Een van de grootste eigenaardigheden in de spoedbehandeling van symptomatische bradycardie is de neiging om atropinetoediening over te slaan en direct over te gaan op externe pacing. Het is een veelvoorkomende keuze onder paramedici . De gedachte is dat atropine een dusdanig verhoogde zuurstofbehoefte veroorzaakt dat het onnodige stress op de hartspier legt en kan leiden tot een hartinfarct . In plaats daarvan, zo luidt de gedachte, moet transcutane pacing worden gebruikt om de hartslag te verhogen zonder de nadelige effecten van atropine.
Zonder in discussie te gaan of dat de juiste keuze is of niet, is het belangrijk om de valkuilen van het gebruik van externe transcutane pacing te herkennen. Het is verre van een wondermiddel. Het is een procedure met een hoge acuutheid en lage frequentie die meer dan genoeg verwarring met zich meebrengt in de spoedeisende hulp. Om een patiënt met symptomatische bradycardie op de juiste manier te pacen, moet men ervoor zorgen dat men de mechanica en het klinische gebruik van een externe transcutane pacemaker volledig begrijpt.
Inhoudsopgave
Geschiedenis van Pacing
Ten eerste bestaan pacemakers al zo lang als het menselijk hart bestaat. Het heeft zijn eigen natuurlijke pacemakers — inderdaad, elke hartspiercel kan deze rol vervullen indien nodig — maar het gebruik van elektriciteit om een hartcontractie te veroorzaken bestaat al sinds eind 1700, zij het bij kikkers.
Therapeutische pacemakers verschenen halverwege de jaren 1900 op het toneel en zijn sindsdien kleiner en slimmer geworden. Er zijn implanteerbare pacemakers die worden gebruikt voor patiënten met chronische hartritmestoornissen. Het gebruik van transcutane externe pacemakers die gebruikmaken van elektroden die in kleefpleisters zijn ingebed, wordt sinds 1985 in en buiten het ziekenhuis gebruikt.
De machine
Er zijn verschillende merken en modellen van transcutane externe pacemakers, maar ze volgen allemaal hetzelfde basisontwerp. Een hartmonitor die in staat is om ten minste een basis, continu, single-view elektrocardiogram (ECG) te maken, wordt gecombineerd met een pacemaker die wordt geleverd met twee elektroden. De elektroden zijn meestal ingebed in eenmalige, vooraf gegeleerde kleefpads. In de meeste moderne modellen fungeren het pacemakergedeelte en de pads ook als defibrillator.
De meeste hiervan worden ook geleverd met een printer om het ECG-ritme van de patiënt en eventuele pogingen om het te pacen of defibrilleren vast te leggen. Veel apparaten zijn in staat om andere vitale functies te monitoren, zoals niet-invasieve bloeddruk (NIBP), pulsoximetrie , end-tidal capnografie, etc. Er zijn een aantal trucs die we kunnen doen met behulp van deze andere vitale functies om te helpen bij het identificeren van de juiste pacing.
Transcutane pacemakers hebben twee variabelen die de verzorger moet controleren: de sterkte van de elektrische impuls en de frequentie van de impulsen per minuut. De frequentie spreekt voor zich. Dit is een behandeling voor symptomatische bradycardie, dus de frequentie-instelling moet sneller zijn dan de aritmie van de patiënt. Meestal mikken we op een getal rond de 80 per minuut. Dit verschilt per locatie, dus raadpleeg uw medisch directeur voor richtlijnen over de juiste pacingfrequentie.
De sterkte van elektrische impulsen wordt gemeten in milliampère ( milliampère voor de kenners). Er is een minimale hoeveelheid energie nodig om de drempel van een patiënt te doorbreken en een contractie te veroorzaken. Die drempel is voor elke patiënt anders en de meest voorkomende fout bij het gebruik van een transcutane pacemaker is het niet hoog genoeg opvoeren van de energie. Om het nog ingewikkelder te maken, zijn er verschillende drempels voor de geleidingspaden van het hart en de eigenlijke hartspier, wat betekent dat het mogelijk is dat het ECG eruitziet alsof de pacemaker werkt, maar de hartspier reageert niet echt.
Het apparaat bevestigen
Elk model is anders en het is erg belangrijk dat elke verzorger de tijd neemt om zichzelf vertrouwd te maken met het apparaat dat ze in het veld zal gebruiken. Dat gezegd hebbende, de procedures zijn erg vergelijkbaar bij meerdere merken.
De pacer pads moeten samen met de monitoring electrodes worden bevestigd. Toen transcutane pacemakers en defibrillators aparte apparaten waren, moesten de pacer pads uit de weg van de defibrillator paddles worden geplaatst in geval van een hartstilstand, een legitieme zorg bij het spelen met het hartgeleidingssysteem van een patiënt. Nu de meeste transcutane pacemakers ook als defibrillators dienen, worden de patches vaak voor beide doeleinden op dezelfde manier geplaatst. Volg wederom de instructies van de fabrikant.
De patiënt moet worden aangesloten op de hartmonitor. Dit is belangrijk. Voor degenen die bekend zijn met de manier waarop de meeste handmatige hartdefibrillatoren werken, is het een veelgemaakte fout om aan te nemen dat de pacemakerelektroden (pacemakerpads) ook het hartritme van de patiënt kunnen bewaken. Zo werken defibrillatoren, maar defibrillatoren geven één schok en gaan dan weer terug naar het bewaken van het ritme. Een transcutane pacemaker geeft continu impulsen af en heeft niet echt de kans om iets te bewaken via de pacemakerpads.
Zorg ervoor dat de ECG-monitor is ingesteld om een lead te lezen via de bewakingselektroden en niet via de pacerpads. Omdat een gecombineerde defibrillator/pacemaker dezelfde patches gebruikt voor beide elektrische therapieën, is het heel gemakkelijk om dit verkeerd in te stellen. Als het is ingesteld om te lezen via de pads, werken veel apparaten gewoon niet wanneer er wordt geprobeerd te pacen.
Een patiënt in de gaten houden
Zodra het apparaat correct is aangebracht en geactiveerd, kijk dan naar pacer spikes in de ECG-tracering. Zodra we die hebben, is het tijd om de patiënt te pacen:
- Stel de snelheid in op de gewenste slagen per minuut. De meeste apparaten staan standaard op een snelheid tussen 70-80, maar de snelheid kan door de verzorger worden aangepast.
- Verhoog het energieniveau totdat de impulsen een QRS-complex triggeren, wat bekend staat als capture . De ECG-monitor zal een solide piek voor elke impuls laten zien en wanneer elke piek onmiddellijk wordt gevolgd door een QRS-complex, is capture bereikt (zie de afbeelding hierboven).
- Voel naar een radiale puls. Er moet een radiale puls zijn voor elk QRS-complex, anders helpt dit ding niet. Als de patiënt de radiale puls niet perfuseert, is de bloeddruk nog steeds te laag om vol te houden.
- Verhoog de energie 10 milliampère voorbij het punt van capture. Dit vermindert de kans op verlies van capture in de toekomst.
Zodra de pacemaker werkt en de toestand van de patiënt verbetert, overweeg dan om sedatie toe te passen. Dit ding doet ontzettend veel pijn. Er zal veel skeletspiercontractie van de borstwand zijn bij elke impuls. De patiënt kan het een paar minuten verdragen, maar niet te lang. Als dit in het veld wordt toegepast, moet de patiënt nog steeds naar het ziekenhuis worden vervoerd voordat iets invasiever (en minder pijnlijk) de transcutane pacemaker kan vervangen.
Valkuilen van transcutane pacing
Drie woorden: Capture! Capture! Capture! De meest voorkomende fout die ik heb gezien bij transcutane pacemakertoepassingen buiten het ziekenhuis is het niet capturen. De grootste reden is het verkeerd lezen van het ECG en het geloven dat capture heeft plaatsgevonden.
Wanneer de pacer spikes lijken te gebeuren vlak voor de QRS complexen, kan het lijken alsof het apparaat helpt (zie de afbeelding hierboven). Er zijn een paar indicatoren die u kunnen helpen deze fout te voorkomen:
- Vergelijk het voorgepacete ritme met wat de verzorger denkt dat het “gepacete” ritme is. Echte capture zal een andere formatie van het QRS-complex laten zien omdat het brandpunt van de impuls van een andere plaats komt (een gigantische vlek op de borst die zo groot is als het hart in plaats van een puntige locatie langs het hartgeleidingspad). Als de formatie van het QRS niet is veranderd, is capture zeer onwaarschijnlijk.
- Als de pacer spikes de QRS complexen overtreffen, hebben we nog geen capture bereikt. In de afbeelding hierboven zijn er drie spikes, maar slechts twee QRS complexen in het deel van de strip zonder capture.
- Als de pacemakerpieken zich op verschillende afstanden van de QRS-complexen bevinden, is er geen capture.
- Als de energie voor een volwassen patiënt onder de 40 milliampère ligt, is het zeer onwaarschijnlijk dat er capture kan plaatsvinden. De meeste patiënten hebben een drempelwaarde boven dit niveau. Zet het een tandje hoger. De meeste apparaten verhogen de energie in stappen van vijf of tien milliampère.
Een QRS voor elke piek; eureka! We hebben de vangst!
Niet zo snel…hebben we daar een polsslag mee? Elektrische capture wordt geïdentificeerd op het ECG, maar fysieke capture wordt beoordeeld via vitale functies. De tweede meest voorkomende fout die ik zie, is het niet bevestigen van fysieke capture. Let op deze signalen:
- Een radiale puls voor elke QRS is de beste indicator. Dit vertelt de verzorger dat elke hartcontractie een systolische bloeddruk van ten minste 80-90 mmHg bereikt.
- Een truc voor moeilijke patiënten is om de pulsoximetriegolfvorm te bekijken . Als de golfvorm overeenkomt met de QRS-snelheid (wat de snelheid moet zijn die op het apparaat is ingesteld, anders hebben we niet echt capture), dan weten we dat het hart samentrekt bij elke QRS. Meet de bloeddruk om te zien of de druk vol te houden is. Als deze laag is, kan een vloeistofbolus helpen het probleem te verhelpen. Zorg ervoor dat u medische instructies raadpleegt.
Vermijd het gebruik van de carotispuls als indicator van fysieke capture. De skeletspiercontracties die gepaard gaan met transcutane pacing maken het erg moeilijk om carotispulsen te identificeren. Ze zijn er, maar misschien niet zo snel als de pacer, wat de hele reden is om de puls in de eerste plaats te controleren.
Behandel ten slotte de pijn. Er is minstens één voorbeeld van een patiënt die brandwonden opliep door pacemakerpads en patiënten klagen bijna universeel over pijn door skeletspierstimulatie met transcutane pacing.