Cricothyrotomie en spoedeisende luchtwegzorg

Cricothyrotomie is een electieve of spoedprocedure om een ​​luchtweg buiten de mondholte te creëren door een incisie te maken in het cricothyroïde membraan om toegang te krijgen tot de luchtpijp met een kleine of grote boring (canule). Het is onduidelijk wanneer de eerste cricothyrotomie werd uitgevoerd en kan oorspronkelijk dateren uit het oude Egypte. De eerste moderne procedure werd echter in 1909 uitgevoerd door Dr. Chevalier Jackson als behandeling voor difterie . Deze procedure raakte snel uit de gratie en keerde pas in de jaren 70 terug in de medische gemeenschap. De cricothyrotomie is nu de voorkeursmethode voor het creëren van een noodluchtweg wanneer andere methoden voor zuurstofvoorziening hebben gefaald.

Welke afkortingen moet u begrijpen?

CICO is een acroniem dat staat voor “kan niet intuberen, kan niet zuurstof toedienen”. Dit is een kritiek moment waarop uw zorgverlener u geen zuurstof kan toedienen tijdens een noodsituatie. In deze situatie hebben niet-invasieve ( CPAP of high-flow neuscanule), minimaal invasieve (extraglottische luchtwegapparaten) en invasieve (endotracheale intubatie) methoden om zuurstof toe te dienen gefaald. Hoewel dit relatief zeldzaam is, is CICO een noodgeval en vereist het onmiddellijke interventie omdat het niet toedienen van zuurstof aan de hersenen kan leiden tot hersenletsel dat kan leiden tot de dood.

ET- tube is een acroniem dat staat voor endotracheale tube. Een endotracheale tube kan worden ingebracht via de mond- of neusholte. Deze tube wordt langs de stembanden in uw luchtpijp ingebracht. De ET-tube wordt vervolgens aangesloten op een apparaat dat zuurstof rechtstreeks naar uw longen brengt.

FONA is een acroniem dat staat voor “front of neck airway”. FONA-vormen van luchtwegbeheer omvatten zowel tracheostomie (chirurgisch een gat in de luchtpijp maken) als cricothyrotomie (chirurgisch een gat door het cricothyroïde membraan in de luchtpijp maken). FONA-methoden worden alleen gebruikt wanneer andere vormen die minder invasief zijn, hebben gefaald.

Vormen van luchtwegbeheer

In het algemeen zijn er vier vormen van luchtwegbeheer:

• Bag-mask is een gezichtsmasker dat is verbonden met een zak die kan worden samengeknepen om zuurstof door uw neus en mond naar uw longen te duwen. Dit is de minst invasieve vorm van luchtwegbeheer. AMBU-zak is een veelvoorkomend voorbeeld dat u wellicht hoort.
• Extraglottische luchtwegapparaten (ook bekend als supraglottische luchtwegapparaten) zijn ademhalingsbuizen die boven de stembanden worden geplaatst. Laryngeale luchtwegmasker (LMA) is een veelvoorkomend voorbeeld.
• Bij intubatie wordt een beademingsbuis langs de stembanden geplaatst. Dit kan worden ingebracht door directe visualisatie of met behulp van videolaryngoscopie.
• Cricothyrotomie

Wat is het cricothyroïde membraan?

Het cricothyroïde membraan is een ligament dat het schildkraakbeen aan het cricoïd vastmaakt. Het schildkraakbeen bevindt zich boven uw schildklier en voor uw strottenhoofd, dat uw strottenhoofd herbergt. Het bovenste middelste deel van het schildkraakbeen vormt een “V” die bekend staat als de laryngeale incisuur. Tijdens de puberteit groeien de strottenhoofden van mannen meer dan bij vrouwen, waardoor de basis van de laryngeale incisuur groeit. Deze toegenomen groei creëert de adamsappel, die ook bekend staat als de laryngeale protuberans. Het cricoïd is kraakbeen dat de hele luchtpijp omringt.

Hoe het cricothyroïde membraan te lokaliseren

Het lokaliseren van het cricothyroid membraan vergt enige oefening. Als u een clinicus bent, wordt aanbevolen dat u bij het uitvoeren van nekonderzoeken regelmatig de structuren palpeert (aanraakt) die nodig zijn om het cricothyroid membraan snel te identificeren. Als u alleen geïnteresseerd bent in de locatie van het cricothyroid membraan, kunt u deze technieken zelf oefenen.

De laryngeale handdrukmethode is een van de populairste methoden om het cricothyroïde membraan te lokaliseren. Als u daadwerkelijk de cricothyrotomie uitvoert, zou u deze methode van het lokaliseren van het cricothyroïde membraan uitvoeren met uw niet-dominante hand, zoals u de procedure zou uitvoeren met uw dominante hand zodra het ligament is gelokaliseerd.

Prevalentie van Cricothyrotomie

Cricothyrotomie wordt uitgevoerd als gevolg van moeilijke luchtwegen die resulteren in CICO. In de Verenigde Staten wordt geschat dat ongeveer 10 tot 15 van de 100 gevallen op de afdeling spoedeisende hulp die luchtwegbeheer vereisen, worden geclassificeerd als moeilijke luchtwegen. Niet alle moeilijke luchtwegen vereisen een cricothyrotomie.

De prevalentie van cricothyrotomie is niet goed begrepen. Het varieert van instelling tot instelling en van aanbieder tot aanbieder. Geschat wordt dat ongeveer 1,7 van de 100 gevallen in het ziekenhuis cricothyrotomie nodig hebben om de luchtwegen te herstellen op de afdeling spoedeisende hulp, terwijl geschat wordt dat ongeveer 14,8 van de 100 gevallen cricothyrotomie door paramedici nodig hadden voordat ze in een ziekenhuis arriveerden. Met geavanceerde technologieën zoals videolaryngoscopie en geavanceerde training in noodbeheer, zijn deze aantallen waarschijnlijk in werkelijkheid iets hoger dan ze in werkelijkheid worden gezien.

Verhoogt een moeilijke luchtweg het risico op een cricothyrotomie?

Wanneer u een procedure ondergaat die het beheer van uw luchtwegen vereist, zal de anesthesioloog , anesthesist of een andere zorgverlener een luchtwegbeoordeling uitvoeren. In de Verenigde Staten is een veelvoorkomend beoordelingspatroon bekend als LEMON, hoewel velen misschien niet bekend zijn met de term, maar de algemene evaluatie volgen.

• Kijk naar de buitenkant: een blik op de gezichtskenmerken kan soms een algemeen beeld geven of er al dan niet sprake is van problemen met het vrijlaten van de luchtwegen.
• E -waardeer (3-3-2-regel) – de drie getallen hebben betrekking op het aantal vingers dat in de mondholte past (tussen de snijtanden, de bodem van de mond en de afstand van de tongbasis tot het strottenhoofd)
• M allampati score—genoemd naar een anesthesist die een mondeling examen met 4 classificaties heeft ontwikkeld. Klasse 1 en 2 Mallampati staat voor gemakkelijke intubatie, terwijl klasse 3 staat voor moeilijke intubatie en klasse 4 is gereserveerd voor zeer moeilijke intubaties.
• Obstructie en obesitas – obesitas en eventuele zwellingen in de nek kunnen leiden tot vernauwing van de luchtwegen, waardoor de intubatie moeilijker wordt.
• Nekmobiliteit : verminderde nekmobiliteit vermindert het zicht tijdens het intubatieproces.

Alleen omdat u bent geïdentificeerd als iemand met een moeilijke luchtweg, betekent dit niet per se dat u een hoog risico loopt op een cricothyrotomie. Extraglottische luchtwegapparaten zoals de LMA hebben geholpen de noodzaak voor meer invasieve procedures zoals de cricothyrotomie te verminderen.

Indicaties voor Cricothyrotomie

Alleen patiënten die niet in staat zijn om hun eigen luchtwegen te beheren, of die hun luchtwegen door een anesthesist laten beheren, hoeven een cricothyrotomie te ondergaan. Wanneer luchtwegbeheer niet kan worden bereikt en CICO optreedt, is cricothyrotomie vereist om te zorgen voor een goede zuurstofvoorziening van de hersenen. Hoewel cricothyrotomieën zelden vereist zijn om een ​​luchtweg te beheren, zijn dit de drie meest voorkomende categorieën verwondingen waarvoor cricothyrotomie nodig kan zijn (gerangschikt in volgorde van prevalentie):

1. Gezichtsfracturen
2. Bloed of braaksel in de luchtwegen – enorme bloeding, extreem braken
3. Trauma aan de luchtwegen of de wervelkolom

Andere redenen die uw risico op een cricothyrotomie kunnen vergroten zijn:

• Trismus (kaakklem)
• Tumoren of poliepen
• Aangeboren anatomische afwijkingen

Hoewel sommige aandoeningen kunnen worden gekoppeld aan risicofactoren voor het vereisen van cricothyrotomie, zijn er gevallen die niet kunnen worden voorzien. De urgentie van het uitvoeren van een cricothyrotomie verschilt per omstandigheid, afhankelijk van hoe goed u zuurstof kunt behouden. Soms zijn meerdere pogingen om intubatie uit te voeren of andere technieken te proberen toegestaan, terwijl andere keren zuurstoftoediening de beperkende factor is die een snelle voortgang naar het uitvoeren van een cricothyrotomie vereist. Het is belangrijk dat ziekenhuizen en spoedeisende hulpdiensten moeilijke luchtwegkarren beschikbaar hebben met een cricothyrotomiekit.

Contra-indicaties voor Cricothyrotomie

Bij volwassenen zijn er eigenlijk geen redenen om geen cricothyrotomie uit te voeren in een noodsituatie. Bij kinderen zijn er echter enkele overwegingen die moeten worden overwogen. De luchtwegen van kinderen zijn kleiner en meer trechtervormig dan bij volwassenen. Dit veroorzaakt een vernauwing rond het cricothyroïde membraan. Trauma hieraan kan leiden tot subglottische stenose (of vernauwing onder de stembanden), wat kan leiden tot langdurige ademhalingsproblemen.

De richtlijnen voor kinderen zijn niet zo duidelijk als voor volwassenen. Bij het overwegen of een cricothyrotomie geschikt is, zal de anesthesist rekening houden met de leeftijd, de grootte van het kind en de fysieke bevindingen van de nek. Leeftijdsaanbevelingen variëren van 5 tot 12 jaar bij het uitvoeren van een cricothyrotomie. Als cricothyrotomie geen optie is voor het kind, zal in plaats daarvan een tracheostomie chirurgisch worden geplaatst. Deze wordt uitgevoerd onder het niveau van het cricoïd en richting het onderste deel van de schildklier.

Wat zit er in een Moeilijke Luchtwegenkar en Cricothyrotomie Kit?

Het is belangrijk om toegang te hebben tot een moeilijke luchtwegkar en een cricothyrotomiekit als u zich in een ziekenhuisafdeling bevindt waar zich vaak luchtwegnoodgevallen voordoen, zoals de spoedeisende hulp of de intensive care. Een moeilijke luchtwegkar bevat doorgaans:

• Orale luchtwegen
• Intubatiebenodigdheden: laryngoscoop, endotracheale tube, introducers, stiletten, enz.
• Verschillende stijlbladen voor de laryngoscoop
• Extraglottische luchtwegapparaten – LMA
• Fiberoptische bronchoscoop
• Producten voor anesthesie van de luchtwegen: xylocaïne, verstuivers, enz.
• Cricothyrotomie kit

Een cricothyrotomiekit bevat doorgaans:

• Scalpel
• Yankauer-zuiging
• Endotracheale tube met kleine boring (ET)
• ET-houder of keperband om de buis vast te zetten nadat deze is geplaatst
• 10-12 ml spuit
• Trach-haak
• Dilatator
• Gaas

Hoewel alle moeilijke luchtwegcars en cricothyroid-kits anders zijn, lijken ze wel erg op wat hierboven is vermeld.

Hoe wordt een cricothyrotomie uitgevoerd?

Omdat cricothyrotomie een procedure is die doorgaans niet wordt verwacht, is het belangrijk om een ​​moeilijke luchtwegwagen en cricothyrotomiekit beschikbaar te hebben in gebieden met een hoog risico. Er zijn verschillende technieken die worden gebruikt bij het uitvoeren van een cricothyrotomie:

• Standaardtechniek
• Snelle vierstappentechniek
• Seldinger-techniek

Over het algemeen is de standaardtechniek snel en veilig genoeg om uit te voeren, maar men gelooft dat de snelle vierstapsbenadering enige tijdsbesparing kan bieden. Zowel de standaard- als de snelle vierstapstechniek maakt gebruik van een horizontale incisie om door het cricothyroïde membraan te breken, terwijl de Seldinger-techniek een naald gebruikt om te penetreren en vervolgens een geleidedraad gebruikt om verder te gaan met de rest van de procedure.

Mogelijke complicaties gerelateerd aan cricothyrotomie

Omdat er zich veel structuren in de buurt van het cricothyroïde membraan bevinden, kunnen er onbedoeld verschillende complicaties optreden:

• Onbedoelde scheuring van andere structuren (schildklierkraakbeen, ringkraakbeen of tracheale ringen)
• Het scheuren van de luchtpijp op een andere manier dan het beoogde gat voor de cricothyrotomie
• Verkeerde plaatsing van de buis buiten de luchtpijp
• Infectie

Is een cricothyrotomie permanent?

Een cricothyrotomie is meestal niet permanent. Nadat de ademhalingsfunctie is hersteld, zal uw anesthesist bepalen wanneer het veilig is om de beademingsbuis te verwijderen. Er kunnen proeven nodig zijn, waarbij de buis op zijn plaats blijft, maar de manchet (ballon) wordt leeggelaten, zodat u rond de buis kunt ademen.

Zodra het gat is verwijderd, zal het gat dat overblijft vanzelf genezen of kan een chirurgische ingreep nodig zijn om het gat te sluiten. De ernst van de obstructie zal bepalen of u de buis kunt laten verwijderen terwijl u in het ziekenhuis bent of dat u hem een ​​tijdje thuis moet houden. Als u een cricothyrotomie krijgt, leert u hoe u voor de buis moet zorgen om ademhalingsproblemen of andere complicaties te voorkomen.