W najprostszej postaci, schorzenie występujące przed wystąpieniem o ubezpieczenie zdrowotne to schorzenie, które wystąpiło przed złożeniem wniosku o ubezpieczenie zdrowotne. Schorzenia występujące przed wystąpieniem były kiedyś przeszkodą w uzyskaniu ubezpieczenia na rynku indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych w większości stanów, ale ustawa Affordable Care Act (ACA) to zmieniła.
Spis treści
Dlaczego choroby przewlekłe kiedyś były tak ważne
Przed ACA ubezpieczyciele w większości stanów stosowali ocenę ryzyka medycznego, aby określić składkę i kwalifikowalność wnioskodawcy do ubezpieczenia. Ubezpieczyciele mogli po prostu odmówić sprzedaży polisy ubezpieczenia zdrowotnego na rynku indywidualnym, jeśli miałeś schorzenie przewlekłe. W innych przypadkach ubezpieczyciel narzucał wyłączenie z tytułu schorzeń przewlekłych , co oznaczało, że polisa stwierdzała, że wszelkie roszczenia związane z twoim schorzeniem przewlekłym nie będą objęte ubezpieczeniem.
W niektórych przypadkach ubezpieczyciel mógł zgodzić się na pokrycie kosztów istniejącego wcześniej schorzenia, ale naliczyłby znacznie wyższe składki za to ubezpieczenie niż za takie samo ubezpieczenie bez istniejącego wcześniej schorzenia. To podejście zyskało uznanie ubezpieczycieli z upływem czasu, po prostu dlatego, że było administracyjnie łatwiejsze niż wykluczenie istniejących wcześniej schorzeń.
Wykluczenie z ubezpieczenia zdrowotnego istniejącego wcześniej schorzenia, takiego jak nadciśnienie tętnicze, było większym problemem niż konieczność zapłacenia za własne tabletki na nadciśnienie. Wykluczenie z ubezpieczenia istniejącego wcześniej schorzenia mogło wykluczyć z ubezpieczenia więcej niż tylko to pojedyncze istniejące wcześniej schorzenie. Mogło wykluczyć wszystkie inne schorzenia, które rozwinęły się w wyniku istniejącego wcześniej schorzenia.
Na przykład, jeśli Twoim wykluczonym wcześniej istniejącym schorzeniem było wysokie ciśnienie krwi i miałeś udar w wyniku wysokiego ciśnienia krwi, firma ubezpieczeniowa może odmówić zapłaty za leczenie udaru. Powiedziałaby, że ponieważ Twój udar był bezpośrednim skutkiem wykluczonego wysokiego ciśnienia krwi, udar również został wyłączony z ubezpieczenia.
Wykluczenia z tytułu schorzeń przewlekłych utrudniały osobom z nawet prostymi schorzeniami przewlekłymi uzyskanie ubezpieczenia zdrowotnego za rozsądne składki. Często nie mogli w ogóle uzyskać ubezpieczenia. Jeśli udało im się uzyskać ubezpieczenie, było ono bardzo drogie i/lub wykluczało ich schorzenia przewlekłe.
W 1996 r. ustawa HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act ) wprowadziła ograniczenia dotyczące tego, kiedy ubezpieczyciele zdrowotni mogli wykluczyć schorzenia przewlekłe i jak długi mógł być okres wykluczenia schorzeń przewlekłych w niektórych przypadkach. Jednak ochrona HIPAA dotyczyła głównie osób poszukujących ubezpieczenia w ramach planów sponsorowanych przez pracodawcę.
Na rynku indywidualnym (ubezpieczenie, które kupujesz dla siebie, a nie otrzymujesz od pracodawcy) schorzenia przewlekłe nadal stanowiły poważny problem dla osób ubiegających się o ubezpieczenie w większości stanów przed 2014 r. Uzyskanie ubezpieczenia zdrowotnego, które obejmowałoby poważne schorzenia przewlekłe i wszelkie inne potencjalnie powiązane schorzenia, było trudne, drogie lub niemożliwe.
Ustawa o niedrogiej opiece zdrowotnej i schorzenia przewlekłe
W 2014 roku weszła w życie ustawa o niedrogiej opiece zdrowotnej. Teraz, dzięki ustawie o niedrogiej opiece zdrowotnej, ubezpieczyciele zdrowotni w Stanach Zjednoczonych nie mogą brać pod uwagę historii Twojego zdrowia, gdy ubiegasz się o kompleksową polisę ubezpieczenia zdrowotnego z ubezpieczeniem na wypadek poważnego schorzenia . Nie mogą wykluczyć z zakresu ochrony ubezpieczeniowej schorzenia przewlekłego ani pobierać od Ciebie dodatkowych opłat z powodu schorzenia przewlekłego.
Dzięki temu osobom z chorobami przewlekłymi znacznie łatwiej jest kupić indywidualne ubezpieczenie zdrowotne, zmienić pracę, przejść na emeryturę przed uzyskaniem uprawnień do Medicare lub rozpocząć działalność na własny rachunek jako przedsiębiorcy. Ludzie nie muszą się już martwić, że jedna diagnoza dzieli ich od nieubezpieczenia.
Ubezpieczenie zdrowotne sprzedawane na giełdach ubezpieczeń zdrowotnych utworzonych na mocy ustawy Affordable Care Act jest gwarantowane , co oznacza, że firma ubezpieczeniowa nie może odmówić sprzedaży ubezpieczenia zdrowotnego, o ile ubiegasz się o to ubezpieczenie w okresie corocznego otwartego naboru lub specjalnego okresu naboru wywołanego przez zdarzenie kwalifikujące . To samo dotyczy indywidualnego głównego ubezpieczenia medycznego sprzedawanego poza giełdą , które musi być również zgodne z ustawą ACA (i które podlega temu samemu harmonogramowi otwartego naboru i specjalnym zasadom naboru).
Kiedy rozpoczyna się otwarty nabór na giełdy ubezpieczeń zdrowotnych?
Plany, które nie są zgodne z ACA, nie muszą obejmować chorób przewlekłych
Plany ubezpieczenia zdrowotnego, które nie są regulowane przez ACA, nie muszą obejmować chorób przewlekłych. Mogą nadal odrzucać wnioskodawców na podstawie historii medycznej, wykluczać choroby przewlekłe lub pobierać wyższe stawki na podstawie historii medycznej wnioskodawców.
Tego typu plany obejmują krótkoterminowe ubezpieczenia zdrowotne , dodatki od wypadków, stałe odszkodowania , polisy na wypadek ciężkiej choroby i inne podobne rodzaje ubezpieczeń.
Administracja Trumpa rozszerzyła dostęp do krótkoterminowych planów ubezpieczeniowych, jednak polisy te nadal stanowią realistyczną opcję jedynie dla zdrowych osób, u których nie występują żadne poważne schorzenia przewlekłe.
Administracja Trumpa sfinalizowała również przepisy rozszerzające dostęp do planów zdrowotnych dla stowarzyszeń (AHP), chociaż sędzia zablokował wdrożenie w 2019 r., a sprawa jest w trakcie apelacji. Jeśli administracja Trumpa wygra apelację i AHP będą mogły rozpocząć marketing skierowany do właścicieli jednoosobowych działalności gospodarczych i małych firm na mocy nowych przepisów, te plany prawdopodobnie będą atrakcyjne dla zdrowych zapisanych (ponieważ zakres ochrony będzie zazwyczaj bardziej skąpy niż plany oferowane na rynku indywidualnym i małych grup). Ale AHP będą musiały obejmować istniejące wcześniej schorzenia w zakresie, w jakim plan obejmuje schorzenie. Nie będą mogły odrzucać wniosków wnioskodawców ze względu na historię medyczną ani pobierać od nich wyższych opłat na podstawie istniejących wcześniej schorzeń.
Warto również zauważyć, że jeśli jesteś zapisany do programu Medicare i złożysz wniosek o plan Medigap po zakończeniu początkowego okresu zapisu do programu Medicare, ubezpieczyciele w większości stanów mogą wziąć pod uwagę Twoje schorzenia przewlekłe przy podejmowaniu decyzji o przyjęciu wniosku i ustaleniu stawki (istnieją ograniczone wyjątki od tej zasady w przypadku specjalnych okresów zapisu6, Medigap nie ma rocznego okresu zapisu, tak jak inne prywatne plany Medicare).
Nawet jeśli złożysz wniosek o plan Medigap w początkowym okresie zapisu — gdy wysokość składek i kwalifikowalność do ubezpieczenia nie mogą być oparte na historii Twojej choroby — ubezpieczyciel Medigap może nadal wykluczyć Twoje schorzenia przewlekłe na okres do sześciu miesięcy, jeśli nie miałeś odpowiedniego ubezpieczenia przed zapisaniem się do planu Medigap7 należy pamiętać, że niektóre stany ograniczają lub zabraniają okresu karencji w przypadku schorzeń przewlekłych8, niektórzy ubezpieczyciele nie decydują się na jego nakładanie).
Ponadto nie ma federalnego wymogu, aby plany Medigap były gwarantowane dla osób, które mają mniej niż 65 lat i kwalifikują się do Medicare z powodu niepełnosprawności. Niektóre stany wymagają, aby ubezpieczyciele Medigap oferowali gwarantowane pokrycie tym osobom, ale składki są często znacznie wyższe niż składki, które dotyczą osób, które mają 65+ lat.
Czy jeśli ustawa ACA zostanie uchylona lub unieważniona, choroby przewlekłe znów staną się problemem?
Przez cały 2017 r. Republikanie w Kongresie pracowali nad uchyleniem ACA. Ostatecznie im się to nie udało (tylko kara za indywidualny mandat została uchylona, ze skutkiem od 2019 r. , na mocy przepisów Tax Cuts and Jobs Act).
Ale ustawa Americans Health Care Act (AHCA) została uchwalona przez Izbę Reprezentantów w 2017 r., chociaż nie przeszła w Senacie. Pierwotna wersja ustawy AHCA zachowałaby ochronę przed istniejącymi wcześniej schorzeniami, ale poprawka MacArthura zmieniła ustawę, aby umożliwić stanom zrzeczenie się niektórych zabezpieczeń konsumenckich ACA. Co godne uwagi, stany mogłyby zezwolić ubezpieczycielom na pobieranie wyższych składek na rynku indywidualnym, gdy wnioskodawca miał istniejący wcześniej stan chorobowy i nie utrzymywał ciągłego ubezpieczenia przez 12 miesięcy przed zapisaniem się do nowego planu.
Poprawka MacArthura w AHCA pozwoliłaby również stanom na zmianę definicji podstawowych świadczeń zdrowotnych , dzięki czemu można by sprzedawać skąpsze plany. Miałoby to pośredni wpływ na osoby z chorobami przewlekłymi, ponieważ plany obejmujące pokrycie ich schorzeń mogłyby stać się niedostępne lub zbyt drogie.
Wersje ustawodawstwa Senatu, które zostały wprowadzone w 2017 r., różnie podchodziły do kwestii chorób przewlekłych. Generalnie, podczas gdy głównym tematem było to, że osoby z chorobami przewlekłymi będą chronione, w rzeczywistości mogło ich nie być. Wspólnym tematem była idea dania stanom większej elastyczności w zmianie definicji podstawowych świadczeń zdrowotnych lub zablokowania przyznawania finansowania ACA stanom i umożliwienia im opracowania własnych rozwiązań.
Republikańscy ustawodawcy krótko rozważali możliwość kolejnego uchylenia ACA w 2018 r., ale nie posunęli się naprzód, a Izba przeszła na większość Demokratów po wyborach w 2018 r., co na razie wykluczyło możliwość uchylenia ACA. [Od 2020 r. niektórzy Demokraci naciskają na rozszerzenie zasięgu płatnika jednolitego; technicznie rzecz biorąc, można to uznać za uchylenie ACA, ale nie przywróciłoby to zasad do standardów sprzed ACA w odniesieniu do schorzeń przewlekłych.]
Ale prezydent Trump i czołowi republikańscy ustawodawcy nadal wyrażają chęć uchylenia ACA i wielokrotnie wskazywali, że nadal pracują nad szczegółami planu zastępczego. Podejście ustawodawcze do uchylenia ACA nastąpiłoby tylko wtedy, gdyby Republikanie odzyskali kontrolę nad Izbą Reprezentantów i utrzymali kontrolę nad Senatem i Białym Domem. Istnieje jednak również obawa, że pozew Kalifornia v. Teksas (dawniej znany jako Teksas v. Azar) może skutkować uchyleniem ACA, co zakończyłoby ochronę prawa dla osób z chorobami przewlekłymi. Większość ekspertów prawnych zgadza się, że argument jest naciągany, ale administracja Trumpa zdecydowała się nie bronić ACA przed tym atakiem prawnym, pozostawiając obronę prokuratorom generalnym ze stanów kierowanych przez Demokratów. Sprawa zostanie rozpatrzona przez Sąd Najwyższy w kadencji rozpoczynającej się jesienią 2020 r., a orzeczenie spodziewane jest w 2021 r.
Pośród krytyki potencjalnej eliminacji ochrony przed chorobami przewlekłymi senator Cory Gardner (R, Kolorado) przedstawił ustawę o ochronie przed chorobami przewlekłymi z 2020 r. Ustawa jest dość krótka i prosta: stanowi, że indywidualni i grupowi ubezpieczyciele zdrowotni nie będą mogli narzucać wyłączeń z tytułu chorób przewlekłych, używać oceny ryzyka medycznego do ustalania składek ani „w inny sposób wykluczać świadczeń, ustalać limitów lub zwiększać opłat w oparciu o jakiekolwiek choroby przewlekłe lub stan zdrowia”.
Chociaż brzmi to jak jasna ochrona przed chorobami przewlekłymi, ważne jest, aby zrozumieć, że nie byłoby to szczególnie przydatne samo w sobie, zakładając, że ACA zostanie uchylone (i żeby było jasne, takie przepisy byłyby potrzebne tylko w przypadku uchylenia ACA, ponieważ ACA obejmuje już wszystkie te ochrony przed chorobami przewlekłymi). Aby naprawdę chronić osoby z chorobami przewlekłymi, plany zdrowotne muszą być zobowiązane do pokrycia podstawowych świadczeń zdrowotnych, muszą być dostępne dopłaty do składek, aby uczynić ubezpieczenie przystępnym cenowo, składki nie mogą się różnić w zależności od historii medycznej, choroby przewlekłe muszą być w pełni objęte ubezpieczeniem, tak jak każdy inny stan medyczny, a ubezpieczenie musi być gwarantowane . Ustawa Gardnera nie dotyczy podstawowych świadczeń zdrowotnych ani dopłat, aby uczynić ubezpieczenie przystępnym cenowo. W rezultacie nie chroniłaby ona osób z chorobami przewlekłymi, gdyby ACA została uchylona.
Eliminacja ochrony przed chorobami przewlekłymi jest dla większości ludzi anatemą, ponieważ ochrona ta jest jednym z najpopularniejszych postanowień ACA. Ale jest to również czynnik, który spowodował wzrost składek na rynku indywidualnym, a niektórzy Amerykanie chcieliby zobaczyć mniej solidną ochronę dla osób z chorobami przewlekłymi w zamian za niższe ogólne składki.
Na razie jednak wszystkie zabezpieczenia konsumenckie ACA pozostają w pełni w mocy, o ile konsumenci robią zakupy na rynku zgodnym z ACA (na giełdzie lub poza nią ). Otwarty nabór rozpoczyna się 1 listopada każdego roku w większości stanów i kończy 15 grudnia tego samego roku, a ochrona obowiązuje od 1 stycznia. Jest to Twoja szansa na zakup indywidualnego ubezpieczenia rynkowego, a Twoja historia medyczna nie będzie miała wpływu na Twoją kwalifikowalność ani składkę.
Jeśli Twój pracodawca oferuje ubezpieczenie zdrowotne, będzie on organizować coroczny okres otwartej rejestracji, w którym możesz zapisać się lub dokonać zmian w swoim zakresie ubezpieczenia. Zgodnie z zasadami HIPAA pracownicy nie mogą zostać odrzuceni z powodu swojej historii medycznej. A zgodnie z zasadami ACA okresy oczekiwania na istniejące wcześniej schorzenia nie mogą być stosowane do ubezpieczenia pracownika, nawet jeśli nie miał on ubezpieczenia przed zapisaniem się do planu pracodawcy (należy pamiętać, że nowi pracownicy mogą nadal mieć okres oczekiwania do trzech miesięcy, zanim będą uprawnieni do ubezpieczenia, ale po zapisaniu się do planu zdrowotnego nie może on wykluczyć ich istniejących wcześniej schorzeń ).
Specjalne okresy zapisów są również okazją do uzyskania pokrycia dla chorób przewlekłych, w ramach indywidualnych planów rynkowych lub planów sponsorowanych przez pracodawcę. Większość kwalifikujących zdarzeń, które uruchamiają specjalny okres zapisów, jest taka sama dla obu rodzajów pokrycia, ale istnieją pewne różnice .