L’upcoding è una fatturazione medica fraudolenta in cui una fattura inviata per un servizio sanitario è più costosa di quanto avrebbe dovuto essere in base al servizio che è stato eseguito. Una fattura upcoded può essere inviata a qualsiasi pagatore, che sia un’assicurazione sanitaria privata, Medicaid , Medicare o il paziente.
Sebbene non sia la norma in alcun modo, l’upcoding può verificarsi quando si ricevono servizi diagnostici, procedure mediche o si visita il proprio medico. La conseguenza dell’upcoding è un aumento del costo dell’assistenza sanitaria per tutti, perché il governo e i pagatori privati distribuiscono il costo dell’assistenza sanitaria tra tutti.
Indice
Codici di fatturazione
Ogni test diagnostico, visita ambulatoriale o procedura medica eseguita da un operatore sanitario ha un codice CPT (Current Procedural Terminology) corrispondente stabilito dall’American Medical Association (AMA).
Quando il tuo ospedale invia una fattura al tuo pagatore, quel codice CPT corrisponde alla procedura e procedure e servizi diversi hanno costi più alti o più bassi. Sebbene il codice non si traduca direttamente nel pagamento, il pagamento dell’ospedale dovrebbe essere accurato fintanto che la fattura contiene il codice corretto.
Come avviene l’upcoding
Quando un ospedale esegue l’upcode, significa che i fatturatori assegnano un codice per un servizio o una procedura più costosi di quelli eseguiti
Ad esempio, una semplice radiografia può essere fatturata come una radiografia più complessa, che include più viste di quelle effettivamente eseguite. La sedazione può essere fatturata come un’anestesia più complessa, oppure una procedura eseguita da un assistente o da un’infermiera può essere fatturata come se fosse stata eseguita dal medico.
Perché avviene l’upcoding
L’upcoding è illegale, ma ci sono ospedali e operatori sanitari che sono stati sorpresi a farlo. Gli amministratori che gestiscono i sistemi sanitari possono trarne vantaggio a livello professionale quando i loro profitti sono impressionanti e l’upcoding è un modo per farlo, imbrogliando il sistema.
Alcune pratiche mediche applicano fraudolentemente l’upgrade del codice, ricavando centinaia di migliaia o addirittura milioni di dollari. A volte, medici, infermieri e operatori sanitari avanzati che lavorano con noi non sono a conoscenza del fatto che i loro servizi vengono modificati se i datori di lavoro malintenzionati sono reticenti in merito alla fatturazione.
L’upcoding costa soldi ai consumatori
L’effetto più significativo dell’upcoding è l’aumento dei costi per gli enti pagatori dell’assistenza sanitaria, che vengono poi trasferiti ai consumatori.
Quando i contribuenti governativi finiscono per pagare dollari eccessivi per l’assistenza sanitaria, questo si riflette nelle tasse e nei bilanci governativi. Quando le compagnie di assicurazione sanitaria pagano troppo, aumentano il costo dei premi sanitari per i consumatori come un modo per compensare la perdita monetaria.
Cosa fare se si sospetta un upcoding
Se sei preoccupato che l’ospedale in cui ricevi le tue cure mediche sia colpevole di upcoding, ci sono alcuni passaggi che puoi adottare per assicurarti che il tuo pagatore non sia stato fatturato in modo fraudolento. Puoi iniziare controllando la tua Stima dei Benefici (EOB) per vedere quali servizi vengono fatturati al tuo pagatore sanitario e se corrispondono ai servizi che ricordi di aver ricevuto.
Se ritieni che ci sia un problema con la tua bolletta, puoi agire:
- Per prima cosa, contatta il tuo provider e chiedi informazioni. Potrebbe spiegarti perché è corretto, potrebbe offrirsi di correggerlo o potrebbe essere disturbato dalla discrepanza tanto quanto te.
- Tieni presente che il tuo medico non è tenuto a fatturarti i servizi a cui sei stato indirizzato: se un laboratorio o una struttura diagnostica ti ha fatturato servizi diversi da quelli che hai ricevuto, assicurati di informare il tuo medico, poiché potrebbe smettere di indirizzarti a quella struttura.
- Prendi in considerazione l’idea di contattare il centro diagnostico o il laboratorio in cui hai effettuato gli esami per verificare se la tua fattura ha una spiegazione ragionevole.
- Se il tuo EOB sembra molto storto e ritieni che ci sia una frode in atto, informa il tuo ente sanitario della tua preoccupazione.
- Se il tuo pagatore è un assicuratore privato, chiama il suo servizio clienti e chiedi a chi segnalare la frode di upcoding.
- Se ricevi Medicaid, dovrai contattare l’ufficio Medicaid del tuo stato per sapere come vogliono che vengano segnalati l’upcoding o altre frodi.
- Se il tuo pagatore è Medicare, troverai i passaggi per segnalare le frodi, incluso l’upcoding, sul sito web di Medicare.
Una parola da Health Life Guide
Sfortunatamente, ospedali, operatori sanitari e strutture diagnostiche sono stati sorpresi a fare upcoding. Ciò può comportare il licenziamento degli amministratori o addirittura il carcere. Spesso, tuttavia, coloro che sono più abili in questo tipo di attività illegali riescono a nascondersi dietro malfunzionamenti sistemici o burocrazia per evitare di essere incolpati dei problemi.