Upcode to oszukańcze rozliczenie medyczne, w którym rachunek wysłany za usługę medyczną jest droższy niż powinien być w oparciu o wykonaną usługę. Rachunek z zakodowaniem może zostać wysłany do dowolnego płatnika — czy to prywatnego ubezpieczyciela zdrowotnego, Medicaid , Medicare , czy pacjenta.
Chociaż nie jest to normą, upcode może wystąpić, gdy otrzymujesz usługi diagnostyczne, procedury medyczne lub odwiedzasz swojego dostawcę opieki zdrowotnej. Konsekwencją upcode jest zwiększony koszt opieki zdrowotnej dla wszystkich, ponieważ rząd i prywatni płatnicy rozdzielają koszt opieki zdrowotnej między wszystkich.
Spis treści
Kody rozliczeniowe
Każde badanie diagnostyczne, wizyta w gabinecie lekarskim lub zabieg medyczny wykonywany przez pracownika służby zdrowia ma odpowiadający mu kod Current Procedural Terminology (CPT) ustalony przez Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne (AMA).
Kiedy Twój szpital wysyła rachunek do płatnika, ten kod CPT odpowiada procedurze, a różne procedury i usługi mają wyższe lub niższe koszty. Chociaż kod nie przekłada się bezpośrednio na płatność, płatność szpitalna powinna być dokładna, o ile rachunek zawiera prawidłowy kod.
Jak zachodzi upkodowanie
Gdy szpital dokonuje zmiany kodu, oznacza to, że wystawca rachunku przypisuje kod do droższej usługi lub procedury niż ta, która została wykonana.
Na przykład, proste zdjęcie rentgenowskie może być rozliczone jako bardziej złożone zdjęcie rentgenowskie, obejmujące więcej widoków niż te, które zostały faktycznie wykonane. Sedacja może być rozliczona jako bardziej złożone znieczulenie, a procedura wykonana przez asystenta lub pielęgniarkę może być rozliczona tak, jakby została wykonana przez lekarza.
Dlaczego zachodzi zjawisko upcodingu
Kodowanie w górę jest nielegalne, ale przyłapano na tym niektóre szpitale i placówki opieki zdrowotnej. Administratorzy zarządzający systemami opieki zdrowotnej mogą odnosić korzyści zawodowe, gdy ich zyski są imponujące, a kodowanie w górę to jeden ze sposobów, aby to osiągnąć poprzez oszukiwanie systemu.
Niektóre placówki medyczne dopuszczają się oszustw polegających na podkręcaniu kodów, zarabiając w ten sposób setki tysięcy, a nawet miliony dolarów. lekarze, pielęgniarki i pracownicy służby zdrowia nie zdają sobie sprawy, że ich własne usługi są podkręcane, jeśli nieuczciwi pracodawcy ukrywają szczegóły rozliczeń.
Kodowanie kosztuje konsumentów pieniądze
Najbardziej znaczącym skutkiem kodowania wyższego poziomu jest wzrost kosztów dla płatników świadczeń zdrowotnych, przerzucanych na konsumentów.
Kiedy płatnicy rządowi kończą płacąc nadmierne kwoty za opiekę zdrowotną, odbija się to na podatkach i budżetach rządowych. Kiedy firmy ubezpieczeniowe przepłacają, zwiększają koszt składek na opiekę zdrowotną dla konsumentów, aby zrekompensować stratę pieniężną.
Co zrobić, jeśli podejrzewasz upkodowanie
Jeśli obawiasz się, że szpital, w którym otrzymujesz opiekę medyczną, jest winny zawyżania kodów, możesz podjąć pewne kroki, aby upewnić się, że płatnik nie został oszukańczo obciążony rachunkiem. Możesz zacząć od sprawdzenia swojego Oszacowania Świadczeń (EOB), aby zobaczyć, za jakie usługi płatnikowi wystawiono rachunek i czy pokrywają się one z usługami, które pamiętasz.
Jeśli uważasz, że występuje problem z Twoim rachunkiem, możesz podjąć następujące działania:
- Najpierw skontaktuj się ze swoim dostawcą i zapytaj o to. Mogą ci wyjaśnić, dlaczego jest to poprawne, mogą zaproponować poprawienie, lub mogą być tak samo zaniepokojeni tą rozbieżnością, jak ty.
- Pamiętaj, że Twój dostawca opieki zdrowotnej nie jest odpowiedzialny za wystawianie rachunków za usługi, do których zostałeś skierowany. Jeśli laboratorium lub placówka diagnostyczna wystawiła Ci rachunek za usługi, które nie były takie same jak te, które otrzymałeś, koniecznie poinformuj o tym swojego dostawcę opieki zdrowotnej, ponieważ może on przestać kierować Cię do tej placówki.
- Rozważ skontaktowanie się z placówką diagnostyczną lub laboratorium, w którym wykonano badania, aby sprawdzić, czy istnieje racjonalne wytłumaczenie wystawienia rachunku.
- Jeśli Twój EOB wydaje się bardzo przekłamany i podejrzewasz, że doszło do oszustwa, powiadom o swoich obawach swojego dostawcę usług opieki zdrowotnej.
- Jeśli Twoim płatnikiem jest prywatny ubezpieczyciel, zadzwoń na infolinię jego firmy i zapytaj, do kogo możesz zgłosić oszustwo związane z zawyżaniem kodu.
- Jeśli otrzymujesz świadczenie Medicaid, musisz skontaktować się z biurem Medicaid w swoim stanie, aby dowiedzieć się, w jaki sposób mają być zgłaszane przypadki zawyżenia kodów i inne oszustwa.
- Jeśli Twoim płatnikiem jest Medicare, na stronie internetowej Medicare znajdziesz instrukcję zgłaszania oszustwa, w tym zawyżania stawek.
Słowo od Health Life Guide
Niestety, szpitale, dostawcy usług opieki zdrowotnej i placówki diagnostyczne zostały przyłapane na kodowaniu. Może to skutkować zwolnieniem administratorów, a nawet karą więzienia. Często jednak ci, którzy są najbardziej doświadczeni w tego typu nielegalnych działaniach, potrafią ukryć się za systemowymi awariami lub biurokracją, aby uniknąć obwiniania za problemy.