Lecture de l’EOB de votre payeur – Explication des avantages

Les bases d’un EOB – Explication des avantages

Pour comprendre et vérifier votre EOB, vous devrez comparer
trois documents .

1. La liste des services effectués. Elle vous est remise lorsque vous quittez le cabinet du prestataire de soins ou le lieu d’examen.
2. La facture que vous envoie le prestataire de soins de santé ou l’établissement de santé . Il s’agit d’une liste des services du point 1 ci-dessus, qui comprend les frais pour chaque service.
3. L’explication des prestations (EOB) qui provient de votre payeur (assureur, Medicare ou autre payeur).

Parmi les trois documents, vous trouverez la terminologie et les codes qui vous aideront à être sûr que vous êtes facturé avec précision pour les services qui ont été effectués.

Premièrement : nous allons examiner les services répertoriés sur l’EOB.

Même si l’EOB de votre assureur ne ressemblera pas exactement à celui-ci, les éléments d’information seront similaires.

Tout d’abord, vous remarquerez de nombreuses informations personnelles telles que vos numéros de réclamation, vos numéros de groupe et bien plus encore. (Ils ont été supprimés dans l’exemple ci-dessus.)

Vous remarquerez également le nom du prestataire. C’est votre première information utilisable, car elle vous indique à quelle facture de votre prestataire de soins de santé l’associer. Parfois, vous recevrez plus d’un EOB pour chacune de vos factures médicales.

La liste des services, les codes de terminologie procédurale en vigueur (CPT) et le montant facturé et approuvé seront tous présents. Nous verrons ce que sont ces codes et comment les utiliser dans les prochaines étapes.

D’autres informations que vous trouverez seront les calculs : le montant facturé, le montant total réellement payé par l’assureur et le montant de votre franchise appliqué.

« Payé au prestataire » désigne le montant d’argent qui a déjà été payé au prestataire de soins de santé.

« Payé au bénéficiaire » signifie qu’il vous a envoyé un chèque et qu’il vous appartient de payer le prestataire de soins de santé.

Ensuite, décomposons l’EOB en ses parties. 

Recherche et alignement des services sur votre explication des avantages (EOB)

Vous trouverez une liste de services, tout comme sur la facture de votre prestataire de soins de santé.

La liste des services fournis peut être un mystère car les termes des services peuvent prêter à confusion.

Tout comme vous pouvez les rechercher sur la facture de votre prestataire de soins de santé, vous pouvez également les rechercher sur l’EOB. Voici comment procéder :

Pour savoir ce que signifie la terminologie, utilisez un dictionnaire médical en ligne, tel que MegaLexia , ou reportez-vous à une ressource en ligne pour obtenir une explication des tests médicaux .

Dans l’exemple ci-dessus, vous pouvez rechercher des mots tels que :

« Panneau lipidique » qui est un test sanguin pour déterminer le taux de cholestérol

« Ponction veineuse de routine » qui signifie simplement prélèvement sanguin

Il se peut que vous receviez plusieurs EOB pour la même visite chez un professionnel de santé. Vous devez vous assurer qu’aucun service n’est mentionné deux fois pour la même visite. Par exemple, vous pourriez avoir du sang prélevé lors de deux visites différentes, mais il ne serait pas prélevé et facturé deux fois à la même date.

Si vous rencontrez des difficultés pour aligner les services, vous pouvez utiliser les codes CPT.

Alignement des codes CPT entre vos factures médicales et vos EOB

Lorsque vous comparez vos factures médicales à votre EOB, les codes CPT doivent être identiques.

Lorsque nous avons examiné la facture de votre prestataire de soins de santé, nous avons identifié les codes CPT comme les codes à cinq chiffres qui décrivent chaque service qui vous est fourni dans un identifiant numérique.

Cliquez ici si vous souhaitez identifier les codes CPT pour savoir quels services sont représentés par quels codes.

Vous utiliserez le même exercice pour le reçu de service que vous avez reçu de votre prestataire de soins de santé, ainsi que pour la facture de ce dernier que vous avez reçue. Vous devriez être en mesure d’aligner tous les services entre eux.

Enfin, la dernière information sur l’EOB est le prix.

Examen du coût du service et du remboursement du prestataire

Les montants facturés par votre prestataire de soins de santé et ceux payés par votre assurance seront rarement identiques. Vous pouvez comparer ces montants à l’aide de votre EOB.

Le montant versé à votre prestataire de soins de santé par votre assureur/payeur est appelé un remboursement . Vous verrez le montant remboursé à votre prestataire de soins de santé par votre payeur dans la catégorie « Approuvé », comme indiqué ci-dessus.

En règle générale, le montant facturé par votre prestataire de soins de santé pour ses services, tel qu’il apparaît sur sa facture et sur l’EOB, et le montant remboursé par votre payeur pour ce service, tel qu’il apparaît uniquement sur l’EOB, sont deux choses différentes. Le remboursement est généralement inférieur aux frais facturés par le prestataire de soins de santé.

Vous pouvez utiliser l’EOB pour comparer ces deux montants. Vous en apprendrez deux choses :

• Ce que votre assurance a payé à votre prestataire de soins de santé (remboursé) en votre nom. (N’oubliez pas qu’en payant les primes d’assurance, vous avez payé l’assureur pour qu’il le fasse.)
• Le montant impayé correspondra à la différence entre le montant facturé et le montant approuvé. Dans la plupart des cas, à moins que votre fournisseur ne vous ait indiqué le contraire à l’avance, cela signifie que la différence sera également annulée (vous ne devrez pas la différence) car il ne pourra pas revenir vers vous pour vous facturer le reste. Il existe des exceptions – voir la facturation du solde .

Certains relevés d’assurance, mais pas tous, vous indiqueront le solde de votre compte. Par exemple, si vous avez déjà payé une partie de la franchise pour votre année de couverture, cela peut apparaître sur votre relevé d’assurance.