Sebbene la polmonite grave e la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) siano le caratteristiche più evidenti del COVID-19 grave, la malattia può colpire anche molti altri sistemi di organi e funzioni corporee. I medici hanno ormai riconosciuto che, in molti casi, le manifestazioni non respiratorie del COVID-19 possono spesso essere correlate a disturbi della coagulazione del sangue che derivano da questa infezione.
Indice
Cos’è un coagulo di sangue?
Un coagulo di sangue è sangue che si è coagulato o coagulato. Mentre la coagulazione è cruciale in alcune circostanze, ad esempio la guarigione di una ferita cutanea formando una crosta, i coaguli di sangue che si formano nelle arterie o nelle vene possono essere pericolosi e persino mortali se bloccano il flusso di sangue verso organi essenziali, tra cui cuore, polmoni e cervello.
La coagulazione disordinata con COVID-19 è ora riconosciuta come una delle sue manifestazioni più difficili e pericolose. Medici e ricercatori stanno ancora determinando le cause dei problemi di coagulazione osservati con COVID-19, nonché come rilevarli precocemente, come prevenirli e come trattarli.
Quali sono le cause dei problemi di coagulazione nel COVID-19?
Le anomalie della coagulazione del sangue sono comuni nelle persone con COVID-19 grave che sono ricoverate in ospedale. Nella grande maggioranza dei casi, questi disturbi della coagulazione comportano una maggiore tendenza a formare coaguli di sangue. Più raramente, può verificarsi un sanguinamento.
Le cause dei disturbi della coagulazione associati al COVID-19 sono ancora in parte speculative, ma sono state identificate almeno tre cause probabili:
- Le persone gravemente malate di COVID-19 possono sviluppare un’infiammazione diffusa in tutto il corpo. Questa infiammazione sembra colpire in particolar modo il rivestimento endoteliale dei vasi sanguigni. È noto che il danno infiammatorio al rivestimento endoteliale è un potente fattore scatenante per la formazione di coaguli di sangue.
- I pazienti ospedalizzati gravemente malati sono solitamente immobilizzati e l’immobilizzazione (sia per COVID-19 che per qualsiasi altra causa) porta a stasi venosa o accumulo di sangue nelle vene delle gambe. Questa stasi venosa è un fattore chiave nel causare trombosi venosa profonda (TVP) , un risultato della coagulazione.
- Ci sono prove che il COVID-19 può produrre uno “stato ipercoagulabile”. Questa è una condizione caratterizzata da un aumento dei fattori di coagulazione circolanti, proteine del sangue che, quando attivate, innescano la formazione di coaguli di sangue. Livelli elevati di fattori di coagulazione nel sangue possono portare a un’eccessiva formazione di coaguli di sangue.
Molti ricercatori hanno notato che i problemi di coagulazione osservati con il COVID-19 assomigliano molto a un disturbo della coagulazione del sangue noto come coagulazione intravascolare disseminata (CID) . La CID è una condizione pericolosa per la vita caratterizzata da eccessiva coagulazione del sangue, sanguinamento eccessivo o entrambi. Si riscontra in persone con cancro, malattie infiammatorie, infezioni, gravi lesioni tissutali, malattie del fegato e diverse altre condizioni.
Nella CID, diversi fattori di coagulazione circolanti vengono attivati in modo anomalo, portando a un’eccessiva formazione di coaguli nei vasi sanguigni in tutto il corpo. A volte, questa coagulazione diffusa finisce per consumare i fattori di coagulazione circolanti, il che alla fine porta a un sanguinamento anomalo.
In almeno alcuni pazienti con problemi di coagulazione correlati al COVID-19, le somiglianze cliniche con la CID sono sorprendenti. Tuttavia, al momento non è chiaro se i disturbi della coagulazione osservati con il COVID-19 rappresentino effettivamente una forma di CID o siano invece un disturbo unico.
Tuttavia, l’esperienza con la CID ha fornito ai medici che si prendono cura dei pazienti affetti da COVID-19 un modo utile per concettualizzare i problemi di coagulazione che potrebbero riscontrare e suggerimenti su come affrontare il trattamento.
Sindromi correlate a problemi di coagulazione
Nella maggior parte dei casi, i problemi di coagulazione associati al COVID-19 si riscontrano solo in persone che sono abbastanza malate da richiedere il ricovero ospedaliero. Quando si verificano problemi di coagulazione, possono produrre diverse sindromi cliniche che possono essere piuttosto difficili da trattare e che possono avere gravi conseguenze. Tra queste:
Trombosi venosa profonda (TVP)
La formazione di coaguli di sangue nelle vene (solitamente, le vene delle gambe) può diventare un problema significativo. Non solo la TVP stessa può causare un grande disagio, spesso gonfiore della gamba insieme a dolore e scolorimento della pelle, ma un coagulo può anche staccarsi e viaggiare fino ai polmoni, dove produce un problema ancora più serio, come l’embolia polmonare.
Ogni persona malata costretta a un letto d’ospedale è ad alto rischio di TVP. Ma le persone ricoverate in ospedale con COVID-19 sembrano essere particolarmente a rischio per questa condizione. In uno studio, il 25% dei pazienti ricoverati in terapia intensiva con COVID-19 è stato trovato affetto da TVP.
Embolia polmonare (EP)
Un’embolia polmonare è un coagulo di sangue che si stacca e viaggia verso i polmoni, dove si deposita in un’arteria polmonare e interrompe il normale flusso sanguigno ai polmoni. Può causare gravi difficoltà respiratorie, dolore al petto ed emottisi (tosse con sangue) e, se il coagulo è abbastanza grande, può causare collasso cardiovascolare.
Poiché è molto probabile che le persone gravemente malate di COVID-19 abbiano già gravi problemi polmonari, un’embolia polmonare di notevoli dimensioni può mettere a repentaglio la loro sopravvivenza.
Vari studi hanno riportato che fino al 20-40% dei pazienti ricoverati in terapia intensiva con COVID-19 potrebbero avere un’EP durante la degenza ospedaliera. Si tratta di un’incidenza di EP sostanzialmente più elevata rispetto a quella osservata nei pazienti non affetti da COVID-19 che sono malati in modo simile di ARDS.
Coagulazione microvascolare
La trombosi microvascolare diffusa si riferisce alla coagulazione nei piccoli vasi sanguigni. È considerata una delle cause (e forse una causa predominante) della grave malattia polmonare osservata nei pazienti gravemente malati con COVID-19 e può portare a insufficienza multiorgano.
La coagulazione microvascolare nei polmoni può produrre sintomi diversi dalle forme più “tipiche” di ARDS. Ad esempio, i medici hanno notato che, rispetto alle persone con ARDS tipica, le persone con COVID-19 possono avere soggettivamente meno mancanza di respiro con livelli di ossigeno nel sangue molto ridotti e possono richiedere pressioni di ventilazione inferiori per riempire i polmoni. Queste differenze possono essere potenzialmente spiegate dalla coagulazione microvascolare nei polmoni.
Occlusione di una grande arteria
Sono relativamente pochi i report disponibili che descrivono l’occlusione improvvisa, o il blocco, di grandi arterie associato al COVID-19. Fino alla fine di aprile 2020, questa condizione non era una vera preoccupazione clinica.
Tuttavia, il 28 aprile, il New England Journal of Medicine ha pubblicato un rapporto che descriveva cinque pazienti con grave difficoltà respiratoria correlata al COVID-19, che avevano subito gravi ictus a causa dell’improvvisa occlusione delle grandi arterie cerebrali. Tutti avevano meno di 50 anni ed erano stati precedentemente sani.
Nello stesso periodo, l’attore di Broadway Nick Cordero, 41 anni, ha sviluppato un’occlusione vascolare a una gamba e successivamente ha dovuto subire l’amputazione.
Questi inquietanti resoconti hanno allertato i medici sulla possibilità che la coagulazione del sangue associata al COVID-19 possa causare l’improvvisa e catastrofica occlusione di grandi arterie, anche in persone giovani e precedentemente sane. Al momento, questo evento di coagulazione potenzialmente catastrofico sembra essere un problema raro, o almeno poco comune.
Lesioni cutanee
Come molte infezioni virali, il COVID-19 è stato associato a diverse eruzioni cutanee. Nel caso del COVID-19, almeno tre tipi di lesioni cutanee possono essere correlate all’occlusione microvascolare:
- Livedo reticularis : una decolorazione cutanea violacea, simile a una ragnatela, circolare. In molti casi, la livedo reticularis è causata da un blocco delle arteriole penetranti che forniscono sangue al tessuto cutaneo.
- Petecchie : lesioni cutanee puntiformi rosse o viola. L’esame microscopico delle petecchie dei pazienti con COVID-19 suggerisce che siano dovute a ostruzioni in minuscoli vasi sanguigni.
- ” Dita dei piedi COVID “: una o più dita dei piedi di una persona diventano gonfie e rosse, spesso senza molto dolore. È simile nell’aspetto al pernio o al congelamento (una forma più lieve di congelamento). Le dita dei piedi COVID si verificano più spesso in persone che non sono particolarmente malate di COVID-19 e sembrano risolversi da sole in una o due settimane.
Sanguinamento
Pochissimi report hanno evidenziato problemi di sanguinamento con COVID-19, e i problemi di sanguinamento che sono stati segnalati (principalmente emorragia intracranica ) sono stati generalmente associati alla terapia anticoagulante. Quindi, non è ancora possibile determinare se gli episodi di sanguinamento osservati con COVID-19 siano più probabilmente correlati alla malattia o al trattamento.
Diagnosi
Poiché i disturbi della coagulazione del sangue sono così frequenti nelle persone ricoverate in ospedale con COVID-19, gli esami del sangue di screening come quelli elencati di seguito sono raccomandati per tutti i pazienti al momento del primo ricovero in ospedale e solitamente vengono ripetuti quotidianamente. Al momento, non è raccomandato alcun test di questo tipo per le persone con COVID-19 che non sono abbastanza malate da essere ricoverate in ospedale, poiché il rischio di problemi di coagulazione sembra essere estremamente basso in queste persone.
I test includono:
- Un emocromo completo (comprese le piastrine)
- Livelli di fibrinogeno nel sangue (il fibrinogeno è una proteina della coagulazione)
- Test PT e PTT (test che misurano il tempo impiegato dal sangue per coagulare)
- Un test del D-dimero (un test che valuta se si stanno formando attivamente coaguli di sangue all’interno del sistema vascolare).
Le persone ricoverate in ospedale con COVID-19 hanno spesso livelli piastrinici bassi o elevati, PT o PTT leggermente prolungati, livelli elevati di fibrinogeno e livelli elevati di D-dimero. Se si nota una di queste anomalie, potrebbe essere presente un disturbo della coagulazione.
Se il medico sospetta una TVP, di solito eseguirà un’ecografia a compressione per confermare la diagnosi. Se sospetta una PE, eseguirà una TAC con angiografia polmonare, se possibile. In genere è richiesto un arteriogramma per confermare l’occlusione di una grande arteria.
La coagulazione microvascolare è spesso sospettata per motivi clinici, ma non è disponibile alcun test specifico per la diagnosi. Mentre la biopsia tissutale potrebbe aiutare a documentare questa condizione, eseguire questo tipo di test invasivo non è fattibile nelle persone gravemente malate di COVID-19.
Trattamento dei problemi di coagulazione con COVID-19
Non esiste un trattamento per i problemi di coagulazione del sangue specifico per il COVID-19, e ci sono pochissime prove cliniche certe su quando e come usare la terapia anticoagulante e la terapia antitrombotica in modo ottimale in questa malattia. Sono in corso studi controllati per cercare di determinare l’approccio più utile.
Nel frattempo, la Società Internazionale sulla Trombosi e l’Emostasi (ISTH), pur riconoscendo il nostro stato incompleto di conoscenze, ha pubblicato delle linee guida generali che i medici possono seguire:
- Sulla base delle prove e dell’incidenza molto elevata di TVP e EP significative, l’ISTH raccomanda farmaci anticoagulanti profilattici a basso dosaggio per ogni paziente ricoverato in ospedale con COVID-19. Un’anticoagulazione profilattica a dosaggio più elevato (o persino un’anticoagulazione a dose completa) è raccomandata per i pazienti gravemente malati ricoverati in terapia intensiva, soprattutto se i loro livelli di D-dimero sono notevolmente elevati.
- Nei pazienti con TVP o EP accertata o presunta si raccomanda la terapia anticoagulante a dose piena.
- I farmaci trombolitici più potenti (e pericolosi) “antitrombotici” sono riservati ai pazienti affetti da embolia polmonare massiva, TVP che mette a rischio un arto, ictus, infarto acuto o occlusione di una grande arteria che mette a rischio un arto o un organo vitale.
La maggior parte dei medici continuerà la terapia anticoagulante per un mese o due dopo la dimissione dall’ospedale di una persona affetta da COVID-19.
Una parola da Health Life Guide
Tutti i pazienti ospedalizzati con COVID-19 devono essere attentamente monitorati per segni di disturbi della coagulazione e la maggior parte deve ricevere anticoagulazione profilattica. Le sindromi cliniche acute causate da problemi di coagulazione del sangue devono essere trattate in modo aggressivo.
Fortunatamente, la stragrande maggioranza delle persone affette da COVID-19 manifesta solo sintomi lievi o moderati e i problemi di coagulazione del sangue sembrano essere molto rari in questi individui.
Le informazioni contenute in questo articolo sono aggiornate alla data indicata, il che significa che potrebbero essere disponibili informazioni più recenti quando lo leggi. Per gli aggiornamenti più recenti sul COVID-19, visita la nostra pagina delle notizie sul coronavirus .