Come ogni terapia, c’è un lato positivo e uno negativo. Il lato positivo è che l’immunoterapia viene utilizzata per migliorare la prognosi di alcuni tipi di cancro come il carcinoma polmonare non a piccole cellule avanzato, il melanoma, il carcinoma renale, il carcinoma del colon e il linfoma di Hodgkin. In altre parole, alle persone viene data una seconda possibilità di vivere vite più lunghe e confortevoli, un fenomeno che sta letteralmente cambiando il volto della terapia contro il cancro.
Naturalmente, l’approfondimento dell’immunoterapia è solo all’inizio e si tratta di un settore in continua evoluzione ed estremamente entusiasmante nella ricerca e nella cura del cancro.
Pertanto, poiché sempre più persone vengono sottoposte a trattamento con l’immunoterapia, in particolare con gli inibitori dei checkpoint (ipilimumab, nivolumab e pembrolizumab), gli operatori sanitari stanno prendendo atto dei problemi particolari che possono insorgere a seguito dell’assunzione di questi nuovi farmaci.
Indice
Panoramica degli inibitori dei checkpoint
Per comprendere gli effetti avversi o la tossicità degli inibitori dei checkpoint, è importante comprendere come funziona questo tipo di immunoterapia.
In breve, i checkpoint immunitari si trovano normalmente sulla superficie delle cellule del sistema immunitario (chiamate cellule T). Queste molecole di checkpoint agiscono attraverso un complesso percorso di segnalazione per impedire alle cellule T di una persona di attaccare le cellule sane, ma solo le cellule estranee e dannose (ad esempio, le cellule infette da un virus).
Sfortunatamente, le cellule tumorali sono ingannevoli in quanto producono ed esprimono le proprie molecole di checkpoint, ed è per questo che il corpo non attacca un tumore maligno, come si potrebbe pensare.
Gli scienziati, tuttavia, hanno reagito creando terapie che bloccano questi punti di controllo situati sulle cellule tumorali, nella speranza che ora il sistema immunitario dell’organismo riconosca il cancro come estraneo, lo attacchi e lo elimini.
Tossicità degli inibitori del checkpoint
Naturalmente, potrebbero sorgere problemi se il sistema immunitario di una persona diventa un po’ confuso e inizia ad attaccare le cellule sane e normali oltre alle cellule cancerose cattive. In altre parole, possono verificarsi gravi infiammazioni, danni agli organi e malattie autoimmuni con l’uso di questi inibitori dei checkpoint.
Infatti, la ricerca mostra che queste tossicità, chiamate eventi avversi correlati al sistema immunitario, si verificano fino all’85% delle persone dopo il trattamento con l’inibitore del checkpoint ipilimumab. Si verificano fino al 70% delle persone dopo il trattamento con gli inibitori del checkpoint nivolumab o pembrolizumab. La combinazione di due inibitori del checkpoint è associata a un’incidenza ancora più elevata di effetti collaterali .
Per inciso, l’ipilimumab inibisce il checkpoint immunitario CTLA-4 (proteina 4 associata ai linfociti T citotossici) ed è stato utilizzato per trattare il melanoma .
Nivolumab e pembrolizumab hanno come bersaglio il recettore PD-1 (recettore di morte programmata di tipo 1) e sono stati utilizzati per trattare tumori come il melanoma, il carcinoma renale, il carcinoma polmonare non a piccole cellule e il linfoma di Hodgkin.
Tornando alle tossicità, i principali sistemi bersaglio dell’organismo che questi inibitori dei checkpoint attaccano “erroneamente” sono la pelle, il tratto gastrointestinale, il fegato e il sistema endocrino.
Tossicità della pelle
I problemi cutanei rappresentano l’evento avverso immunitario più comune associato all’assunzione di un inibitore dei checkpoint e tendono anche a manifestarsi nella fase iniziale del trattamento.
Esempi di problemi alla pelle includono rash, prurito, alopecia (perdita di capelli) e vitiligine . Possono verificarsi anche problemi alla bocca come secchezza delle fauci e mucosite orale (quando si formano ulcere nella bocca).
Il trattamento di un’eruzione cutanea di solito comporta l’uso di una crema corticosteroidea topica. Tuttavia, se l’eruzione cutanea è grave, a volte è necessario un corticosteroide orale. L’assunzione di un antistaminico orale come Benadryl (difenidramina) può essere utile per il prurito.
Raramente, se l’eruzione cutanea è grave, ovvero interessa oltre il 30% del corpo, è probabile che il paziente abbia bisogno di steroidi somministrati per via endovenosa, seguiti da una riduzione graduale della dose di steroidi orali.
È anche importante notare che raramente sono state segnalate eruzioni cutanee molto gravi, come la sindrome di Stevens-Johnson, in persone che assumevano un inibitore dei checkpoint.
Ecco perché tu o il medico oncologo della persona cara dovrete monitorarvi molto attentamente durante la terapia immunoterapica e vi farete visitare tempestivamente da un dermatologo se l’eruzione cutanea appare preoccupante (ad esempio se si formano delle vesciche) o se non trovate sollievo con semplici misure come una crema corticosteroidea.
Tossicità del tratto gastrointestinale
Diarrea e colite, che causano dolore addominale e talvolta sangue nelle feci, sono due problemi intestinali che possono verificarsi a seguito dell’assunzione di un inibitore del checkpoint. Se si verificano questi effetti, si manifestano generalmente sei settimane o più tardi dopo l’inizio dell’immunoterapia.
Detto questo, questi effetti avversi sembrano essere più comuni nei pazienti trattati con anticorpi bloccanti CTLA-4 (ad esempio, ipilimumab per il melanoma avanzato), rispetto a quelli trattati con inibitori PD-1 (ad esempio, nivolumab per il carcinoma polmonare non a piccole cellule squamose avanzato).
Il trattamento della diarrea lieve e precoce include un’ampia assunzione di liquidi, una dieta antidiarroica e, possibilmente, un farmaco antidiarroico come l’Imodium (loperamide). Ma se la diarrea persiste per più di due o tre giorni, nonostante questi semplici rimedi, o se la diarrea è più grave (quattro o più evacuazioni intestinali al giorno rispetto al solito), verrà eseguita una valutazione approfondita per valutare ulteriormente la diarrea, come se fosse un’infezione il colpevole, non il farmaco.
Se si esclude un’infezione e si ritiene che la causa sia correlata al trattamento, sono necessari corticosteroidi e talvolta anche farmaci più forti che sopprimono il sistema immunitario, come Remicade (infliximab).
Una delle principali complicazioni della colite, potenzialmente fatali ma poco comuni, a cui gli operatori sanitari devono prestare attenzione è la perforazione intestinale (un foro nella parete intestinale causato da una grave infiammazione).
Tossicità epatica
Gli inibitori dei checkpoint possono portare a innalzamenti degli enzimi epatici, che segnalano l’infiammazione del fegato. Questi innalzamenti si osservano generalmente circa due o tre mesi dopo l’inizio della terapia.
Di solito, un medico monitorerà gli esami del sangue del fegato , soprattutto prima di ogni dose di immunoterapia, e se gli enzimi aumentano, verrà eseguito un esame per determinare se la causa è correlata all’immunoterapia o ad altro (ad esempio, un altro farmaco o un’infezione virale).
Come altri effetti avversi correlati al sistema immunitario, se si determina che la causa è correlata all’immunoterapia, verranno prescritti corticosteroidi. Se la tossicità epatica è grave, potrebbe essere necessario interrompere del tutto il trattamento con l’immunoterapia.
Tossicità del sistema endocrino
Eventi avversi correlati al sistema immunitario possono verificarsi all’interno del sistema endocrino del corpo, che comprende la ghiandola pituitaria, la ghiandola tiroidea e le ghiandole surrenali. In media, i sintomi compaiono circa nove settimane dopo l’inizio del trattamento e possono includere:
- Fatica
- Debolezza
- Nausea
- Confusione
- Mal di testa
- Perdita di appetito
- Problemi di vista
- Febbre
Uno degli effetti collaterali endocrini più comuni è l’ipotiroidismo , ovvero quando una persona sviluppa una tiroide ipoattiva.
È stata anche segnalata una tiroide iperattiva, chiamata ipertiroidismo. Entrambe le condizioni possono essere gestite da un endocrinologo e diagnosticate tramite esami del sangue, in particolare l’esame del sangue dell’ormone stimolante la tiroide (TSH). L’ipotiroidismo richiede un trattamento con l’ormone tiroideo, chiamato Synthroid (levotiroxina).
Oltre all’ipotiroidismo, un altro problema endocrino comune che può svilupparsi a seguito dell’assunzione di un’immunoterapia inibitrice dei checkpoint è l’ipofisite, ovvero un’infiammazione della ghiandola pituitaria, definita la ghiandola maestra perché rilascia numerosi ormoni nell’organismo.
L’ipofisite può causare affaticamento e mal di testa e gli esami del sangue rivelano diversi bassi livelli ormonali. Gli esami di imaging possono anche rivelare gonfiore della ghiandola pituitaria. Se rilevati abbastanza presto, i corticosteroidi ad alto dosaggio possono calmare l’infiammazione abbastanza da prevenire la necessità di farmaci ormonali sostitutivi a lungo termine.
Se le ghiandole surrenali sono interessate, una persona può sviluppare pressione bassa, disidratazione e problemi elettrolitici come alti livelli di potassio e bassi livelli di sodio nel flusso sanguigno. Questa è un’emergenza medica e richiede che una persona venga ricoverata in ospedale e riceva corticosteroidi.
Infine, il diabete di tipo I di nuova insorgenza è stato raramente associato all’assunzione di un inibitore PD-1. Ecco perché gli operatori sanitari spesso controllano i livelli di glucosio (zucchero nel flusso sanguigno) quando iniziano la terapia.
Tossicità più rare
Sebbene raro, un’immunoterapia può anche scatenare un’infiammazione nei polmoni, chiamata polmonite. Questo effetto avverso è particolarmente preoccupante nelle persone con cancro polmonare avanzato sottoposte a immunoterapia, poiché la loro funzionalità polmonare è già compromessa dal cancro. Può causare sintomi come tosse o difficoltà respiratorie.
Sebbene sia un effetto avverso in genere poco comune, la polmonite può essere pericolosa per la vita. Se sospettata, il tuo medico escluderà altre cause di infiammazione polmonare come un’infezione polmonare (chiamata polmonite) o la progressione del cancro. Un medico di solito ordinerà una TAC del torace per aiutare nella diagnosi.
Il trattamento spesso include l’interruzione dell’immunoterapia per un periodo di tempo designato mentre la persona è sottoposta a un attento monitoraggio dei polmoni. Vengono spesso somministrati anche corticosteroidi e, nei casi gravi, potrebbe essere necessario un immunosoppressore come Remicade (infliximab) se una persona non migliora con gli steroidi.
Infine, sono stati segnalati altri rari effetti avversi correlati al sistema immunitario, come problemi ai nervi o agli occhi. In questo caso, il tuo medico ti indirizzerà a uno specialista, un neurologo o un oculista , per una diagnosi e un piano di trattamento adeguati.
Una parola da Health Life Guide
Se tu o una persona cara state assumendo un inibitore dei checkpoint, è bene conoscere le diverse tossicità ad esso associate, poiché sono diverse da quelle associate alle chemioterapie tradizionali.
In altre parole, i sottili segnali e sintomi di questi effetti avversi sono in qualche modo nuovi anche per gli operatori sanitari del cancro. Tuttavia, non fatevi spaventare da loro. Piuttosto, siate informati e attenti, poiché molti si risolveranno se riconosciuti tempestivamente.