Perché si verifica il diniego di servizio con i farmaci per le malattie infiammatorie intestinali e cosa fare al riguardo

È un problema comune per le persone che vivono con la malattia infiammatoria intestinale (IBD) : un gastroenterologo prescrive un farmaco, ma la compagnia assicurativa si rifiuta di coprirlo. Questo è spesso chiamato un diniego di servizio. Un diniego di servizio può essere impugnato, ma richiede che il paziente e/o il suo medico agiscano per farlo.  Questo articolo spiegherà perché possono verificarsi dinieghi e cosa possono fare i medici e i pazienti per impugnare la decisione. 

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Perché succede

In alcuni casi, una compagnia assicurativa può rifiutarsi di coprire il costo di un particolare farmaco prescritto a un paziente per curare il morbo di Crohn o la colite ulcerosa .

I biologici sono l’ultima classe di farmaci ad essere approvata per il trattamento delle IBD. I biologici sono farmaci che sono fatti da organismi viventi e tendono a essere più costosi di altre classi di farmaci. Alcuni farmaci che sono approvati per il trattamento delle IBD possono ancora essere coperti da un brevetto, il che significa che c’è solo una versione (l’originatore) del farmaco disponibile. Mentre i brevetti per alcuni farmaci biologici scadono, altre versioni, chiamate biosimilari, stanno diventando disponibili. Tuttavia, i biosimilari sono ancora nuovi sul mercato e potrebbero esserci o meno risparmi sui costi associati a loro.

Le compagnie assicurative (spesso chiamate pagatori) possono rifiutarsi di coprire il costo di un farmaco anche quando è prescritto da un medico. La compagnia assicurativa può tornare dal medico con una raccomandazione di iniziare un farmaco diverso o un farmaco biologico. Tuttavia, i farmaci per l’IBD non sono sempre intercambiabili. Hanno diversi meccanismi di azione e vengono somministrati in modi diversi. Poiché ora sono disponibili diversi tipi di farmaci biologici , pazienti e medici hanno una scelta a loro disposizione in termini di questi farmaci. Spesso il paziente e il medico lavorano insieme per trovare il farmaco biologico giusto che si adatti alle esigenze di un paziente non solo per la sua malattia, ma anche per il suo stile di vita e la sua capacità di ricevere effettivamente il farmaco (ad esempio tramite infusione o iniezione).

Se la compagnia assicurativa nega la copertura di un tipo di farmaco, potrebbe consigliarne un altro al suo posto. Spesso, ciò che viene consigliato è una terapia meno costosa. La pratica delle compagnie assicurative di consigliare un’opzione meno costosa prima di provarne una più costosa è chiamata “fail first” o ” step therapy “.

Terapia a gradini

La terapia a gradini è una pratica in cui una compagnia assicurativa raccomanda di provare un farmaco particolare prima di poterne usare uno diverso (e solitamente più costoso). Nel settore delle malattie infiammatorie intestinali, questo potrebbe significare provare a gestire i sintomi con un farmaco a piccola molecola prima di poterne usare uno biologico. Un paziente dovrebbe prima “provare” la piccola molecola e poi non sentirsi meglio prima che l’altro farmaco venga approvato e coperto dalla compagnia assicurativa.

I gruppi di difesa dei pazienti non sono favorevoli alla terapia a gradini nell’ambito delle IBD perché non è considerata una pratica a misura di paziente. In alcuni casi, i pazienti possono peggiorare con il farmaco raccomandato dalla compagnia assicurativa prima che la loro prima scelta sia coperta. Ciò potrebbe significare non solo un aumento dei sintomi, ma anche di potenziali complicazioni e, quindi, costi. Uno studio del 2017 pubblicato sulla rivista Inflammatory Bowel Diseases ha mostrato che quasi tutte le compagnie assicurative non seguono le linee guida di gestione delle IBD stabilite dall’American Gastroenterological Association quando creano le loro polizze sulle approvazioni dei farmaci. 

Quando un medico non è d’accordo con la terapia a gradini per il suo paziente, può fare appello alla compagnia assicurativa. Diversi stati hanno emanato una legge che aiuta i pazienti e i medici nel processo di appello. Nella maggior parte dei casi, ciò significa che le compagnie assicurative sono tenute a gestire gli appelli in un periodo di tempo più breve: solitamente 48 o 72 ore. Questa legge non richiede che i pagatori rispettino alcuna linea guida medica o stabiliscano alcuna regola per annullare un diniego di servizio.

Cosa possono fare i medici

I medici dichiarano di dedicare una parte significativa del loro tempo alla burocrazia.  Per i gastroenterologi che visitano pazienti affetti da IBD, il processo di appello per i farmaci può essere incluso nel tempo dedicato alla burocrazia.

Per fare ricorso presso una compagnia assicurativa, un medico potrebbe non solo dover presentare una richiesta scritta, ma potrebbe anche dover fare una telefonata. Questo è spesso chiamato revisione “peer-to-peer”. Ciò significa che il gastroenterologo discute la necessità del farmaco prescritto con un medico della compagnia assicurativa, solitamente un direttore sanitario. Il direttore sanitario può avere un background in qualsiasi specialità, non necessariamente in gastroenterologia.

Discutere la necessità del paziente di una particolare terapia con il direttore sanitario, oltre a compilare qualsiasi documento necessario, può aiutare a far ribaltare il diniego di servizio. Sfortunatamente, questo può richiedere molto tempo e i medici spesso si portano dietro il peso della perdita di produttività in questo processo.

Cosa possono fare i pazienti

I pazienti possono anche presentare ricorso contro le decisioni prese dalle compagnie assicurative. Nella maggior parte dei casi, far lavorare il team medico sul ricorso avrà più senso e porterà alla risposta più rapida. I pazienti possono, tuttavia, presentare un ricorso scritto. Ciò potrebbe comportare la compilazione della documentazione determinata dalla compagnia assicurativa.

Un diniego di servizio è spesso descritto in una lettera scritta che viene inviata al paziente. Tale lettera descriverà anche il processo di ricorso e quali documenti devono essere presentati. I pazienti possono anche chiamare il numero sul retro della loro tessera assicurativa e chiedere informazioni sul processo di ricorso. 

Ecco perché è importante tenere nota di ogni visita medica e chiamata alla compagnia assicurativa. Queste note saranno estremamente utili quando si comunica con i pagatori sul perché un farmaco dovrebbe essere approvato. Alcune delle cose che saranno utili includono i nomi e le date di quando sono stati provati farmaci precedenti e perché un gastroenterologo ha prescritto il nuovo farmaco.

In alcuni casi la compagnia assicurativa ha 30 giorni di tempo (anche se in alcuni stati questo lasso di tempo potrebbe essere più breve) per approvare o respingere il ricorso.

Se questo ricorso, che è chiamato “ricorso interno”, fallisce, può essere presentato anche un ricorso esterno. Una revisione esterna significa contattare la Commissione assicurativa statale o il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani del governo federale e richiedere una revisione. I pazienti possono richiedere una revisione esterna o una può essere presentata anche da un medico o da un altro membro del team sanitario. In alcuni casi potrebbe essere previsto un costo (non superiore a $ 25) per una revisione esterna. 

Una parola da Health Life Guide 

Un diniego da parte di un pagatore è spesso un’esperienza frustrante sia per i medici che per i pazienti. Esistono processi di appello, ma spesso richiedono tempo, energia e talvolta denaro per essere completati. Ciò richiede perseveranza da parte del team sanitario per portare a termine un processo di appello e, si spera, ottenere le approvazioni necessarie. Quando si decide di presentare ricorso contro un diniego di servizio, si devono considerare molte cose, tra cui la possibilità che l’IBD possa peggiorare nel tempo necessario per “fallire” un altro farmaco o per completare il processo di appello. Prendere appunti su ogni fase del processo può aiutare i pazienti quando parlano con la compagnia assicurativa. Inoltre, assicurarsi che le linee di comunicazione con il team sanitario e la compagnia assicurativa siano importanti anche durante il processo di appello. Non è raro dover presentare documenti o passare del tempo al telefono per far annullare il diniego di servizio. Tuttavia, potrebbe ripagare a lungo termine per farli iniziare la terapia giusta il prima possibile.

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  3. Sinsky C, Colligan L, Li L, et al.  Assegnazione del tempo del medico nella pratica ambulatoriale: uno studio su tempo e movimento in 4 specialitàAnn Intern Med. 2016;165:753-760. doi:10.7326/M16-0961

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