peut s’aggraver avec le médicament recommandé par la compagnie d’assurance avant que leur premier choix ne soit couvert. Cela pourrait signifier non seulement une augmentation des symptômes, mais aussi des complications potentielles et, par conséquent, des coûts. Une étude de 2017 publiée dans la revue Inflammatory Bowel Diseases a montré que presque toutes les compagnies d’assurance ne suivent pas les directives de gestion des MII établies par l’American Gastroenterological Association lors de l’élaboration de leurs politiques d’approbation des médicaments
Lorsqu’un médecin n’est pas d’accord avec la thérapie par paliers pour son patient, il peut faire appel auprès de la compagnie d’assurance. Plusieurs États ont adopté des lois qui aident les patients et les médecins dans le processus d’appel. Dans la plupart des cas, cela signifie que les compagnies d’assurance sont obligées de traiter les appels dans un délai plus court : généralement 48 ou 72 heures. Cette législation n’exige pas que les payeurs se conforment à des directives médicales ou établissent des règles concernant l’annulation d’un refus de service.
Ce que les médecins peuvent faire
Les médecins déclarent consacrer une part importante de leur temps à la paperasse. Pour les gastroentérologues qui voient des patients atteints de MII, le processus d’appel pour les médicaments peut être inclus dans le temps consacré à la paperasse.
Pour faire appel auprès d’une compagnie d’assurance, un médecin peut non seulement être tenu de déposer une demande écrite, mais également de passer un appel téléphonique. C’est ce qu’on appelle souvent une « évaluation entre pairs ». Cela signifie que le gastroentérologue discute de la nécessité du médicament prescrit avec un médecin de la compagnie d’assurance, généralement un directeur médical. Le directeur médical peut avoir une formation dans n’importe quelle spécialité, pas nécessairement en gastroentérologie.
Le fait de discuter avec le directeur médical des besoins du patient en matière de traitement particulier et de remplir tous les documents nécessaires peut contribuer à faire annuler le refus de service. Malheureusement, cela peut prendre du temps et les médecins supportent souvent le fardeau de la perte de productivité liée à ce processus.
Ce que les patients peuvent faire
Les patients peuvent également faire appel des décisions prises par les compagnies d’assurance. Dans la plupart des cas, il est plus judicieux de confier l’appel à l’équipe médicale, qui obtiendra la réponse la plus rapide. Les patients peuvent toutefois déposer un recours par écrit. Cela peut impliquer de remplir les documents déterminés par la compagnie d’assurance.
Le refus de service est souvent décrit dans une lettre écrite envoyée au patient. Cette lettre décrit également la procédure d’appel et les documents à remplir. Les patients peuvent également appeler le numéro figurant au dos de leur carte d’assurance et se renseigner sur la procédure d’appel.
C’est pourquoi il est important de conserver des notes sur chaque visite chez le médecin et chaque appel à la compagnie d’assurance. Ces notes seront extrêmement utiles pour communiquer avec les payeurs sur les raisons pour lesquelles un médicament devrait être approuvé. Parmi les éléments qui seront utiles, citons les noms et les dates des essais de médicaments précédents et la raison pour laquelle un gastroentérologue a prescrit le nouveau médicament.
Dans certains cas, la compagnie d’assurance dispose de 30 jours (bien que ce délai puisse être plus court dans certains États) pour approuver ou rejeter l’appel.
Si cet appel, appelé « appel interne », échoue, un appel externe peut également être déposé. Un examen externe consiste à contacter la Commission des assurances de l’État ou le ministère fédéral de la Santé et des Services sociaux et à demander un examen. Les patients peuvent demander un examen externe ou un examen peut également être déposé par un médecin ou un autre membre de l’équipe soignante. Dans certains cas, des frais (pas plus de 25 $) peuvent être exigés pour un examen externe.
Un mot de Health Life Guide
Un refus d’un payeur est souvent une expérience frustrante pour les médecins et les patients. Il existe des processus d’appel en place, mais ils nécessitent souvent du temps, de l’énergie et parfois de l’argent pour les mener à bien. Cela nécessite de la persévérance de la part de l’équipe soignante afin de mener à bien le processus d’appel et, espérons-le, d’obtenir les approbations nécessaires. Lorsque vous décidez de faire appel d’un refus de service, de nombreux éléments doivent être pris en compte, notamment s’il existe un risque que la MII s’aggrave pendant le temps nécessaire pour « échouer » un autre médicament ou pour terminer le processus d’appel. Prendre de bonnes notes sur chaque étape du processus peut aider les patients lorsqu’ils parlent à la compagnie d’assurance. De plus, il est également important de s’assurer que les lignes de communication avec l’équipe soignante et la compagnie d’assurance sont également importantes tout au long du processus d’appel. Il n’est pas rare de devoir remplir des documents ou passer du temps au téléphone pour obtenir l’annulation du refus de service. Cependant, cela peut s’avérer payant à long terme pour les aider à commencer le bon traitement dès que possible.