Nella sua forma più elementare, una condizione preesistente è una condizione medica di cui si soffre prima di richiedere la copertura assicurativa sanitaria. Le condizioni preesistenti erano un ostacolo all’ottenimento della copertura nel mercato assicurativo sanitario individuale nella maggior parte degli stati, ma l’ Affordable Care Act (ACA) ha cambiato le cose.
Indice
Perché le condizioni preesistenti erano un grosso problema
Prima dell’ACA, le compagnie assicurative nella maggior parte degli stati utilizzavano la sottoscrizione medica per determinare il premio di un richiedente e l’idoneità alla copertura. Le compagnie assicurative potevano semplicemente rifiutarsi di venderti una polizza assicurativa sanitaria del mercato individuale se avevi una condizione preesistente. In altri casi, una compagnia assicurativa avrebbe imposto un’esclusione per condizione preesistente , il che significava che la polizza affermava che qualsiasi richiesta di risarcimento correlata alla tua condizione preesistente non sarebbe stata coperta.
In alcuni casi, l’assicuratore potrebbe aver accettato di coprire la tua condizione preesistente, ma ti avrebbe addebitato premi molto più alti per quella copertura rispetto a quelli che ti sarebbero stati addebitati per la stessa copertura senza una condizione preesistente. Questo approccio ha guadagnato consensi tra gli assicuratori nel tempo, semplicemente perché era amministrativamente più semplice rispetto all’esclusione delle condizioni preesistenti.
Avere una condizione preesistente come l’ipertensione esclusa dalla copertura assicurativa sanitaria era un problema più grande del dover semplicemente pagare le proprie pillole per l’ipertensione. L’esclusione della condizione preesistente poteva escludere più di quella singola condizione preesistente dalla copertura. Poteva escludere tutte le altre condizioni che si erano sviluppate come risultato della condizione preesistente.
Ad esempio, se la tua condizione preesistente esclusa era l’ipertensione e hai avuto un ictus a causa dell’ipertensione, la compagnia assicurativa sanitaria potrebbe rifiutarsi di pagare il trattamento per l’ictus. Direbbe che, poiché l’ictus è stato una conseguenza diretta dell’ipertensione esclusa, anche l’ictus è stato escluso dalla copertura.
Le esclusioni per condizioni preesistenti hanno reso difficile per le persone con condizioni preesistenti anche semplici ottenere una copertura assicurativa sanitaria a premi ragionevoli. Spesso, non riuscivano a ottenere alcuna copertura. Se riuscivano a ottenere una copertura, era molto costosa e/o escludeva le loro condizioni preesistenti.
Nel 1996, l’HIPAA, l’Health Insurance Portability and Accountability Act , ha posto delle limitazioni su quando le assicurazioni sanitarie potevano escludere condizioni preesistenti e su quanto poteva durare un periodo di esclusione preesistente in alcuni casi. Tuttavia, le protezioni HIPAA si applicavano principalmente alle persone che cercavano una copertura in base a piani sponsorizzati dal datore di lavoro.
Nel mercato individuale (copertura che si acquista per se stessi, anziché ottenerla da un lavoro) le condizioni preesistenti erano ancora un problema importante per i richiedenti nella maggior parte degli stati prima del 2014. Era difficile, costoso o impossibile ottenere un’assicurazione sanitaria che coprisse una condizione preesistente significativa e qualsiasi altra condizione potenzialmente correlata.
L’Affordable Care Act e le condizioni preesistenti
Nel 2014, sono entrate in vigore le protezioni per i consumatori dell’Affordable Care Act. Ora, grazie all’Affordable Care Act, le assicurazioni sanitarie negli Stati Uniti non possono tenere conto della tua storia clinica quando fai domanda per una polizza assicurativa sanitaria completa e con spese mediche importanti . Non possono escludere una condizione preesistente dalla copertura, né possono farti pagare di più perché hai una condizione preesistente.
Ciò ha reso molto più facile per le persone con patologie preesistenti acquistare un’assicurazione sanitaria individuale, cambiare lavoro, andare in pensione prima di avere diritto a Medicare o mettersi in proprio come imprenditori. Le persone non devono più preoccuparsi di essere a una diagnosi di distanza dall’essere non assicurabili.
L’assicurazione sanitaria venduta sugli exchange di assicurazioni sanitarie creati dall’Affordable Care Act è a emissione garantita , il che significa che una compagnia di assicurazioni sanitarie non può rifiutarsi di venderti una copertura assicurativa sanitaria fintanto che fai domanda per quella copertura durante il periodo annuale di iscrizione aperta o un periodo di iscrizione speciale attivato da un evento qualificante . Lo stesso vale anche per la copertura medica principale individuale venduta al di fuori dell’exchange , che deve anche essere conforme all’ACA (e che segue lo stesso programma di iscrizione aperta e le stesse regole di iscrizione speciale).
Quando iniziano le iscrizioni aperte agli scambi di assicurazioni sanitarie?
I piani che non sono conformi all’ACA non devono coprire le condizioni preesistenti
I piani di assicurazione sanitaria che non sono regolati dall’ACA non devono coprire le condizioni preesistenti. Possono continuare a rifiutare i richiedenti in base alla storia clinica, escludere le condizioni preesistenti o applicare tariffe più elevate in base alla storia clinica dei richiedenti.
Questi piani includono assicurazioni sanitarie a breve termine , integrazioni per infortuni, copertura a indennizzo fisso , polizze per malattie gravi e altri tipi simili di copertura.
L’amministrazione Trump ha ampliato l’accesso ai piani a breve termine, ma queste politiche continuano a essere generalmente un’opzione realistica solo per i richiedenti sani senza condizioni preesistenti
L’amministrazione Trump ha anche finalizzato le normative per ampliare l’accesso ai piani sanitari associativi (AHP), sebbene un giudice ne abbia bloccato l’attuazione nel 2019 e il caso sia in fase di appello. Se l’amministrazione Trump prevale in un appello e agli AHP viene consentito di iniziare a commercializzare a ditte individuali e piccole imprese in base alle nuove norme, è probabile che questi piani attirino gli iscritti sani (perché la copertura tenderà a essere più esigua rispetto ai piani offerti nei mercati individuali e di piccoli gruppi). Ma gli AHP dovranno coprire le condizioni preesistenti nella misura in cui il piano copre la condizione. Non saranno in grado di rifiutare i richiedenti a causa della storia clinica o di addebitare loro costi maggiori in base alle condizioni preesistenti.
Vale anche la pena notare che se sei iscritto a Medicare e fai domanda per un piano Medigap dopo la scadenza della tua finestra di iscrizione iniziale a Medicare, nella maggior parte degli stati le compagnie assicurative sono autorizzate a considerare le tue condizioni preesistenti quando decidono se accettare la domanda e quale tariffa addebitare (esistono delle eccezioni limitate per periodi di iscrizione speciali, ma Medigap non ha una finestra di iscrizione annuale come altri piani Medicare privati).
E anche se fai domanda per il tuo piano Medigap durante la finestra di iscrizione iniziale, quando i tuoi premi e l’idoneità alla copertura non possono essere basati sulla tua storia clinica, l’assicuratore Medigap può comunque escludere le tue condizioni preesistenti fino a sei mesi se non avevi una copertura accreditabile prima di iscriverti al piano Medigap (nota che alcuni stati limitano o proibiscono questo periodo di attesa per condizioni preesistenti e alcuni assicuratori scelgono di non imporlo).
Inoltre, non esiste alcun requisito federale che imponga che i piani Medigap siano a emissione garantita per le persone che hanno meno di 65 anni e sono ammissibili a Medicare a causa di una disabilità. Alcuni stati richiedono alle assicurazioni Medigap di offrire una copertura a emissione garantita a questi iscritti, ma i premi sono spesso significativamente più alti di quelli che si applicano alle persone che hanno più di 65 anni.
Se l’ACA venisse abrogato o annullato, le condizioni preesistenti diventerebbero di nuovo un problema?
Per tutto il 2017, i repubblicani al Congresso hanno lavorato per abrogare l’ACA. Alla fine non ci sono riusciti ( è stata abrogata solo la sanzione del mandato individuale, con decorrenza dal 2019 , ai sensi del Tax Cuts and Jobs Act).
Ma l’Americans Health Care Act (AHCA) è stato approvato dalla Camera dei rappresentanti nel 2017, sebbene sia stato bocciato al Senato. La versione iniziale dell’AHCA avrebbe mantenuto le protezioni per le condizioni preesistenti, ma l’emendamento MacArthur ha modificato il disegno di legge per consentire agli stati di rinunciare ad alcune protezioni per i consumatori ACA. In particolare, gli stati avrebbero potuto consentire agli assicuratori di applicare premi più elevati nel mercato individuale quando un richiedente aveva una condizione preesistente e non aveva mantenuto una copertura continuativa per i 12 mesi precedenti all’iscrizione al nuovo piano.
L’emendamento MacArthur nell’AHCA avrebbe anche consentito agli stati di modificare la definizione di benefit sanitari essenziali , in modo che potessero essere venduti piani più esigui. Ciò avrebbe avuto un impatto indiretto sulle persone con condizioni preesistenti, poiché i piani che includono la copertura per le loro condizioni potrebbero essere diventati non disponibili o proibitivamente costosi.
Le versioni del Senato della legislazione introdotte nel 2017 hanno adottato approcci diversi alla questione delle condizioni preesistenti. In generale, mentre il punto di discussione era generalmente che le persone con condizioni preesistenti sarebbero state protette, la realtà era che avrebbero potuto non esserlo. Un tema comune era l’idea di dare agli stati maggiore flessibilità per modificare la definizione di benefici sanitari essenziali o bloccare la concessione dei finanziamenti dell’ACA agli stati e lasciare che sviluppassero le proprie soluzioni.
I legislatori repubblicani hanno brevemente preso in considerazione la possibilità di un altro tentativo di abrogazione dell’ACA nel 2018, ma non hanno fatto alcun passo avanti, e la Camera è passata a una maggioranza democratica dopo le elezioni del 2018, escludendo per il momento la possibilità di abrogazione dell’ACA. [A partire dal 2020, alcuni democratici stanno spingendo per un’espansione della copertura a pagatore unico; tecnicamente questo potrebbe essere considerato un’abrogazione dell’ACA, ma non ripristinerebbe le regole agli standard pre-ACA in termini di condizioni preesistenti.]
Ma il presidente Trump e i principali legislatori repubblicani continuano a esprimere il desiderio di abrogare l’ACA e hanno indicato in numerose occasioni che stanno ancora lavorando sui dettagli di un piano sostitutivo. Un approccio legislativo all’abrogazione dell’ACA avverrebbe solo se i repubblicani riprendessero il controllo della Camera e mantenessero il controllo del Senato e della Casa Bianca. Ma c’è anche la preoccupazione che la causa California contro Texas (precedentemente nota come Texas contro Azar) potrebbe portare all’annullamento dell’ACA, il che porrebbe fine alle protezioni della legge per le persone con condizioni preesistenti. La maggior parte degli esperti legali concorda sul fatto che l’argomentazione sia forzata, ma l’amministrazione Trump ha deciso di non difendere l’ACA da questo attacco legale, lasciando la difesa ai procuratori generali degli stati guidati dai democratici. Il caso sarà ascoltato dalla Corte Suprema durante il mandato che inizia nell’autunno del 2020, con una sentenza prevista per il 2021.
Tra le critiche sulla potenziale eliminazione delle tutele per le condizioni preesistenti, il senatore Cory Gardner (R, Colorado) ha presentato il Pre-Existing Conditions Protection Act del 2020. La legge è piuttosto breve e semplice: stabilisce che alle assicurazioni sanitarie individuali e di gruppo non sarà consentito imporre esclusioni per condizioni preesistenti, utilizzare la sottoscrizione medica per stabilire i premi o “altrimenti escludere prestazioni, stabilire limiti o aumentare i costi in base a qualsiasi condizione preesistente o stato di salute”.
Sebbene ciò sembri una chiara protezione delle condizioni preesistenti, è importante capire che non sarebbe particolarmente utile da sola, supponendo che l’ACA dovesse essere annullata (e per essere chiari, una legislazione come questa sarebbe necessaria solo se l’ACA dovesse essere annullata, poiché l’ACA include già tutte quelle protezioni delle condizioni preesistenti). Per proteggere veramente le persone con condizioni preesistenti, i piani sanitari devono essere tenuti a coprire i benefici sanitari essenziali, devono essere resi disponibili sussidi per i premi per rendere la copertura accessibile, i premi non possono variare in base alla storia clinica, le condizioni preesistenti devono essere completamente coperte come qualsiasi altra condizione medica e la copertura deve essere garantita . Il disegno di legge di Gardner non affronta i benefici sanitari essenziali o i sussidi per rendere la copertura accessibile. Di conseguenza, non proteggerebbe realmente le persone con condizioni preesistenti se l’ACA dovesse essere annullata.
L’eliminazione delle protezioni per condizioni preesistenti è un anatema per la maggior parte delle persone, poiché tale protezione tende a essere una delle disposizioni ACA più popolari. Ma è anche un fattore che ha causato l’aumento dei premi nel mercato individuale e alcuni americani vorrebbero vedere protezioni meno robuste per le persone con condizioni preesistenti, in cambio di premi complessivi più bassi.
Per il momento, tuttavia, tutte le protezioni dei consumatori dell’ACA rimangono pienamente in vigore finché i consumatori fanno acquisti nel mercato conforme all’ACA (on-exchange o off-exchange ). L’iscrizione aperta inizia il 1° novembre di ogni anno nella maggior parte degli stati e termina il 15 dicembre dello stesso anno, con copertura effettiva dal 1° gennaio. Questa è la tua opportunità di acquistare una copertura di mercato individuale e la tua storia medica non sarà un fattore nella tua idoneità o nel tuo premio.
Se il tuo datore di lavoro offre un’assicurazione sanitaria, terrà un periodo annuale di iscrizione aperta in cui potrai iscriverti o apportare modifiche alla tua copertura. In base alle norme HIPAA, ai dipendenti non può essere rifiutata la copertura a causa della loro storia clinica. E in base alle norme ACA, i periodi di attesa per condizioni preesistenti non possono essere applicati alla copertura di un dipendente, anche se non aveva copertura prima di iscriversi al piano del datore di lavoro (nota che i nuovi dipendenti possono comunque avere un periodo di attesa fino a tre mesi prima di essere idonei alla copertura, ma una volta iscritti al piano sanitario non può escludere le loro condizioni preesistenti ).
I periodi di iscrizione speciali sono anche un’opportunità per ottenere una copertura per condizioni preesistenti, nell’ambito di piani di mercato individuali o di piani sponsorizzati dal datore di lavoro. La maggior parte degli eventi qualificanti che attivano un periodo di iscrizione speciale sono gli stessi per entrambi i tipi di copertura, ma ci sono alcune differenze .