La cricothyrotomie est une procédure élective ou d’urgence visant à établir une voie aérienne en dehors de la cavité buccale en créant une incision dans la membrane cricothyroïdienne pour accéder à la trachée avec un tube de petit ou de grand diamètre (canule). On ne sait pas exactement quand la première cricothyrotomie a été réalisée et elle pourrait remonter à l’Égypte ancienne. Cependant, la première procédure moderne a été réalisée en 1909 par le Dr Chevalier Jackson comme traitement de la diphtérie . Cette procédure est rapidement tombée en désuétude et n’est revenue dans la communauté médicale que dans les années 1970. La cricothyrotomie est désormais la méthode préférée pour établir une voie aérienne d’urgence lorsque les autres méthodes d’oxygénation ont échoué.
Table des matières
Quels sont les acronymes importants à comprendre ?
CICO est un acronyme qui signifie « ne peut pas intuber, ne peut pas oxygéner ». Il s’agit d’un moment critique où votre prestataire de soins de santé n’est pas en mesure de vous fournir de l’oxygène en cas d’urgence. Dans cette situation, les méthodes non invasives ( CPAP ou canule nasale à haut débit), mini-invasives (dispositifs extraglottiques des voies respiratoires) et invasives (intubation endotrachéale) d’apport d’oxygène ont échoué. Bien que ce cas soit relativement rare, le CICO est une urgence et nécessite une intervention immédiate, car l’absence d’oxygénation du cerveau peut entraîner une lésion cérébrale pouvant entraîner la mort.
Le tube ET est un acronyme qui signifie tube endotrachéal. Un tube endotrachéal peut être inséré par la cavité buccale ou nasale. Ce tube est inséré au-delà des cordes vocales dans votre trachée. Le tube ET est ensuite connecté à un appareil qui délivrera de l’oxygène directement à vos poumons.
FONA est un acronyme qui signifie « voie aérienne avant du cou ». Les formes de prise en charge des voies aériennes par FONA comprennent à la fois la trachéostomie (mise en place chirurgicale d’un trou dans la trachée) et la cricothyrotomie (mise en place chirurgicale d’un trou à travers la membrane cricothyroïdienne dans la trachée). Les méthodes FONA ne sont utilisées que lorsque d’autres formes moins invasives ont échoué.
Formes de gestion des voies respiratoires
En général, il existe quatre formes de gestion des voies respiratoires :
- Le masque-sac consiste en un masque facial relié à un sac qui peut être comprimé pour pousser l’oxygène par le nez et la bouche jusqu’aux poumons. Il s’agit de la forme la moins invasive de gestion des voies respiratoires. Le sac AMBU est un exemple courant que vous pouvez entendre.
- Les dispositifs respiratoires extraglottiques (également appelés dispositifs respiratoires supraglottiques) sont des tubes respiratoires placés au-dessus des cordes vocales. Le masque laryngé (MLA) en est un exemple courant.
- L’intubation consiste à placer un tube respiratoire au-delà des cordes vocales. Celui-ci peut être inséré soit par visualisation directe, soit par vidéo-laryngoscopie.
- Cricothyrotomie
Qu’est-ce que la membrane cricothyroïdienne ?
La membrane cricothyroïdienne est un ligament qui relie le cartilage thyroïdien au cricoïde. Le cartilage thyroïdien est situé au-dessus de votre thyroïde et devant votre larynx qui abrite votre larynx. La partie supérieure médiane du cartilage thyroïdien forme un « V » connu sous le nom d’incisure laryngée. Pendant la puberté, les larynx des hommes ont tendance à grandir davantage que ceux des femmes, ce qui entraîne la croissance de la base de l’incisure laryngée. Cette croissance accrue crée la pomme d’Adam, également connue sous le nom de proéminence laryngée. Le cricoïde est un cartilage qui entoure toute la trachée.
Comment localiser la membrane cricothyroïdienne
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La localisation de la membrane cricothyroïdienne nécessite un peu de pratique. Si vous êtes clinicien, il est recommandé, lors des examens du cou, de palper (toucher) fréquemment les structures nécessaires pour identifier rapidement la membrane cricothyroïdienne. Si vous souhaitez simplement connaître l’emplacement de la membrane cricothyroïdienne, vous pouvez pratiquer ces techniques par vous-même.
La méthode de la poignée de main laryngée est l’une des méthodes les plus populaires pour localiser la membrane cricothyroïdienne. Si vous effectuez réellement la cricothyrotomie, vous effectuerez cette méthode de localisation de la membrane cricothyroïdienne avec votre main non dominante, comme vous effectuerez la procédure avec votre main dominante une fois le ligament localisé.
Méthode de la poignée de main laryngée
- Localisez l’ os hyoïde avec votre pouce et votre index. L’os hyoïde a la forme d’un fer à cheval et se situe juste en dessous de votre mâchoire et de votre menton.
- Continuez à faire glisser vos doigts le long du côté du cou sur les lames thyroïdiennes du cartilage thyroïdien. Les lames sont de fines plaques. Là où se trouvent les plaques sur lesquelles reposent votre pouce et votre index, vous pouvez sentir la proéminence thyroïdienne (pomme d’Adam).
- Faites glisser votre pouce, votre index et votre majeur vers le bas, à partir du cartilage thyroïdien. Votre pouce et votre majeur peuvent reposer sur le cricoïde dur (anneau cartilagineux autour de votre trachée) et vous pourrez utiliser votre index pour s’insérer dans une dépression entre le cricoïde et le cartilage thyroïdien.
- Votre index repose maintenant sur la membrane cricothyroïdienne.
Prévalence de la cricothyrotomie
La cricothyrotomie est pratiquée en raison de voies respiratoires difficiles entraînant une CICO. Aux États-Unis, on estime qu’environ 10 à 15 cas sur 100 aux urgences nécessitant une prise en charge des voies respiratoires sont classés comme ayant des voies respiratoires difficiles. Toutes les voies respiratoires difficiles ne nécessitent pas une cricothyrotomie.
La prévalence de la cricothyrotomie n’est pas bien comprise. Elle varie d’un établissement à l’autre ainsi que d’un prestataire à l’autre. On estime qu’environ 1,7 cas sur 100 à l’hôpital nécessitent une cricothyrotomie pour rétablir les voies respiratoires aux urgences, tandis qu’on estime qu’environ 14,8 cas sur 100 ont nécessité une cricothyrotomie par des ambulanciers avant d’arriver à l’hôpital. Avec les avancées technologiques telles que la vidéo-laryngoscopie et la formation avancée à la gestion des urgences, ces chiffres sont probablement en fait un peu plus élevés que ce qui est réellement observé.
Le fait d’avoir des voies respiratoires difficiles augmente-t-il mon risque de cricothyrotomie ?
Chaque fois que vous subissez une intervention qui nécessite la gestion de vos voies respiratoires, l’ anesthésiste , l’anesthésiste ou un autre prestataire de soins effectuera une évaluation des voies respiratoires. Aux États-Unis, un modèle d’évaluation courant est connu sous le nom de LEMON, bien que beaucoup ne connaissent pas ce terme mais suivent l’évaluation générale.
- Observez l’ extérieur : un examen externe des traits du visage peut parfois donner une idée générale de la possibilité ou non d’une difficulté à gérer les voies respiratoires.
- Évaluer (règle 3-3-2) : les trois nombres sont liés au nombre de doigts qui peuvent tenir dans les espaces de la cavité buccale (entre les incisives, le plancher de la bouche et la distance entre la base de la langue et le larynx)
- Score de Mallampati : du nom d’un anesthésiste qui a créé un examen oral avec 4 classifications. Les classes 1 et 2 de Mallampati représentent une intubation facile, tandis que la classe 3 représente une intubation difficile et la classe 4 est réservée aux intubations très difficiles.
- Obstruction et obésité — l’obésité et toute masse dans le cou peuvent entraîner un rétrécissement des voies respiratoires, rendant l’intubation plus difficile.
- Mobilité du cou : la mobilité réduite du cou réduit la visibilité pendant le processus d’intubation.
Ce n’est pas parce que vous êtes identifié comme une personne souffrant de troubles respiratoires que vous présentez nécessairement un risque élevé de subir une cricothyrotomie. Les dispositifs extraglottiques des voies respiratoires tels que le LMA ont contribué à réduire le recours à des procédures plus invasives comme la cricothyrotomie.
Indications de la cricothyrotomie
Seuls les patients qui ne sont pas en mesure de gérer eux-mêmes leurs voies respiratoires ou qui font gérer leurs voies respiratoires par un anesthésiste doivent subir une cricothyrotomie. Lorsque la gestion des voies respiratoires ne peut être réalisée et qu’une CICO se produit, une cricothyrotomie est nécessaire pour assurer une oxygénation adéquate du cerveau. Bien que les cricothyrotomies soient rarement nécessaires pour gérer une voie respiratoire, voici les trois catégories de blessures les plus courantes qui peuvent nécessiter une cricothyrotomie (classées par ordre de prévalence) :
- Fractures faciales
- Sang ou vomi dans les voies respiratoires – hémorragie massive, vomissements extrêmes
- Traumatisme des voies respiratoires ou de la colonne vertébrale
D’autres raisons peuvent augmenter votre risque de cricothyrotomie, notamment :
Bien que certaines pathologies puissent être considérées comme risquant de nécessiter une cricothyrotomie, il existe des cas qui ne peuvent être anticipés. L’urgence de pratiquer une cricothyrotomie variera dans chaque cas en fonction de votre capacité à maintenir l’oxygène. Parfois, plusieurs tentatives d’intubation ou d’autres techniques peuvent être autorisées, tandis que d’autres fois, l’oxygénation sera le facteur limitant nécessitant une progression rapide vers la réalisation d’une cricothyrotomie. Il est important que les hôpitaux et les services d’urgence disposent de chariots pour voies respiratoires difficiles avec un kit de cricothyrotomie.
Contre-indications à la cricothyrotomie
Chez l’adulte, il n’y a aucune raison de ne pas pratiquer une cricothyrotomie en cas d’urgence. Cependant, chez l’enfant, certains éléments doivent être pris en compte. Les voies respiratoires des enfants sont plus petites et plus en forme d’entonnoir que celles des adultes. Cela provoque un rétrécissement autour de la membrane cricothyroïdienne. Un traumatisme de cette membrane peut entraîner une sténose sous-glottique (ou un rétrécissement sous les cordes vocales) qui peut entraîner des difficultés respiratoires à long terme.
Les directives concernant les enfants ne sont pas aussi claires que celles concernant les adultes. Pour déterminer si une cricothyrotomie est appropriée ou non, l’anesthésiste prendra en compte l’âge, la taille de l’enfant et les signes cliniques du cou. Les recommandations d’âge pour pratiquer une cricothyrotomie varient de 5 à 12 ans. Si la cricothyrotomie n’est pas une option pour l’enfant, une trachéostomie sera placée chirurgicalement à la place. Elle est réalisée sous le niveau du cricoïde et vers la partie inférieure de la thyroïde.
Qu’est-ce qui est inclus dans un chariot pour voies respiratoires difficiles et un kit de cricothyrotomie ?
Il est important d’avoir accès à un chariot pour voies respiratoires difficiles et à un kit de cricothyrotomie si vous êtes dans un service hospitalier qui connaît fréquemment des urgences respiratoires, comme le service des urgences ou l’unité de soins intensifs. En général, un chariot pour voies respiratoires difficiles contient :
- Voies respiratoires orales
- Fournitures d’intubation : laryngoscope, tube endotrachéal, introducteurs, stylets, etc.
- Différents styles de lames pour le laryngoscope
- Dispositifs extraglottiques pour voies aériennes – LMA
- Bronchoscope à fibre optique
- Produits anesthésiques des voies respiratoires : xylocaïne, atomiseurs, etc.
- Kit de cricothyrotomie
Un kit de cricothyrotomie contient généralement :
- Scalpel
- Aspiration de Yankauer
- Sonde endotrachéale de petit calibre (ET)
- Support ET ou ruban sergé pour fixer le tube une fois placé
- Seringue de 10 à 12 ml
- Crochet de trachée
- Dilatateur
- Gaze
Bien que tous les chariots respiratoires difficiles et les kits cricothyroïdiens soient différents, ils seront très similaires à ce qui est répertorié ci-dessus.
Comment se déroule une cricothyrotomie ?
La cricothyrotomie étant une intervention qui n’est généralement pas anticipée, il est important de disposer d’un chariot pour voies respiratoires difficiles et d’un kit de cricothyrotomie dans les zones à haut risque. Plusieurs techniques sont utilisées pour effectuer une cricothyrotomie :
- Technique standard
- Technique rapide en quatre étapes
- Technique Seldinger
En général, la technique standard est suffisamment rapide et sûre à réaliser, mais on pense que l’approche rapide en quatre étapes peut permettre de gagner du temps. La technique standard et la technique rapide en quatre étapes utilisent une incision horizontale pour percer la membrane cricothyroïdienne, tandis que la technique de Seldinger utilise une aiguille pour pénétrer puis un fil-guide pour progresser avec le reste de la procédure.
Complications potentielles liées à la cricothyrotomie
Étant donné qu’il existe de nombreuses structures à proximité de la membrane cricothyroïdienne, plusieurs complications peuvent survenir de manière involontaire :
- Lacération involontaire d’autres structures (cartilage thyroïdien, cartilage cricoïde ou anneaux trachéaux)
- Déchirure de la trachée à un endroit autre que celui prévu pour la cricothyrotomie
- Déplacement incorrect du tube à l’extérieur de la trachée
- Infection
La cricothyrotomie est-elle permanente ?
Une cricothyrotomie n’est généralement pas permanente. Une fois la fonction respiratoire rétablie, votre anesthésiste déterminera quand il est possible de retirer le tube respiratoire en toute sécurité. Des essais peuvent être nécessaires, au cours desquels le tube est laissé en place mais le ballonnet est dégonflé, ce qui vous permet de respirer autour du tube.
Une fois retiré, le trou restant guérira de lui-même ou nécessitera une réparation chirurgicale pour le fermer. La gravité de l’obstruction déterminera si vous pouvez ou non faire retirer le tube pendant votre séjour à l’hôpital ou si vous devrez le faire à domicile pendant un certain temps. Si vous devez subir une cricothyrotomie, on vous apprendra à prendre soin du tube pour éviter des problèmes respiratoires ou d’autres complications.