Qu’est-ce que la fusion intersomatique lombaire transforaminale (TLIF) ?

La fusion lombaire intersomatique transforaminale (TILF) est une intervention chirurgicale qui implique la fusion permanente de certains os du bas du dos (région lombaire). Une TILF est une procédure spécifique qui utilise une greffe osseuse, c’est-à-dire du tissu osseux acquis dans une banque d’os ou prélevé quelque part dans votre propre corps. Au fil du temps, la greffe osseuse et les segments des os de la colonne vertébrale d’une personne se développent ensemble, formant un seul os fusionné.

Cette procédure consiste à fusionner de manière permanente certains os de la partie inférieure de la colonne vertébrale afin de supprimer la pression (décompression) exercée sur la moelle épinière et les nerfs. Une procédure TLIF restaure la colonne vertébrale, empêchant tout mouvement supplémentaire et toute dégénérescence des articulations touchées par une maladie (comme une discopathie dégénérative ) ou un accident (comme un accident de voiture ayant provoqué une hernie discale).

En général, une fusion vertébrale empêche le mouvement entre les vertèbres et, par la suite, prévient la douleur causée par le mouvement.

Anatomie de la colonne vertébrale

Pour bien comprendre une procédure de fusion vertébrale telle qu’une TLIF, il est utile de connaître la signification de certains termes, notamment les suivants :

La colonne vertébrale : La colonne vertébrale d’un adulte est composée de 24 os appelés vertèbres. Les vertèbres sont empilées les unes sur les autres, en commençant à la base du crâne et en s’étendant vers le bas jusqu’au bassin.

Les vertèbres : Chaque vertèbre (au singulier pour « vertèbres ») est composée de plusieurs parties, dont le corps vertébral , qui est la partie principale des vertèbres. L’avant du corps vertébral protège la moelle épinière et les racines nerveuses. Ensemble, les 24 vertèbres ont pour fonction de protéger la moelle épinière et les nerfs, ainsi que de fournir une structure permettant au corps de maintenir une position verticale.

Les disques vertébraux : Les disques sont des structures situées entre chaque vertèbre et comprennent une couche externe et un centre semblable à de la gélatine, qui agit pour absorber les chocs et amortir l’impact entre les vertèbres.

Canal rachidien : Le tunnel osseux qui entoure la moelle épinière est constitué de la partie antérieure appelée corps vertébral, des pédicules sur les côtés du corps vertébral et de la lame à l’arrière.

Lamina : Il s’agit de la partie supérieure du canal rachidien qui protège la face postérieure de la moelle épinière. La lame est la partie de la vertèbre qui relie l’apophyse épineuse (une projection osseuse à l’arrière du dos) et l’ apophyse transverse . La lame est généralement le site d’une intervention chirurgicale du dos lorsque l’objectif est de soulager la pression sur les racines nerveuses de la colonne vertébrale.

Articulations à facettes : Il y a une articulation appariée sur le côté droit de chaque vertèbre, et une autre articulation appariée sur son côté gauche qui permettent une connexion au-dessus et au-dessous de chaque vertèbre.

Le but d’un TILF

Il existe plusieurs raisons pour lesquelles une procédure TILF peut être nécessaire, notamment :

• Hernie discale : Il s’agit d’une affection dans laquelle la partie externe du disque vertébral est déchirée, ce qui permet à la partie interne de sortir à travers les fibres. Le matériel hernié comprime les nerfs autour du disque et crée de la douleur.
• Spondylolisthésis : Cette affection survient lorsque l’os vertébral se déplace hors de sa position normale, comprimant le nerf, provoquant de fortes douleurs dorsales.
• Scoliose légère à modérée : il s’agit d’une courbure de la colonne vertébrale causée par des os mal alignés. Chez l’adulte, la scoliose peut survenir en raison du vieillissement, de l’arthrite ou d’une précédente opération du dos.
• Discopathie dégénérative : il s’agit d’un processus de rétrécissement du disque qui se produit avec le vieillissement. Le disque s’amincit ou fait une hernie (fait saillie à travers une ouverture anormale du corps), ce qui provoque le frottement des os et le pincement des nerfs (ce qui entraîne généralement de fortes douleurs dans le dos).
• Sténose vertébrale : Il s’agit d’un rétrécissement du canal rachidien provoquant un pincement des nerfs par les ligaments, ce qui peut entraîner des douleurs et des engourdissements dans les membres inférieurs.
• Une vertèbre fracturée : Cela est généralement dû à un accident de la route ou à un événement similaire qui provoque un impact violent.
• Une infection de la colonne vertébrale peut nécessiter un traitement.
• Une tumeur peut appuyer sur les nerfs spinaux.
• Les douleurs dorsales sévères qui ne sont pas soulagées par la physiothérapie ou d’autres modalités de traitement peuvent nécessiter un TLIF.

Chacune de ces conditions peut entraîner un affaiblissement et une instabilité de la moelle épinière.

Risques et contradictions

Les personnes qui ne sont pas candidates au TLIF incluent :

• Les personnes atteintes d’ostéoporose sévère (ramollissement du tissu osseux)
• Ceux qui ont déjà subi une fusion au même niveau de la colonne vertébrale
• Les personnes souffrant de maladies pouvant empêcher la fusion osseuse

Bien que les complications d’une procédure TLIF ne soient pas courantes, il n’existe aucun moyen de savoir avec certitude si la fusion vertébrale aura lieu. Normalement, la procédure entraînera une fusion osseuse et une amélioration significative du niveau de douleur, mais il n’y a aucune garantie. Comme pour toute autre intervention chirurgicale, les avantages et les risques doivent être évalués avant qu’une personne ne soit considérée comme candidate.

Plusieurs complications peuvent résulter d’une procédure TLIF et peuvent inclure :

Échec de la fusion des vertèbres : cela peut nécessiter une autre intervention chirurgicale si la fusion ne se fait pas ou si la zone fusionnée ne guérit pas correctement. Les causes courantes peuvent inclure :

• Fumeur
• Consommation d’alcool
• Obésité
• Diabète
• Malnutrition
• Ostéoporose

Fracture du matériel : cela peut se produire lorsque les vis métalliques utilisées pendant l’intervention pour stabiliser la colonne vertébrale se cassent avant que les os ne fusionnent complètement. Dans ce cas, une autre intervention chirurgicale peut être nécessaire pour réparer ou remplacer le matériel cassé.

Migration du greffon osseux : il s’agit d’un phénomène rare impliquant un greffon osseux qui se déplace de sa position prévue vers l’intérieur des vertèbres.  Cela se produit généralement lorsque des plaques, des vis ou d’autres éléments ne sont pas utilisés pour fusionner temporairement la zone avant que les os ne fusionnent complètement. Lorsqu’une migration du greffon osseux se produit, une autre intervention chirurgicale peut être nécessaire pour résoudre le problème.

Syndrome de transition (maladie du segment adjacent) : il résulte d’une contrainte supplémentaire sur les disques situés directement au-dessus et au-dessous du site de fusion. Cela peut éventuellement provoquer une dégénérescence des disques adjacents, entraînant souvent de graves douleurs dorsales

Lésions nerveuses : Tout type de chirurgie de la colonne vertébrale peut potentiellement endommager les nerfs ou la moelle épinière, ce qui peut entraîner un engourdissement ou même une paralysie des membres inférieurs.

Douleur chronique (à long terme) : une hernie discale, qui provoque des lésions nerveuses, est la cause la plus fréquente de douleur chronique après une TLIF. Si les lésions sont permanentes, le nerf ne répondra pas à la décompression chirurgicale et votre douleur ne sera pas soulagée. Dans certains cas, une procédure appelée stimulation de la moelle épinière, impliquant des impulsions électriques délivrées aux nerfs de la colonne vertébrale pour bloquer la douleur, ou d’autres traitements peuvent soulager la douleur.

Notez que ces risques doivent être examinés avec le chirurgien avant votre intervention pour garantir que toutes les préoccupations sont traitées à l’avance.

Avant la procédure

Avant une TLIF, votre prestataire de soins de santé effectuera un examen préopératoire et prendra un rapport sur les antécédents du patient pour évaluer d’éventuels problèmes de saignement, une réaction passée à l’anesthésie, des allergies, des médicaments actuels et des vitamines ou suppléments que vous prenez.  Votre prestataire de soins de santé peut effectuer plusieurs tests, notamment :

• Analyses de sang
• Radiographie du thorax
• Électrocardiogramme (ECG)

Les instructions préopératoires avant une procédure TLIF peuvent inclure :

• Cessez d’utiliser certains médicaments (tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens, dont Advil ou Motrin (ibuprofène), Aleve (naproxène sodique), aspirine, Plavix (clopidogril)) entre une et deux semaines avant l’intervention chirurgicale, ou selon les instructions de votre professionnel de la santé.
• Cessez d’utiliser des anticoagulants tels que la warfarine une à deux semaines avant l’intervention chirurgicale, ou selon les instructions de votre professionnel de la santé.
• Arrêtez de consommer du tabac, notamment de fumer, de mâcher du tabac, de prendre du tabac à priser, de prendre des gommes ou des timbres à la nicotine ou de vapoter. La nicotine est associée à une interférence avec la croissance du tissu osseux, qui est nécessaire à la réussite de la fusion. En fait, la fusion a échoué chez 40 % des fumeurs, contre seulement 8 % des non-fumeurs.
• Cessez la consommation d’alcool au moins une à deux semaines, selon les instructions de votre chirurgien, avant l’intervention pour éviter les problèmes de saignement.

Les substances qui entraînent un échec de la fusion osseuse comprennent également tous les produits de remplacement de la nicotine et les pilules avec ou sans nicotine, comme Wellbutrin (bupropion) et Chantix (varénicline).

Le matin de la chirurgie

Le matin de l’intervention, les consignes préopératoires peuvent inclure :

• Prenez une douche avec un savon antibactérien.
• Prenez les médicaments (approuvés par le chirurgien) nécessaires avec une très petite quantité d’eau.
• Retirez tout le matériel des cheveux, des piercings corporels, etc.
• Retirez vos bijoux et laissez-les à la maison, y compris votre alliance.
• Retirer le vernis à ongles.
• Arrivez tôt au centre de consultation externe ou à l’hôpital, généralement deux heures avant l’intervention si vous la subissez dans un hôpital et une heure avant si l’intervention est réalisée dans un établissement de consultation externe.

L’anesthésiste informe généralement le patient des risques et des effets de l’anesthésie juste avant l’intervention. L’infirmière placera une perfusion intraveineuse dans le bras du patient pour administrer l’anesthésie ainsi que tout autre médicament requis pendant ou après l’intervention.

Timing

L’intervention elle-même dure généralement une à deux heures, selon le nombre de niveaux de la colonne vertébrale concernés. Une arrivée anticipée (une heure avant pour les interventions ambulatoires et deux heures avant pour les interventions hospitalières) permettra de signer les formulaires juridiques, tels que les formulaires de consentement, et de procéder à tous les examens préopératoires, tels que les analyses de laboratoire, qui doivent être effectués le jour de l’intervention.

Emplacement

Une TLIF est généralement réalisée soit dans le cadre d’une intervention hospitalière, soit dans un service de chirurgie ambulatoire.

Que porter

Portez des vêtements fraîchement lavés qui ne sont pas trop serrés et des chaussures plates à l’arrière fermé (pas de sandales, de pantoufles ou de tongs).

Alimentation et boissons

Ne mangez pas et ne buvez pas de liquides (y compris de l’eau) le matin de l’intervention.

Coût et assurance maladie

La chirurgie du dos est considérée comme l’une des interventions chirurgicales inutiles les plus courantes. En fait, au cours d’une étude d’un an, publiée dans la revue médicale Neurology International , il a été découvert que « 17,2 % des 274 consultations de la colonne vertébrale effectuées par un seul neurochirurgien étaient programmées pour une chirurgie inutile », selon les auteurs de l’étude.

En raison de ces statistiques et d’autres, de nombreuses compagnies d’assurance ont commencé à essayer de réduire les coûts en exigeant que les personnes devant subir des interventions non urgentes au dos comme la TLIF consultent d’autres prestataires de soins de santé, comme un physiatre/spécialiste en réadaptation, avant de subir une intervention chirurgicale. Le physiatre est formé aux modalités de traitement non chirurgicales telles que la physiothérapie pour les troubles neuromusculaires qui provoquent des douleurs et altèrent la mobilité.

Ce qu’il faut apporter

Apportez une liste de vos médicaments, y compris les médicaments sur ordonnance, les médicaments en vente libre et les suppléments à base de plantes ou naturels, avec les dosages et les heures de la journée où vous les prenez habituellement. Apportez une liste de vos allergies aux médicaments ou aux aliments.

Pendant la procédure

L’incision est pratiquée à l’arrière de la colonne vertébrale, mais le chirurgien peut accéder aux os situés à l’avant de la colonne vertébrale, appelés corps vertébraux, et les fusionner. La fusion entre ces corps donne lieu à la partie « fusion intersomatique » du nom de la procédure.

Le chirurgien retire les tissus osseux et discaux pour accéder à l’avant de la colonne vertébrale. Les ouvertures par lesquelles sortent les racines nerveuses, appelées foramens, sont élargies. C’est de là que vient la partie transforaminale du nom de la procédure. Le retrait des tissus osseux et discaux et l’élargissement des foramens rendent la procédure TLIF unique par rapport aux autres types de chirurgies de fusion vertébrale.
Les étapes de base d’une procédure TLIF comprennent :

Étape 1 : L’anesthésiste administre l’anesthésie et positionne le patient en position ventrale (face vers le bas), avec des oreillers soutenant chaque côté du corps. La zone d’incision du dos est nettoyée et préparée pour l’intervention chirurgicale.

Étape 2 : Une fois le patient endormi, le chirurgien fera une très petite incision, les muscles du dos seront fendus, à l’aide d’un outil spécial, pour créer un chemin vers la colonne vertébrale.

Étape 3 : Une partie de la lame et de l’articulation facettaire sont retirées pour ouvrir le canal rachidien et exposer le sac qui protège les nerfs. Le chirurgien retire les ligaments et les éperons osseux pour libérer le nerf.

Étape 4 : Le chirurgien rétracte doucement le nerf et le noyau du disque (matière gélatineuse située au centre du disque) est retiré. Une partie du disque reste en place pour maintenir la cage de greffe osseuse, qui est le matériel utilisé pour soutenir la vertèbre pendant le processus de fusion.

Étape 5 : Des rasoirs à os, des outils spéciaux pour retirer le tissu osseux, sont utilisés pour préparer le lit de fusion et le matériau de greffe osseuse est préparé pour la fusion. Un espaceur d’essai (généralement du type appelé cage intersomatique) est inséré dans l’espace discal vide et une radiographie est prise pour garantir son bon placement afin de décompresser correctement les nerfs. L’espaceur agit également comme un dispositif de soutien entre les corps vertébraux. Un type spécial de pâte, appelée protéine morphogénique osseuse (BMP), est utilisé et contient des protéines de croissance osseuse. La pâte spéciale est emballée dans la cage d’espacement.

Étape 6 : Deux jeux de vis sont placés dans l’os, au-dessus et au-dessous de l’espace discal, et une tige est passée pour relier les vis ensemble.

Étape 7 : Une greffe osseuse calée est utilisée pour aligner la vertèbre supérieure et des vis sont utilisées pour ramener les os dans l’alignement les uns avec les autres. Le matériel assure la stabilité des vertèbres pendant le processus de fusion. Une fois que les os fusionnent, il assure une stabilité à long terme à la colonne vertébrale.

Étape 8 : L’incision est fermée.

Après l’opération

Les risques et complications potentiels peuvent inclure :

• Une réaction indésirable à l’anesthésie
• Une infection au site chirurgical
• Saignement grave
• Lésion d’un nerf
• La nécessité d’une deuxième fusion ou d’une autre intervention chirurgicale
• Tissu osseux qui ne fusionne pas solidement
• Douleur qui ne s’atténue pas ou augmentation de l’intensité de la douleur
• Autres complications médicales, telles que caillots sanguins, pneumonie, crise cardiaque ou plus

Quand appeler le médecin

Il est important de contacter le prestataire de soins de santé après une procédure TLIF si ces symptômes surviennent :

• Une fièvre de plus de 101 degrés qui n’est pas soulagée par le Tylenol (acétaminophène)
• Nausées ou douleurs non soulagées
• Rougeur, gonflement, démangeaisons ou écoulement au site d’incision
• Gonflement et sensibilité au niveau du mollet d’une jambe, pouvant indiquer un caillot sanguin
• Des picotements ou des engourdissements dans les membres inférieurs qui n’étaient pas présents avant l’intervention chirurgicale
• Étourdissements, confusion, nausées ou somnolence excessive

Suivi

Les instructions de soins à domicile après l’intervention peuvent inclure :

Activité

Évitez ces activités après la chirurgie :

• Plier ou tordre le dos pendant six semaines après l’intervention et limiter la flexion et la torsion jusqu’à trois mois après l’opération
• Soulever des objets de plus de 5 livres
• Activité intense, y compris les travaux ménagers ou de jardinage
• Sexe
• Fumer, vapoter, mâcher du tabac ou utiliser tout type de produit à base de nicotine
• Conduire jusqu’au premier rendez-vous de suivi
• L’alcool, qui augmente le risque de saignement et interagit négativement avec les analgésiques

Levez-vous et marchez pendant cinq à dix minutes toutes les trois à cinq heures par jour. Augmentez progressivement le temps de marche en fonction de votre tolérance.

Notez que la procédure TLIF est effectuée pour empêcher le mouvement d’une articulation de la colonne vertébrale. Cela provoque généralement une raideur au niveau où la TLIF a été réalisée.

Soins des incisions

Les soins d’incision après une procédure TLIF peuvent inclure :

• Se laver les mains avant et après avoir soigné une plaie
• Douche le lendemain de l’intervention (si de la colle Dermabond a été utilisée pour couvrir l’incision)
• Laver délicatement le site d’incision avec de l’eau et du savon et éviter de retirer la colle
• Prendre une douche deux jours après l’opération si des agrafes ou des points de suture ont été utilisés
• Éviter de prendre un bain ou de faire tremper l’incision dans une piscine
• Garder le site d’incision au sec (ne pas appliquer de pommade ou de lotion)

Gestion des effets secondaires

La gestion des effets secondaires d’une procédure TLIF peut inclure :

• Pour gérer la douleur, prenez vos analgésiques selon les indications. À mesure que la douleur diminue, réduisez la fréquence de prise des analgésiques.
• Si la douleur est légère, le Tylenol peut remplacer les analgésiques narcotiques, avec l’approbation de votre professionnel de la santé.
• Pour réduire la douleur et l’enflure au site de l’incision, utilisez de la glace trois ou quatre fois par jour, avec l’approbation de votre professionnel de la santé.
• Buvez beaucoup d’eau pour lutter contre la constipation si des narcotiques sont prescrits contre la douleur et contactez votre professionnel de la santé si les aliments riches en fibres et les émollients fécaux ne soulagent pas la constipation.
• En cas d’écoulement, recouvrez l’incision d’un pansement de gaze sec. Si le pansement est trempé après deux ou plusieurs pansements, contactez votre professionnel de la santé. Un écoulement légèrement rosé est normal, mais faites attention à un volume accru d’écoulement ou à une rougeur au niveau du site.
• Évitez de prendre des analgésiques anti-inflammatoires, tels qu’Aleve ou Advil, à moins que votre professionnel de la santé ne vous l’ait prescrit, car ces médicaments empêchent la croissance osseuse et peuvent entraîner un échec de la fusion.
• Évitez de rester assis dans la même position pendant plus d’une heure, car cela peut provoquer une raideur et augmenter la douleur.
• Ne restez pas assis ou allongé dans la même position plus d’une heure, sauf si vous dormez. La raideur peut aggraver la douleur.

Un rendez-vous de suivi doit être prévu avec le chirurgien deux semaines après l’intervention. À ce moment-là, le chirurgien décidera quand vous pourrez retourner au travail.
période de récupération peut généralement prendre environ six à douze semaines après l’intervention.

Autres considérations

Selon une étude de 2018, le nombre d’interventions chirurgicales de fusion lombaire est passé de 77 682 à 210 407 entre 1998 et 2008.  L’étude a examiné une situation appelée syndrome d’échec de la chirurgie du dos (FBSS). Le taux d’échec global de la chirurgie de la colonne vertébrale a été estimé entre 10 % et 46 %.

Un mot de Health Life Guide

Si vous envisagez une procédure TLIF ou une autre chirurgie de la colonne vertébrale, il est préférable de considérer tous les risques et avantages, ainsi que d’autres options de traitement (comme la physiothérapie), avant de décider de subir une opération du dos. Une procédure TLIF ne doit être effectuée qu’en dernier recours, après que toutes les autres options de traitement ont été explorées.