Wanneer we het woord ” hepatitis ” horen, associëren we het vaak met cirrose en andere aandoeningen die de lever aantasten. Maar dat is niet altijd het geval. Net als bij andere hardnekkige, chronische infecties kan hepatitis direct één orgaansysteem (in dit geval de lever) beïnvloeden, terwijl het indirect ook andere orgaansystemen aantast.
Een systeem dat indirect wordt beïnvloed door leverziekte is het centrale zenuwstelsel, en dan met name de hersenen. Tijdens een acute of chronische hepatitisinfectie kunnen giftige stoffen uit de lever zich ophopen in de bloedbaan en zich verspreiden (of verspreiden) door het lichaam. Wanneer deze stoffen de hersenen binnendringen, kunnen ze een neurologische aandoening veroorzaken die hepatische encefalopathie wordt genoemd .
Hepatische encefalopathie uit zich doorgaans in verwardheid, lethargie en soms dramatische veranderingen in gedrag en motoriek. Als de ziekte onbehandeld blijft, kan deze geleidelijk overgaan in een coma (coma hepaticum) of zelfs de dood.
Al met al zal tussen de 30 en 45 procent van de mensen met cirrose tekenen van hepatische encefalopathie ontwikkelen, of het nu gaat om milde vormen van vergeetachtigheid of ernstigere aanvallen van geheugenverlies of toevallen.
Inhoudsopgave
Oorzaken van hepatische encefalopathie
Hoewel hepatische encefalopathie geassocieerd wordt met acuut leverfalen , zijn er doorgaans andere factoren die een rol spelen. Veel van deze factoren hebben niets te maken met de lever of de hersenen; ze lijken simpelweg een aanval te triggeren of een bestaande episode verder te verergeren.
Onder de potentiële cofactoren bij mensen met acuut leverfalen:
- Overmatig alcoholgebruik
- Nierfalen
- Constipatie, waardoor de productie van ammoniak in de darmen toeneemt
- Longontsteking
- Gastro-intestinale bloedingen, die vaak voorkomen bij leverziekte in een later stadium
- Spontane bacteriële peritonitis, meestal het gevolg van levercirrose
- Urineweginfectie
- Lage kalium- en/of natriumspiegels, vaak veroorzaakt door diuretica die worden gebruikt om ascites te behandelen in een later stadium van de ziekte
- Benzodiazepinen, een kalmeringsmiddel dat vaak wordt voorgeschreven om alcoholontwenning te behandelen
- Narcotica en antipsychotische middelen
- Het gebruik van shunts (ook bekend als transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt, of TIPS), die worden gebruikt om de bloedstroom in de lever te corrigeren
Door de onderliggende oorzaken van hepatische encefalopathie te identificeren, kunnen artsen de ziekte effectiever behandelen door de factoren die een aanval kunnen hebben veroorzaakt of verergerd, te minimaliseren.
Hoe leverfalen de hersenen beïnvloedt
langer in staat is zijn gebruikelijke metabolische functies uit te voeren.
Bij personen met een normale leverfunctie worden stikstofhoudende verbindingen uit de darmen naar de lever getransporteerd, waar ze worden verwerkt en uit het lichaam worden uitgescheiden. Wanneer de leverfunctie is verstoord, beginnen de stikstofhoudende verbindingen zich geleidelijk op te bouwen, wat een toename van de ammoniakniveaus veroorzaakt.
Deze ammoniakdeeltjes verspreiden zich vervolgens door de bloedbaan en passeren het semi-permeabele membraan dat de hersenen omringt. Daar veroorzaken ze de zwelling van hersencellen, astrocyten genaamd, wat uiteindelijk de productie van neurotransmitters vertraagt die essentieel zijn voor cognitief denken.
Tekenen en symptomen van hepatische encefalopathie
Hepatische encefalopathie is vaak moeilijk te diagnosticeren in de vroegste stadia van de ziekte. Vergeetachtigheid, prikkelbaarheid, angst en verwardheid zijn vaak de eerste tekenen, waarvan de meeste gemakkelijk over het hoofd worden gezien, zelfs bij personen met een bekende leverziekte.
Misschien is het eerste voor de hand liggende symptoom iets dat een omgekeerd slaap-waakpatroon wordt genoemd, waarbij een persoon letterlijk overdag slaapt en ‘s nachts wakker blijft. Dit wordt vaak gevolgd door een reeks symptomen in een later stadium, waaronder:
- Lethargie
- Duidelijke verandering in persoonlijkheid
- Toenemende verwarring
- Problemen met schrijven en fijne handbewegingen
- Trillende handen of onvrijwillig “flapperen” van de handen
- Onwillekeurige rukken van ledematen
- Ongeremd gedrag
- Geheugenverlies
Ernstige gevallen kunnen leiden tot een verslechterende staat van bewustzijn, vaak overgaand in hevige aanvallen en coma. De dood wordt meestal veroorzaakt door een ernstige zwelling van de hersenen (cerebraal oedeem genoemd).
De stadia van hepatische encefalopathie
De stadia van hepatische encefalopathie worden ingedeeld op een schaal genaamd de West Haven Criteria, die de ernst van de symptomen classificeert op basis van de mate van neurologische stoornis:
- Minimaal: veranderingen in motorsnelheid zonder tekenen van mentale veranderingen
- Graad 1: triviaal gebrek aan bewustzijn, euforie of angst, verkorte aandachtsspanne, veranderd slaapritme
- Graad 2: lethargie of apathie, desoriëntatie, duidelijke verandering van de persoonlijkheid, ongepast gedrag, motorische problemen, trillingen met “flapperen” van de handen
- Graad 3: een halfslachtige toestand, verwarring, ernstige desoriëntatie, bizar gedrag
- Graad 4: coma
Klinische diagnoses worden ook gesteld door de onderliggende oorzaak te classificeren, of het nu gaat om acuut leverfalen (type A), een portosystemische shunt die de lever omzeilt (TIPS-procedure) (type B) of cirrose (type C). Elk van deze classificaties helpt bij het bepalen van de juiste handelwijze bij de behandeling van de aandoening.
Diagnose
De diagnose hepatische encefalopathie kan alleen worden gesteld bij aanwezigheid van bevestigde leverziekte of bij personen die een TIPS-procedure hebben ondergaan. De diagnose wordt gesteld door alle andere mogelijke oorzaken van neurologische stoornissen uit te sluiten.
Klinische expertise is nodig om een differentiële diagnose te stellen; er is geen enkele test die de aandoening volledig kan bevestigen of uitsluiten. Als er een vermoeden is van hepatische encefalopathie, zullen artsen doorgaans een reeks tests voorschrijven, waaronder:
- Een evaluatie van visuele, motorische en verbale vaardigheden
- CT-scans om hersenbloedingen uit te sluiten of te bevestigen
- Elektro-encefalogrammen (EEG) als er aanvallen worden opgemerkt
- Bloedonderzoek om de serumammoniakspiegels te controleren
- Vloeistofmonsters uit de peritoneale holte (die de buikholte van de buikwand scheidt) om een bacteriële infectie uit te sluiten of te bevestigen
- Andere tests, waaronder röntgenfoto’s van de borstkas en urineonderzoek, om andere mogelijke oorzaken uit te sluiten
Behandeling
Hepatische encefalopathie is behandelbaar. De behandeling is doorgaans gericht op het oplossen van een onderliggende aandoening die een aanval kan hebben veroorzaakt of verergerd. In sommige gevallen (zoals bij personen die een TIPS-procedure hebben ondergaan) kan de aandoening spontaan verdwijnen en is er geen verdere interventie nodig. Op andere momenten kan het stoppen met een bepaald medicijn of de behandeling van constipatie de neurologische symptomen aanzienlijk verbeteren.
In gevallen waarin een actieve infectie is vastgesteld, worden doorgaans antibiotica voorgeschreven in de vorm van rifaximine. Daarnaast wordt lactulose vaak voorgeschreven als eerstelijnsbehandeling om de productie van ammoniak in de darmen te verminderen.
De prognose voor een persoon met hepatische encefalopathie kan aanzienlijk variëren. De diagnose van encefalopathie, samen met een reeks levertesten, zal doorgaans worden gebruikt om te bepalen of een individu een levertransplantatie nodig heeft . Bij personen met een gevorderde leverziekte, zoals gedecompenseerde cirrose of leverkanker , is een levertransplantatie meestal geïndiceerd.