Formularz leków, znany również jako lista leków, to lista leków na receptę, które są preferowane przez Twój plan zdrowotny. Formularz składa się z leków na receptę i zazwyczaj obejmuje leki generyczne i markowe.
Niezależnie od tego, czy jest to prywatna firma ubezpieczeniowa , Medicare, Tricare, Medicaid czy inny program, Twój płatnik prowadzi listę leków, za które zapłaci. Klasyfikuje je według poziomów w swoim formularzu, przy czym poziom 1 ma najniższe koszty, a poziom 4 — najwyższe.
Jeśli masz prywatne lub państwowe ubezpieczenie pokrywające koszty leków na receptę, zapoznanie się z receptą płatnika może zaoszczędzić Ci czas i pieniądze.
W tym artykule omówimy, czym są poziomy formularza leków i jak leki są klasyfikowane do różnych poziomów. Wyjaśnia również, jak tworzony jest formularz leków, gdzie można znaleźć formularz leków w ramach planu i na co zwrócić uwagę przy wyborze planu zdrowotnego.
Spis treści
Poziomy formularza
Formularz zazwyczaj wymienia wiele leków i klasyfikuje je w grupach określanych jako poziomy. Leki poziomu 1 zazwyczaj nie wymagają wstępnej autoryzacji i często będą kosztować Cię niewiele, jeśli w ogóle, współpłacenia. Wyższe poziomy mogą wymagać zatwierdzenia przez Twoje ubezpieczenie i mogą kosztować Cię wysoką współpłatność.
- Poziom 1 lub Poziom I: Leki poziomu 1 są zwykle ograniczone do leków generycznych , które są lekami o najniższych kosztach. Czasami tańsze leki markowe również będą w tym poziomie. Leki poziomu 1 są zazwyczaj automatycznie zatwierdzane przez Twoje ubezpieczenie i kosztują Cię najniższe dopłaty, jakie oferuje Twój plan.
- Poziom 2 lub poziom II: Poziom 2 zazwyczaj obejmuje leki markowe lub droższe leki generyczne. Twój płatnik będzie miał listę preferowanych leków markowych, które są zazwyczaj tańsze. Leki poziomu 2 mogą wymagać wstępnej autoryzacji od Twojej firmy ubezpieczeniowej.
- Poziom 3: lub poziom III: Droższe leki markowe kosztują więcej i są uważane za niepreferowane. Leki poziomu 3 zazwyczaj wymagają wstępnej autoryzacji, a Twój dostawca opieki zdrowotnej wyjaśnia ubezpieczycielowi zdrowotnemu, dlaczego musisz przyjmować ten konkretny lek zamiast tańszej opcji. Te leki będą Cię kosztować wyższą dopłatę niż niższe poziomy.
- Tier 4 lub Tier IV, zwane również lekami specjalistycznymi: Są to zazwyczaj nowo zatwierdzone leki farmaceutyczne, których płatnik chce zniechęcić ze względu na ich koszt. Leki Tier 4 prawie zawsze wymagają wstępnej autoryzacji i dowodu od dostawcy opieki zdrowotnej, że nie masz tańszej opcji. Twój ubezpieczyciel może przypisać Ci określoną kwotę dopłaty lub może wymagać zapłaty procentu od kosztu. Każdy ubezpieczyciel ma własną politykę dotyczącą Twojej stawki, jeśli chodzi o Tier 4.
Dlaczego leki są klasyfikowane według kategorii
Poziom klasyfikacji leku zależy od trzech czynników: jego rzeczywistego kosztu, wynegocjowanego kosztu płatnika oraz, jeśli są dostępne, tańszych opcji. Im więcej lek kosztuje płatnika, tym wyższy poziom. Częścią tego, co decyduje o koszcie leku, jest klasa leku .
Klasa leku
Klasa leków opisuje grupę leków, które leczą ten sam stan. Różne leki w każdej klasie leków są wymienione w różnych poziomach w zależności od kosztu.
Na przykład leki, które pomagają osobom z chorobą refluksową przełyku (GERD) należą do klasy inhibitorów pompy protonowej, czyli IPP . Najtańszym IPP jest lek generyczny o nazwie omeprazol, który zazwyczaj znajduje się na liście Tier 1. Niektóre z markowych IPP o średniej cenie, takie jak Prevacid, zazwyczaj znajdują się na liście Tier 2. Najdroższe IPP, takie jak Aciphex lub Nexium, znajdują się na liście Tier 3.
Koszt negocjowany przez Twojego płatnika
Płatnik może negocjować cenę z producentem lub dystrybutorem jednego z droższych leków do bardzo niskiego poziomu. Jeśli płatnikowi uda się to zrobić, lek ten może stać się „preferowaną marką”, co zwykle oznacza, że staje się lekiem z poziomu 2. Jeśli nie uda mu się wynegocjować wystarczająco niskiej ceny, lek zostanie umieszczony w poziomie 3 i zwykle będzie kosztował pacjentów również wyższą dopłatę.
Ogólne kontra nazwa marki
Badania naukowe często porównują leki generyczne z markowymi pod względem ich skuteczności i tolerancji. Dane te są często wykorzystywane przez ubezpieczycieli do uzasadnienia umieszczania drogich leków na wyższym poziomie, jeśli leki generyczne działają równie dobrze. Podobnie, dostawcy opieki zdrowotnej często wykorzystują je jako dowód w przypadku wniosków o wstępną autoryzację, gdy obawiają się, że lek generyczny może nie działać tak dobrze jak lek markowy.
Jak tworzy się receptę lekową?
Formularz leków jest stale aktualizowany w miarę zmian na rynku. Komitet ds. farmacji i terapii (P&T) nadzoruje i zatwierdza zmiany na liście leków. W skład tego komitetu może wchodzić szereg dostawców usług opieki zdrowotnej, w tym lekarze, farmaceuci i pielęgniarki, a także eksperci prawni i administratorzy.
Komisja P&T decyduje, które leki są objęte receptą (czyli te, które trafiają na listę), a które nie są objęte receptą (czyli te, którym nie przypisuje się żadnego poziomu).
Co zrobić, jeśli Twojego leku nie ma na liście leków objętych Twoim planem zdrowotnym
Jeśli potrzebujesz leku spoza listy leków refundowanych, którego płatnik nie pokrywa, może zaistnieć konieczność skorzystania z polityki wyjątku od listy leków refundowanych, która pokaże, dlaczego ten niepreferowany lek jest niezbędny w Twoim leczeniu.
W przypadku leków znajdujących się na wyższych poziomach możesz również złożyć wyjątek dotyczący poziomów. Jeśli zostanie zatwierdzony, ten wyjątek spowoduje przeniesienie niepreferowanego leku do niższego poziomu, dzięki czemu będzie on dostępny po niższej cenie.
Niezależnie od tego, czy wnioskujesz o wyjątek od formularza, czy o wyjątek dotyczący podziału na poziomy, musisz wykonać następujące kroki:
- Skontaktuj się ze swoim ubezpieczycielem zdrowotnym: Każda firma ubezpieczeniowa ma inną procedurę dotyczącą wyjątków. Skontaktuj się ze swoim ubezpieczycielem zdrowotnym, aby uzyskać szczegółowe informacje na temat tego, jak działa ta procedura.
- Złóż oświadczenie: Ty lub Twój lekarz przepisujący możecie złożyć oświadczenie sponsorowi Twojego planu ubezpieczenia zdrowotnego. Oświadczenie wyjaśnia powód wyjątku od formularza lub podziału na poziomy. Na przykład preferowany lek może być mniej skuteczny niż lek nieobjęty formularzem lub może mieć działania niepożądane.
- Poczekaj na odpowiedź: Twoja prośba zostanie rozpatrzona. Jeśli sponsor planu stwierdzi, że lek, o który prosiłeś, jest koniecznością medyczną , przyzna Twojej prośbie wyjątek.
- Odwołanie w przypadku odrzucenia: Jeśli Twoja prośba nie zostanie zatwierdzona, nadal możesz złożyć odwołanie. Jeśli zdecydujesz się złożyć wewnętrzne odwołanie, zrobisz to za pośrednictwem swojego ubezpieczyciela.
Alternatywą jest złożenie zewnętrznej recenzji u osoby trzeciej. W stanach, w których nie obowiązują przepisy regulujące proces zewnętrznej recenzji, obowiązują przepisy federalne. W każdym przypadku Twój ubezpieczyciel jest zobowiązany zaakceptować decyzję zewnętrznego recenzenta.
Gdzie znajdę receptę na leki mojego planu zdrowotnego?
Każdy płatnik opieki zdrowotnej udostępni Ci swój formularz, ponieważ chce, abyś go miał i używał — Twoje niskie koszty własne zazwyczaj przekładają się na niskie koszty dla płatnika. Pełny formularz jest często dostępny na stronie internetowej płatnika lub możesz zadzwonić pod numer obsługi klienta i poprosić o jego wysłanie pocztą.
Różni płatnicy ubezpieczeń zdrowotnych nie umieszczają tych samych leków na tych samych poziomach, ponieważ przypisanie poziomu każdemu płatnikowi zależy od wynegocjowanego kosztu z producentami leków. Jeśli płatnik A może wynegocjować niższą cenę za konkretny markowy lek niż płatnik B, płatnik A może umieścić tę markę na poziomie 2, podczas gdy płatnik B może umieścić ją na poziomie 3.
Nie jest niczym niezwykłym, że płatnik wprowadza zmiany do swojego formularza lub przenosi lek z jednego poziomu do drugiego. Jeśli przyjmujesz lek codziennie lub regularnie, możesz zostać powiadomiony o zmianie. Sprawdzaj dwukrotnie każdego roku podczas otwartej rejestracji, kiedy masz możliwość wprowadzenia zmian w swoim planie ubezpieczenia, aby zobaczyć, czy Twój lek zmienił swoją pozycję w formularzu płatnika.
Wskazówki dotyczące wyboru planu zdrowotnego
Jeśli regularnie przyjmujesz leki, ważne jest, abyś upewnił się, że posiadasz ubezpieczenie zdrowotne dostosowane do Twoich potrzeb.
Wybierając plan opieki zdrowotnej , odwiedź stronę internetową dostawcy, aby sprawdzić, czy formularz leków jest dostępny online. Możesz również zadzwonić do dostawcy ubezpieczenia, aby dowiedzieć się, co jest objęte ubezpieczeniem. Formularz leków może być podany w materiałach, które otrzymasz w związku z planem, takich jak podsumowanie świadczeń i zakresu ubezpieczenia.
- Porównaj leki, które przyjmujesz, z lekami znajdującymi się na liście leków refundowanych w ramach Twojego ubezpieczenia zdrowotnego.
- Sprawdź, jakie będą koszty własne. Będą one oparte na poziomie pokrycia Twojego planu zdrowotnego.
Streszczenie
Formularz leków, lub lista leków, to lista leków na receptę objętych planami zdrowotnymi. Lista ta różni się w zależności od firmy ubezpieczeniowej i jest stale aktualizowana, aby odzwierciedlać zmiany na rynku.
Jeśli posiadasz podstawową wiedzę na temat klas leków i cen poszczególnych poziomów, możesz współpracować z dostawcą opieki zdrowotnej, aby wybrać lek, który będzie Cię kosztował najmniej. W przypadku leków, które nie są uwzględnione w formularzu, możesz złożyć wniosek o wyjątek, wyjaśniając medyczny powód, dla którego potrzebujesz leku spoza formularza.
Przejrzyj klasę recept i znajdź pozycję swojego leku w formularzu płatnika, aby upewnić się, że otrzymujesz lek, którego potrzebujesz, za jak najmniejszą kwotę z własnej kieszeni. Porozmawiaj ze swoim lekarzem lub firmą ubezpieczeniową, jeśli potrzebujesz pomocy w uzyskaniu leku na receptę, który nie jest objęty Twoim planem.