COVID-19 e la tua assicurazione sanitaria

La pandemia di COVID-19 è nella mente di tutti. Negli Stati Uniti, in particolare, c’è una preoccupazione crescente su come i piani di assicurazione sanitaria copriranno le cure mediche necessarie. Poiché il sistema sanitario americano è costituito da un mosaico di diversi piani sanitari, non esiste una risposta univoca a questa domanda. Ma possiamo dare un’occhiata ad alcuni dei tipi più comuni di copertura che le persone hanno e affrontare le regole che si applicano a tali piani.

Assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro

Quasi la metà degli americani ottiene la propria copertura sanitaria da un datore di lavoro. Questi piani includono sia polizze per piccoli gruppi che per grandi gruppi, e una parte significativa di essi, in particolare i piani per grandi gruppi, sono autoassicurati . Ciò significa che il datore di lavoro usa i propri soldi per coprire le spese mediche dei dipendenti, anziché acquistare una copertura da una compagnia di assicurazione sanitaria, e significa anche che i piani non sono soggetti alle normative assicurative statali, ma sono invece regolamentati dal governo federale.

Prima di metà marzo 2020, le normative assicurative relative al COVID-19 provenivano dagli stati, quindi erano applicabili solo ai piani completamente assicurati (piani in cui una compagnia assicurativa, al contrario di un datore di lavoro, copre il costo delle richieste di risarcimento dei membri). Ma il 17 marzo, il governo federale ha promulgato il Families First Coronavirus Response Act (HR6201). La legislazione copre un’ampia gamma di disposizioni, tra cui alcuni requisiti di base per i piani di assicurazione sanitaria durante lo stato di emergenza COVID-19. Poiché è una legge federale, si applica ai piani autoassicurati e ai piani completamente assicurati e si applica anche specificamente ai piani sanitari che sono tutelati ai sensi dell’Affordable Care Act (ACA).

Cosa fa HR6201?

I test sono completamente coperti, con avvertenze

L’atto HR6201 richiede ai piani sanitari di coprire completamente i test COVID-19 senza alcuna franchigia, copagamento o coassicurazione . Ciò include i servizi di laboratorio per il test, nonché le tariffe addebitate dall’ambulatorio medico, dalla clinica di pronto soccorso o dal pronto soccorso in cui il paziente viene sottoposto al test. La legge proibisce inoltre ai piani sanitari di richiedere un’autorizzazione preventiva per i test COVID-19.

Ma vale la pena notare che il test non è necessariamente facile da ottenere o addirittura raccomandato dagli esperti, anche se la tua compagnia di assicurazione sanitaria lo coprirà completamente senza previa autorizzazione. E alcune assicurazioni sanitarie copriranno il test COVID-19 solo se ordinato da un medico e considerato necessario dal punto di vista medico, al contrario dei test di routine per le persone asintomatiche.

Il trattamento è coperto parzialmente o totalmente, a seconda del piano

Se hai il COVID-19 e hai bisogno di cure mediche, la tua assicurazione sanitaria le coprirà? Nella maggior parte dei casi, la risposta è sì. Ma è importante capire che “coprire” non significa “coprire l’intero costo”. Quasi tutti i piani di assicurazione sanitaria includono la condivisione dei costi sotto forma di franchigie, copagamenti e coassicurazione , e la legislazione federale per affrontare la pandemia di coronavirus non richiede alle assicurazioni sanitarie di rinunciare alla condivisione dei costi per il trattamento del COVID-19 (l’ Heroes Act, HR6800 , lo richiederebbe; è stato approvato dalla Camera a maggio 2020 ma non è avanzato al Senato).

Tuttavia, numerose compagnie di assicurazione sanitaria nazionali, regionali e locali stanno rinunciando volontariamente alla condivisione dei costi per il trattamento del COVID-19, il che significa che i pazienti non devono pagare i copagamenti, la franchigia e la coassicurazione che dovrebbero pagare se avessero bisogno di cure per una malattia diversa. Alcune compagnie di assicurazione stanno rinunciando alla condivisione dei costi solo per un breve periodo (ad esempio, solo per i trattamenti avvenuti prima del 1° giugno 2020), mentre altre hanno esteso la loro riduzione della condivisione dei costi fino all’autunno o fino alla fine dell’anno.

Tuttavia, è importante ricordare che la maggior parte delle persone con copertura sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro rientra in piani autoassicurati. La maggior parte di questi piani stipula un contratto con una compagnia di assicurazione sanitaria privata per amministrare il piano, ma i reclami vengono pagati con i soldi del datore di lavoro (non con i soldi dell’assicuratore). Se il piano del tuo datore di lavoro autoassicurato è amministrato da un assicuratore che ha accettato di rinunciare alla condivisione dei costi per il trattamento COVID-19, ciò si applica alla tua copertura solo se il tuo datore di lavoro vi aderisce. Ciò può creare confusione, soprattutto perché le persone con un’assicurazione sanitaria autoassicurata spesso non si rendono conto che il piano è autoassicurato e che la loro tessera assicurativa riporta il nome di un assicuratore noto (che funge solo da amministratore del piano). In caso di dubbi, contatta il numero del servizio clienti sulla tua tessera assicurativa e chiedi loro in che modo i costi COVID-19 sono coperti dal tuo piano.

Affordable Care Act e COVID-19

La maggior parte dei trattamenti di cui le persone hanno bisogno per il COVID-19 rientreranno nelle categorie generali dei benefici sanitari essenziali dell’Affordable Care Act , che devono essere coperti da tutti i piani sanitari individuali e per piccoli gruppi non protetti da diritti acquisiti e non protetti da diritti acquisiti. Tuttavia, ogni stato definisce i propri requisiti specifici per i benefici sanitari essenziali , quindi potrebbero esserci alcuni tipi di trattamento che non sono coperti, a seconda di dove vivi.

I piani sanitari per grandi gruppi non sono tenuti a coprire i benefit sanitari essenziali. “Grande gruppo” significa 50 o più dipendenti nella maggior parte degli stati, ma 100 o più dipendenti in California, Colorado, New York e Vermont. Per rispettare il mandato del datore di lavoro dell’ACA, i piani per grandi gruppi devono fornire una “copertura sostanziale” per l’assistenza ospedaliera e i servizi medici , e quindi tenderanno a coprire la maggior parte delle cure di cui le persone hanno bisogno per il COVID-19. Di nuovo, tieni presente che “copertura” non significa che pagano tutto: dovrai comunque soddisfare la tua franchigia, pagare i copagamenti e pagare la coassicurazione in base ai termini del tuo piano (di nuovo, molte compagnie assicurative stanno rinunciando a questi costi per parte o per tutto il 2020, ma ciò non si applica necessariamente se il tuo piano è autoassicurato).

Ma circa il 4% dei datori di lavoro con oltre 200 dipendenti (e il 5% dei datori di lavoro con oltre 5.000 dipendenti), scelgono di offrire piani più esigui, nonostante il fatto che affrontino una potenziale sanzione per averlo fatto. L’obbligo per i datori di lavoro intendeva porre fine a questi scarsi piani “mini-med”, ma alcuni datori di lavoro hanno continuato a offrirli, in particolare ai lavoratori con salari più bassi in settori ad alto turnover. Questi piani possono avere restrizioni sui benefit ridicolmente basse, come un tetto di $ 10.000 sui reclami totali, copertura solo per visite in ambulatorio, nessun benefit per prescrizione medica, ecc.

Sfortunatamente, sebbene questi piani esigui siano considerati una copertura minima essenziale (semplicemente perché sono offerti da un datore di lavoro), non sarebbero molto utili in termini di effettiva copertura per COVID-19 (o qualsiasi altra grave condizione di salute). Se il tuo datore di lavoro offre uno di questi piani, puoi rifiutarlo e iscriverti a un piano tramite lo scambio di assicurazioni sanitarie nel tuo stato. E poiché questi piani non forniscono un valore minimo , potresti anche qualificarti per un sussidio per i premi nello scambio se sei idoneo in base al reddito familiare .

Assicurazione sanitaria individuale (non di gruppo)

Se acquisti la tua assicurazione sanitaria, tramite la borsa o fuori borsa , hai una copertura di mercato individuale. HR6201 si applica a tutti i piani di mercato individuali e numerosi stati hanno emanato regole simili che si applicano anche a questi piani.

Diversi stati sono intervenuti per richiedere ai piani sanitari regolamentati dallo Stato di coprire il trattamento per il COVID-19, in particolare le visite di telemedicina , senza condivisione dei costi; tali norme si applicano ai singoli piani sanitari principali nonché ai piani completamente assicurati sponsorizzati dal datore di lavoro.

• Il New Mexico richiede ai piani sanitari regolamentati dallo Stato (inclusi i piani completamente assicurati sponsorizzati dal datore di lavoro) di coprire i “servizi medici” per COVID-19, polmonite e influenza, senza alcuna condivisione dei costi. Ciò va ben oltre le regole stabilite dalla maggior parte degli stati per richiedere la condivisione dei costi pari a zero per i test e talvolta la telemedicina relativi al COVID-19.
• Il Vermont richiede ai piani sanitari regolamentati dallo Stato di rinunciare alla condivisione dei costi per il trattamento del COVID-19.
• Il Massachusetts richiede ai piani assicurativi regolamentati dallo Stato di coprire il trattamento per il COVID-19 senza condivisione dei costi se ricevuto presso uno studio medico, una clinica di pronto soccorso o un pronto soccorso, sebbene non richiedano agli assicuratori di rinunciare alla condivisione dei costi per il trattamento ospedaliero.

L’ACA richiede a quasi tutti i piani sanitari di limitare i costi massimi out-of-pocket per i servizi in-network coperti (questo requisito si applica a tutti i piani, eccetto i piani grandfathered, grandfathered e i piani che non sono affatto regolati dall’ACA). Nel 2020, l’importo massimo out-of-pocket per una persona singola è di $ 8.150. Quindi, finché la tua assistenza è considerata necessaria dal punto di vista medico, coperta dalle regole del tuo piano, fornita in-network e segui le regole di autorizzazione preventiva del tuo piano, i tuoi costi out-of-pocket non supereranno tale importo.

E ancora, molte compagnie assicurative che offrono piani di mercato individuali hanno optato per rinunciare alle franchigie, ai copagamenti e alle coassicurazioni dei membri per il trattamento COVID-19. Quindi è possibile che non si debba nulla se si finisce per aver bisogno di cure mediche per COVID-19. Poiché non esiste un requisito federale uniforme, i dettagli varieranno a seconda di dove si vive e dell’assicurazione sanitaria utilizzata.

Piani non regolamentati dall’ACA o non assicurati

Se la tua copertura sanitaria non è regolamentata dall’ACA, è improbabile che la tua copertura per i test e il trattamento del COVID-19 sia regolamentata o addirittura coperta. Questi piani includono:

• Assicurazione sanitaria a breve termine
• Piani di indennità fissa
• Piani per malattie gravi
• Supplementi per incidenti
• Altre forme di copertura integrativa
• Piani ministeriali per la condivisione dell’assistenza sanitaria

Molti di questi tipi di copertura non sono progettati per fungere da unico piano sanitario. E sebbene altri siano certamente commercializzati come una copertura autonoma adeguata, spesso presentano lacune evidenti che diventano evidenti in caso di una grave situazione medica. E nessuno di questi piani è considerato una copertura minima essenziale , il che significa che sei tecnicamente considerato non assicurato se utilizzi uno o più di questi piani da soli.

Cosa puoi fare

Se temi che la tua copertura non sia adeguata, controlla se è disponibile un periodo di iscrizione speciale correlato alla pandemia di COVID-19 tramite l’Health Insurance Exchange nel tuo stato (sono ancora disponibili in cinque stati e a Washington DC a giugno 2020). Questi periodi di iscrizione speciali consentono solo ai residenti non assicurati di acquistare una copertura (ad esempio, le persone che hanno già una copertura non possono usare questa opportunità per passare a un piano diverso), ma tieni presente che se il piano che hai non è una copertura essenziale minima, sei tecnicamente considerato non assicurato e saresti idoneo a utilizzare un periodo di iscrizione speciale correlato alla pandemia di COVID-19, se disponibile nel tuo stato.

HR6201 consente inoltre agli stati di utilizzare i loro programmi Medicaid per coprire i test COVID-19 (ma non il trattamento) per i residenti non assicurati. E la legislazione stanzia 1 miliardo di dollari in finanziamenti federali per rimborsare i fornitori di servizi medici per il costo dei test COVID-19 per i pazienti non assicurati. Ma se non sei assicurato e finisci per aver bisogno di cure mediche estese per COVID-19, è probabile che i costi diretti siano sostanziali. Ecco perché è così importante iscriversi alla copertura il prima possibile se sei idoneo per un periodo di iscrizione speciale (se non lo sei, dovrai aspettare fino all’autunno per iscriverti a un piano per il 2021 o iscriverti al piano del tuo datore di lavoro se offre un’opzione di iscrizione aperta anticipata; per affrontare la pandemia di COVID-19, l’IRS consente, ma non richiede, ai datori di lavoro di consentire iscrizioni, cancellazioni e modifiche al piano a metà anno ).

Il New Mexico ha aperto il suo pool statale ad alto rischio ai residenti non assicurati che sospettano di essere affetti da COVID-19 e non hanno altre alternative per la copertura sanitaria. Sono relativamente pochi gli stati che dispongono ancora di pool operativi ad alto rischio, ma questa è un’opzione che possono perseguire se lo fanno.

Stati che fanno eccezioni per i piani non regolamentati

• I requisiti COVID-19 dello stato di Washington per le assicurazioni sanitarie si applicano ai piani sanitari a breve termine, quindi i piani a breve termine a Washington sono tenuti a coprire i test COVID-19 senza condivisione dei costi e non possono imporre requisiti di autorizzazione preventiva per i test o il trattamento COVID-19.
• La Louisiana richiede a tutti i piani sanitari regolamentati dallo Stato, compresi i piani sanitari a breve termine, di astenersi dall’annullare le polizze durante il periodo di emergenza e richiede agli assicuratori di estendere, senza sottoscrizione medica, le polizze a breve termine in scadenza (non tutte le polizze a breve termine sono idonee al rinnovo, ma quelle che lo sono devono poter essere rinnovate senza modifiche durante il periodo di emergenza COVID-19).

Medicare e Medicaid

Quando è diventato chiaro che il COVID-19 stava diventando un problema significativo negli Stati Uniti, i Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) hanno pubblicato nuove linee guida per le compagnie di assicurazione private che offrono piani Medicare Advantage , piani Parte D e piani Medicare-Medicaid. La norma contribuisce a migliorare l’accesso ai servizi di telemedicina, ad allentare i requisiti di rete e di segnalazione dei fornitori e a facilitare per i beneficiari l’ottenimento di una fornitura adeguata dei farmaci da prescrizione necessari.

L’HR6201 ha fornito ulteriore sicurezza ai milioni di americani coperti da Medicare, Medicaid e CHIP, richiedendo a questi programmi di coprire i test COVID-19 senza condivisione dei costi. Queste regole si applicano ai piani privati ​​Medicare Advantage e Medicaid managed care, nonché ai tradizionali programmi a pagamento gestiti dai governi statali e federali.

Ma come nel caso di altri tipi di copertura sanitaria, i costi diretti per il trattamento COVID-19 (al contrario del solo test) varieranno a seconda del piano che hai. Molte compagnie assicurative Medicare Advantage stanno rinunciando a tutta la condivisione dei costi relativa al trattamento COVID-19, almeno temporaneamente. E molti beneficiari Medicare originali hanno una copertura supplementare, da Medicaid, un piano Medigap o un piano sponsorizzato dal datore di lavoro, che pagherà alcuni o tutti i loro costi diretti.

Una parola da Health Life Guide

La pandemia di COVID-19 è un territorio inesplorato per tutti, comprese le assicurazioni sanitarie, i fornitori di servizi medici e le agenzie statali e federali che supervisionano il nostro sistema sanitario. E la situazione si sta evolvendo rapidamente, con nuove normative e leggi emanate dagli stati e dal governo federale. Se non hai una copertura assicurativa sanitaria, assicurati di capire se potresti avere diritto a un periodo di iscrizione speciale durante il quale potresti iscriverti a un piano auto-acquistato o iscriverti a un piano offerto dal tuo datore di lavoro.

Se hai un’assicurazione sanitaria, assicurati di capire come funziona: quali sono gli importi a carico del paziente? L’assicuratore rinuncia a franchigie, copagamenti e coassicurazioni per il trattamento COVID-19? Come funziona l’autorizzazione preventiva? Quali servizi di telemedicina sono disponibili? Quali dottori e ospedali sono in-network? Sono tutte cose che vorrai capire mentre sei in salute, invece di cercare di capirle mentre affronti anche un problema di salute.

Le informazioni contenute in questo articolo sono aggiornate alla data indicata, il che significa che potrebbero essere disponibili informazioni più recenti quando lo leggi. Per gli aggiornamenti più recenti sul COVID-19, visita la nostra pagina delle notizie sul coronavirus .