La cricotirotomia è una procedura elettiva o di emergenza per stabilire una via aerea esterna alla cavità orale creando un’incisione nella membrana cricotiroidea per accedere alla trachea con un tubo di piccolo o grande calibro (cannula). Non è chiaro quando sia stata eseguita la prima cricotirotomia e potrebbe risalire originariamente all’antico Egitto. Tuttavia, la prima procedura moderna è stata eseguita nel 1909 dal dott. Chevalier Jackson come trattamento per la difterite . Questa procedura è rapidamente caduta in disgrazia e non è tornata nella comunità medica fino agli anni ’70. La cricotirotomia è ora il metodo preferito per stabilire una via aerea emergente quando altri metodi di ossigenazione hanno fallito.
Indice
Quali sono gli acronimi importanti da capire?
CICO è un acronimo che sta per “cannot intubate, cannot oxygenate”. Questo è un momento critico in cui il tuo medico non è in grado di fornirti ossigeno durante una situazione di emergenza. In questa situazione, i metodi non invasivi ( CPAP o cannula nasale ad alto flusso), minimamente invasivi (dispositivi extraglottici per le vie aeree) e invasivi (intubazione endotracheale) per fornire ossigeno hanno fallito. Sebbene questo evento sia relativamente raro, CICO è un’emergenza e richiede un intervento immediato perché la mancata ossigenazione del cervello può portare a lesioni cerebrali che possono causare la morte.
ET tube è un acronimo che rappresenta il tubo endotracheale. Un tubo endotracheale può essere inserito attraverso la cavità orale o nasale. Questo tubo viene inserito oltre le corde vocali nella trachea. Il tubo ET viene quindi collegato a un dispositivo che erogherà ossigeno direttamente ai polmoni.
FONA è un acronimo che sta per “front of neck airway”. Le forme di gestione delle vie aeree FONA includono sia la tracheostomia (inserimento chirurgico di un foro nella trachea) sia la cricotirotomia (inserimento chirurgico di un foro attraverso la membrana cricotiroidea nella trachea). I metodi FONA vengono utilizzati solo quando altre forme meno invasive hanno fallito.
Forme di gestione delle vie aeree
In generale esistono quattro forme di gestione delle vie aeree:
- La maschera a sacco comporta una maschera facciale collegata a una sacca che può essere compressa per spingere l’ossigeno attraverso il naso e la bocca fino ai polmoni. Questa è la forma meno invasiva di gestione delle vie aeree. La sacca AMBU è un esempio comune che potresti sentire.
- I dispositivi extraglottici per le vie aeree (noti anche come dispositivi sovraglottici per le vie aeree) sono tubi respiratori posizionati sopra le corde vocali. La maschera laringea per le vie aeree (LMA) è un esempio comune.
- L’intubazione prevede l’inserimento di un tubo respiratorio oltre le corde vocali. Questo può essere inserito tramite visualizzazione diretta o tramite videolaringoscopia.
- Cricotirotomia
Cos’è la membrana cricotiroidea?
La membrana cricotiroidea è un legamento che collega la cartilagine tiroidea alla cricoide. La cartilagine tiroidea si trova sopra la tiroide e davanti alla laringe che ospita la laringe. La parte medio-superiore della cartilagine tiroidea forma una “V” nota come incisura laringea. Durante la pubertà, le laringe degli uomini tendono a crescere di più rispetto alle donne, causando la crescita della base dell’incisura laringea. Questa crescita aumentata crea il pomo d’Adamo, noto anche come prominenza laringea. La cricoide è la cartilagine che circonda l’intera trachea.
Come localizzare la membrana cricotiroidea
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Individuare la membrana cricotiroidea richiede un po’ di pratica. Se sei un medico, è consigliabile che quando esegui esami del collo tu palpi (tocchi) frequentemente le strutture necessarie per identificare rapidamente la membrana cricotiroidea. Se sei semplicemente interessato a conoscere la posizione della membrana cricotiroidea, puoi mettere in pratica queste tecniche da solo.
Il metodo della stretta di mano laringea è uno dei metodi più popolari per localizzare la membrana cricotiroidea. Se stai effettivamente eseguendo la cricotirotomia, dovresti eseguire questo metodo di localizzazione della membrana cricotiroidea con la mano non dominante, poiché eseguiresti la procedura con la mano dominante una volta localizzato il legamento.
Metodo della stretta di mano laringea
- Individua l’ osso ioide con il pollice e l’indice. L’osso ioide ha la forma di un ferro di cavallo e si trova appena sotto la mascella e il mento.
- Continua a far scorrere le dita lungo il lato del collo sulle lamine tiroidee della cartilagine tiroidea. Le lamine sono sottili placche. Dove si trovano le placche su cui si trovano il pollice e l’indice, puoi sentire la prominenza tiroidea (pomo d’Adamo).
- Fai scivolare il pollice, l’indice e il medio verso il basso dalla cartilagine tiroidea. Il pollice e il medio possono appoggiarsi sulla dura cricoide (anello di cartilagine attorno alla trachea) e sarai in grado di usare l’indice per infilarti in una depressione tra la cricoide e la cartilagine tiroidea.
- Ora il tuo dito indice poggia sulla membrana cricotiroidea.
Prevalenza della cricotirotomia
La cricotirotomia viene eseguita a seguito di vie aeree difficili che causano CICO. Negli Stati Uniti, si stima che circa 10-15 casi su 100 nel pronto soccorso che richiedono la gestione delle vie aeree siano classificati come aventi vie aeree difficili. Non tutte le vie aeree difficili richiedono l’esecuzione di una cricotirotomia.
La prevalenza della cricotirotomia non è ben compresa. Varia da struttura a struttura e da fornitore a fornitore. Si stima che circa 1,7 casi su 100 in ospedale richiedano la cricotirotomia per ripristinare le vie aeree nel pronto soccorso, mentre si stima che circa 14,8 casi su 100 abbiano richiesto la cricotirotomia da parte dei paramedici prima di arrivare in ospedale. Con tecnologie avanzate come la videolaringoscopia e la formazione avanzata sulla gestione delle emergenze, questi numeri sono probabilmente in realtà un po’ più alti di quanto effettivamente visto.
Avere vie aeree difficili aumenta il rischio di cricotirotomia?
Ogni volta che si esegue una procedura che richiede la gestione delle vie aeree, l’ anestesista , l’anestesista o un altro operatore sanitario eseguirà una valutazione delle vie aeree. Negli Stati Uniti, un modello di valutazione comune è noto come LEMON, anche se molti potrebbero non avere familiarità con il termine ma seguono la valutazione generale.
- Osservare esternamente: un’occhiata esterna ai lineamenti del viso può talvolta fornire un’idea generale se vi siano o meno difficoltà nella gestione delle vie aeree.
- Valutare (regola 3-3-2): i tre numeri sono correlati al numero di dita che possono entrare negli spazi della cavità orale (tra gli incisivi, il pavimento della bocca e la distanza dalla base della lingua alla laringe)
- Punteggio Mallampati : prende il nome da un anestesista che ha creato un esame orale con 4 classificazioni. Le classi 1 e 2 Mallampati rappresentano l’intubazione facile, mentre la classe 3 rappresenta l’intubazione difficile e la classe 4 è riservata alle intubazioni molto difficili.
- Ostruzione e obesità : l’obesità e qualsiasi massa nel collo possono portare al restringimento delle vie aeree, rendendo più difficile l’intubazione.
- Mobilità del collo: la ridotta mobilità del collo riduce la visibilità durante il processo di intubazione.
Solo perché sei identificato come una persona con vie aeree difficili non significa necessariamente che tu sia ad alto rischio di cricotirotomia. I dispositivi extraglottici per le vie aeree come la LMA hanno contribuito a ridurre la necessità di procedure più invasive come la cricotirotomia.
Indicazioni per la cricotirotomia
Solo i pazienti che non sono in grado di gestire le proprie vie aeree o che hanno le vie aeree gestite da un anestesista devono sottoporsi a cricotirotomia. Quando non è possibile ottenere la gestione delle vie aeree e si verifica CICO, è necessaria la cricotirotomia per garantire la corretta ossigenazione del cervello. Sebbene le cricotirotomie siano raramente necessarie per gestire le vie aeree, ecco le tre categorie più comuni di lesioni che possono richiedere la cricotirotomia (elencate in ordine di prevalenza):
- Fratture facciali
- Sangue o vomito nelle vie aeree: emorragia massiva, vomito estremo
- Trauma alle vie aeree o alla colonna vertebrale
Altri motivi che possono aumentare il rischio di cricotirotomia includono:
Mentre alcune condizioni possono essere collegate come a rischio per richiedere una cricotirotomia, ci sono casi che non possono essere previsti. L’urgenza di eseguire una cricotirotomia differirà in ogni circostanza in base a quanto bene si è in grado di mantenere l’ossigeno. A volte possono essere consentiti più tentativi di eseguire l’intubazione o provare altre tecniche, mentre altre volte l’ossigenazione sarà il fattore limitante che richiede un rapido avanzamento all’esecuzione di una cricotirotomia. È importante che gli ospedali e i servizi di emergenza abbiano a disposizione carrelli per le vie aeree difficili con un kit per cricotirotomia.
Controindicazioni alla cricotirotomia
Negli adulti, non ci sono realmente ragioni per non eseguire una cricotirotomia in una situazione di emergenza. Tuttavia, nei bambini, ci sono alcune considerazioni che dovrebbero essere valutate. Le vie aeree dei bambini sono più piccole e più a forma di imbuto rispetto agli adulti. Ciò provoca un restringimento attorno alla membrana cricotiroidea. Un trauma a questo può causare una stenosi sottoglottica (o restringimento sotto le corde vocali) che può portare a difficoltà respiratorie a lungo termine.
Le linee guida sui bambini non sono chiare come quelle sugli adulti. Quando si considera se una cricotirotomia sia appropriata o meno, l’anestesista prenderà in considerazione l’età, le dimensioni del bambino e i riscontri fisici del collo. Le raccomandazioni di età variano dai 5 ai 12 anni per eseguire una cricotirotomia. Se la cricotirotomia non è un’opzione per il bambino, verrà invece posizionata chirurgicamente una tracheostomia. Questa viene eseguita sotto il livello della cricoide e verso la porzione inferiore della tiroide.
Cosa è incluso nel carrello per vie aeree difficili e nel kit per cricotirotomia?
È importante avere accesso a un carrello per vie aeree difficili e a un kit per cricotirotomia se ci si trova in un reparto ospedaliero che vede frequenti emergenze delle vie aeree come il pronto soccorso o l’unità di terapia intensiva. In genere un carrello per vie aeree difficili conterrà:
- Vie aeree orali
- Materiale per l’intubazione: laringoscopio, tubo endotracheale, introduttori, stiletti, ecc.
- Lame di diverso stile per il laringoscopio
- Dispositivi per le vie aeree extraglottiche—LMA
- Broncoscopio a fibre ottiche
- Prodotti anestetici per le vie aeree: Xilocaina, atomizzatori, ecc…
- Kit per cricotirotomia
Un kit per cricotirotomia contiene in genere:
- Bisturi
- Aspirazione Yankauer
- Tubo endotracheale (ET) di piccolo calibro
- Supporto ET o nastro twill per fissare il tubo una volta posizionato
- Siringa da 10-12 ml
- Gancio per tracheotomia
- Dilatatore
- Garza
Sebbene tutti i carrelli per le vie aeree difficili e i kit cricotiroidei siano diversi, saranno molto simili a quanto elencato sopra.
Come si esegue una cricotirotomia?
Poiché la cricotirotomia è una procedura che in genere non viene prevista, è importante avere a disposizione un carrello per le vie aeree difficili e un kit per cricotirotomia nelle aree ad alto rischio. Esistono diverse tecniche utilizzate per eseguire una cricotirotomia:
- Tecnica standard
- Tecnica rapida in quattro fasi
- Tecnica di Seldinger
In generale, la tecnica standard è abbastanza veloce e sicura da eseguire, tuttavia, si ritiene che l’approccio rapido in quattro fasi possa offrire un certo risparmio di tempo. Sia la tecnica standard che quella rapida in quattro fasi utilizzano un’incisione orizzontale per rompere la membrana cricotiroidea, mentre la tecnica Seldinger utilizza un ago per penetrare e quindi un filo guida per procedere con il resto della procedura.
Possibili complicazioni correlate alla cricotirotomia
Poiché ci sono molte strutture in prossimità della membrana cricotiroidea, possono verificarsi involontariamente diverse complicazioni:
- Lacerazione involontaria di altre strutture (cartilagine tiroidea, cartilagine cricoidea o anelli tracheali)
- Lacerazione della trachea in un foro diverso da quello previsto per la cricotirotomia
- Posizionamento errato del tubo all’esterno della trachea
- Infezione
La cricotirotomia è permanente?
Una cricotirotomia non è solitamente permanente. Dopo che la funzione respiratoria è stata ripristinata, l’anestesista determinerà quando è sicuro rimuovere il tubo respiratorio. Potrebbero essere necessarie delle prove, in cui il tubo viene lasciato in posizione ma la cuffia (palloncino) viene sgonfiata, consentendo di respirare attorno al tubo.
Una volta rimosso, il foro che rimane guarirà da solo o potrebbe richiedere un intervento chirurgico per chiuderlo. La gravità dell’ostruzione determinerà se è possibile rimuovere il tubo mentre si è in ospedale o se sarà necessario tenerlo a casa per un periodo di tempo. Se si esegue una cricotirotomia, verrà insegnato come prendersi cura del tubo per prevenire problemi respiratori o altre complicazioni.