Krykotyrotomia to zabieg elektywny lub awaryjny mający na celu utworzenie dróg oddechowych poza jamą ustną poprzez wykonanie nacięcia w błonie pierścienno-tarczowej w celu dostępu do tchawicy za pomocą rurki o małym lub dużym otworze (kaniuli). Nie jest jasne, kiedy wykonano pierwszą krykotyrotomię i może ona pierwotnie sięgać starożytnego Egiptu. Jednak pierwszą nowoczesną procedurę wykonał w 1909 roku dr Chevalier Jackson jako leczenie błonicy . Procedura ta szybko wyszła z łask i nie powróciła do społeczności medycznej aż do lat 70. XX wieku. Krykotyrotomia jest obecnie preferowaną metodą tworzenia dróg oddechowych w nagłych przypadkach, gdy inne metody natleniania zawiodły.
Spis treści
Jakie ważne skróty należy rozumieć?
CICO to akronim oznaczający „cannot intubate, cannot oxygenate” (nie można intubować, nie można natlenić). Jest to krytyczny moment, w którym Twój dostawca opieki zdrowotnej nie jest w stanie zapewnić Ci tlenu w sytuacji awaryjnej. W takiej sytuacji nieinwazyjne ( CPAP lub kaniula nosowa o wysokim przepływie), małoinwazyjne (urządzenia do dróg oddechowych pozagłośniowych) i inwazyjne (intubacja dotchawicza) metody dostarczania tlenu zawiodły. Chociaż takie zdarzenie jest stosunkowo rzadkie, CICO jest sytuacją awaryjną i wymaga natychmiastowej interwencji, ponieważ brak natlenienia mózgu może prowadzić do urazu mózgu, który może skutkować śmiercią.
Rurka ET to skrót oznaczający rurkę intubacyjną. Rurka intubacyjna może być wprowadzona przez jamę ustną lub nosową. Rurka ta jest wprowadzana za struny głosowe do tchawicy. Następnie rurka ET jest podłączana do urządzenia, które będzie dostarczać tlen bezpośrednio do płuc.
FONA to akronim oznaczający „front of neck airway”. Formy FONA do leczenia dróg oddechowych obejmują zarówno tracheostomię (chirurgiczne wykonanie otworu w tchawicy), jak i krykotyrotomię (chirurgiczne wykonanie otworu przez błonę pierścienno-tarczową do tchawicy). Metody FONA są stosowane tylko wtedy, gdy inne formy, które są mniej inwazyjne, zawiodły.
Formy zarządzania drogami oddechowymi
Ogólnie rzecz biorąc, istnieją cztery formy zarządzania drogami oddechowymi:
- Worek-maska to maska twarzowa połączona z workiem, który można ścisnąć, aby wtłoczyć tlen przez nos i usta do płuc. Jest to najmniej inwazyjna forma leczenia dróg oddechowych. Worek AMBU to powszechny przykład, który możesz usłyszeć.
- Urządzenia do dróg oddechowych extraglottic (znane również jako urządzenia do dróg oddechowych supraglottic) to rurki oddechowe umieszczane nad strunami głosowymi. Typowym przykładem jest maska krtaniowa (LMA).
- Intubacja polega na umieszczeniu rurki oddechowej za strunami głosowymi. Można ją wprowadzić albo przez bezpośrednią wizualizację, albo za pomocą wideolaryngoskopii.
- Krykotyrotomia
Czym jest błona pierścienno-tarczowa?
Błona pierścienno-tarczowa to więzadło, które mocuje chrząstkę tarczowatą do chrząstki pierścieniowatej. Chrząstka tarczowata znajduje się nad tarczycą i przed krtanią, w której mieści się krtań. Górna środkowa część chrząstki tarczowatej tworzy kształt litery „V”, znany jako wcięcie krtaniowe. W okresie dojrzewania męskie krtanie mają tendencję do większego wzrostu niż u kobiet, co powoduje wzrost podstawy wcięcia krtaniowego. Ten zwiększony wzrost tworzy jabłko Adama, znane również jako wyniosłość krtaniowa. Chrząstka pierścieniowata to chrząstka otaczająca całą tchawicę.
Jak zlokalizować błonę pierścienno-tarczową
stock_shoppe
Zlokalizowanie błony pierścienno-tarczowej wymaga pewnej praktyki. Jeśli jesteś lekarzem, zaleca się, aby podczas badania szyi często palpować (dotykać) struktury potrzebne do szybkiej identyfikacji błony pierścienno-tarczowej. Jeśli interesuje Cię tylko poznanie lokalizacji błony pierścienno-tarczowej, możesz samodzielnie ćwiczyć te techniki.
Metoda laryngeal handshake jest jedną z najpopularniejszych metod lokalizacji błony krykotarczowej. Jeśli faktycznie wykonujesz krykotyrotomię, tę metodę lokalizacji błony krykotarczowej wykonujesz niedominującą ręką, ponieważ wykonujesz zabieg dominującą ręką po zlokalizowaniu więzadła.
Metoda uścisku dłoni krtaniowej
- Zlokalizuj kość gnykową kciukiem i palcem wskazującym. Kość gnykowa ma kształt podkowy i znajduje się tuż pod linią żuchwy i brodą.
- Kontynuuj przesuwanie palców w dół szyi po blaszkach tarczowych chrząstki tarczowej. Blaszki to cienkie płytki. Tam, gdzie znajdują się płytki, nad którymi znajduje się kciuk i palec wskazujący, możesz wyczuć wyniosłość tarczową (jabłko Adama).
- Przesuń kciuk, palec wskazujący i środkowy w dół od chrząstki tarczowatej. Kciuk i palec środkowy mogą spoczywać na twardej chrząstce pierścieniowatej (pierścień chrząstki wokół tchawicy) i będziesz mógł użyć palca wskazującego, aby dopasować się do wgłębienia między chrząstką pierścieniowatą a tarczowatą.
- Twój palec wskazujący spoczywa teraz na błonie pierścienno-tarczowej.
Występowanie krykotyrotomii
Krykotyrotomia jest wykonywana w wyniku trudnych dróg oddechowych skutkujących CICO. W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że około 10 do 15 na 100 przypadków na oddziale ratunkowym, które wymagają leczenia dróg oddechowych, jest klasyfikowanych jako mające trudne drogi oddechowe. Nie wszystkie trudne drogi oddechowe wymagają wykonania krykotyrotomii.
Częstość występowania krykotyrotomii nie jest dobrze poznana. Różni się w zależności od placówki, a także od usługodawcy. Szacuje się, że około 1,7 na 100 przypadków w szpitalu wymaga krykotyrotomii w celu przywrócenia drożności dróg oddechowych na oddziale ratunkowym, podczas gdy szacuje się, że około 14,8 na 100 przypadków wymagało krykotyrotomii przez ratowników medycznych przed przybyciem do szpitala. Dzięki postępowi technologii, takim jak wideolaryngoskopia i zaawansowane szkolenia w zakresie zarządzania sytuacjami awaryjnymi, liczby te są prawdopodobnie w rzeczywistości nieco wyższe niż faktycznie zaobserwowano.
Czy utrudnione drogi oddechowe zwiększają ryzyko konieczności wykonania krykotomii?
Za każdym razem, gdy masz zabieg, który wymaga zarządzania twoimi drogami oddechowymi, anestezjolog , anestezjolog lub inny dostawca przeprowadzi ocenę dróg oddechowych. W Stanach Zjednoczonych powszechny wzór oceny jest znany jako LEMON, chociaż wiele osób może nie znać tego terminu, ale postępuje zgodnie z ogólną oceną.
- Wygląd zewnętrzny — zewnętrzny wygląd rysów twarzy może czasami dać ogólne pojęcie o tym, czy występują trudności w utrzymaniu drożności dróg oddechowych.
- E oceniać (zasada 3-3-2) – trzy liczby odnoszą się do liczby palców, które zmieszczą się w przestrzeniach jamy ustnej (między siekaczami, dnem jamy ustnej i odległością od nasady języka do krtani)
- Skala Mallampatiego — nazwana na cześć anestezjologa, który stworzył badanie ustne z 4 klasyfikacjami. Klasa 1 i 2 Mallampatiego oznacza łatwą intubację, podczas gdy klasa 3 oznacza trudną intubację, a klasa 4 jest zarezerwowana dla bardzo trudnych intubacji.
- Przeszkody i otyłość — otyłość i wszelkie masy w szyi mogą prowadzić do zwężenia dróg oddechowych, co utrudnia intubację.
- Ruchomość szyi — zmniejszona ruchomość szyi ogranicza widoczność podczas intubacji.
Tylko dlatego, że jesteś zidentyfikowany jako osoba z trudnymi drogami oddechowymi, niekoniecznie oznacza to, że jesteś narażony na wysokie ryzyko krykotomii. Urządzenia do ekstragłośniowych dróg oddechowych, takie jak LMA, pomogły zmniejszyć potrzebę bardziej inwazyjnych procedur, takich jak krykotomia.
Wskazania do krykotyrotomii
Tylko pacjenci, którzy nie są w stanie samodzielnie zarządzać drogami oddechowymi lub których drogi oddechowe są zarządzane przez anestezjologa, muszą mieć krykotyrotomię. Gdy nie można osiągnąć zarządzania drogami oddechowymi i występuje CICO, wymagana jest krykotyrotomia, aby zapewnić odpowiednie natlenienie mózgu. Chociaż krykotyrotomie rzadko są wymagane do zarządzania drogami oddechowymi, oto trzy najczęstsze kategorie urazów, które mogą wymagać krykotyrotomii (wymienione w kolejności częstości występowania):
- Złamania twarzy
- Krew lub wymioty w drogach oddechowych – masywne krwawienie, ekstremalne wymioty
- Uraz dróg oddechowych lub kręgosłupa
Inne przyczyny, które mogą zwiększać ryzyko konieczności wykonania krykotomii to:
Podczas gdy niektóre stany można powiązać z ryzykiem konieczności wykonania krykotyrotomii, istnieją przypadki, których nie można przewidzieć. Pilność wykonania krykotyrotomii będzie się różnić w zależności od okoliczności, w zależności od tego, jak dobrze jesteś w stanie utrzymać tlen. Czasami dozwolone są wielokrotne próby wykonania intubacji lub wypróbowania innych technik, podczas gdy w innych przypadkach czynnikiem ograniczającym wymagającym szybkiego przejścia do wykonania krykotyrotomii będzie natlenienie. Ważne jest, aby szpitale i służby ratunkowe miały dostępne wózki do trudnych dróg oddechowych z zestawem do krykotyrotomii.
Przeciwwskazania do krykotyrotomii
U dorosłych nie ma żadnych powodów, aby nie wykonać krykotomii w nagłych przypadkach. Jednak u dzieci należy rozważyć pewne kwestie. Drogi oddechowe dzieci są mniejsze i bardziej lejkowate niż u dorosłych. Powoduje to zwężenie wokół błony pierścienno-tarczowej. Uraz może spowodować zwężenie podgłośniowe (lub zwężenie poniżej strun głosowych), co może prowadzić do długotrwałych trudności w oddychaniu.
Wytyczne dotyczące dzieci nie są tak jasne jak dla dorosłych. Rozważając, czy krykotyrotomia jest odpowiednia, anestezjolog weźmie pod uwagę wiek, wielkość dziecka i wyniki badań fizycznych szyi. Zalecenia wiekowe dotyczące wykonywania krykotyrotomii wahają się od 5 do 12 lat. Jeśli krykotyrotomia nie jest opcją dla dziecka, zamiast tego zostanie chirurgicznie wykonana tracheostomia. Wykonuje się ją poniżej poziomu chrząstki pierścieniowatej i w kierunku dolnej części tarczycy.
Co zawiera wózek do trudnych dróg oddechowych i zestaw do krykotomii?
Ważne jest, aby mieć dostęp do wózka do trudnych dróg oddechowych i zestawu do krykotomii, jeśli znajdujesz się w oddziale szpitalnym, w którym często występują nagłe przypadki dróg oddechowych, takie jak oddział ratunkowy lub oddział intensywnej terapii. Zazwyczaj wózek do trudnych dróg oddechowych będzie zawierał:
- Drogi oddechowe doustne
- Materiały intubacyjne — laryngoskop, rurka intubacyjna, intubatory, prowadnice itp.
- Różne rodzaje łyżek do laryngoskopu
- Urządzenia do udrażniania dróg oddechowych pozagłośniowych — LMA
- Bronchoskop światłowodowy
- Produkty znieczulające do dróg oddechowych — ksylokaina, atomizery itp.
- Zestaw do krykotomii
Zestaw do krykotomii zazwyczaj zawiera:
- Skalpel
- Ssanie Yankauera
- Rurka intubacyjna małej średnicy (ET)
- Uchwyt ET lub taśma skośna do zabezpieczenia rurki po jej umieszczeniu
- Strzykawka 10-12 ml
- Hak tracheostomijny
- Rozszerzacz
- Gaza
Chociaż wszystkie wózki do trudnych dróg oddechowych i zestawy do zabiegu pierścienno-tarczycowego różnią się od siebie, są bardzo podobne do tych wymienionych powyżej.
Jak wykonuje się krykotyrotomię?
Ponieważ krykotyrotomia jest zabiegiem, którego zazwyczaj się nie przewiduje, ważne jest, aby w obszarach wysokiego ryzyka mieć dostęp do wózka do trudnych dróg oddechowych i zestawu do krykotyrotomii. Istnieje kilka technik, które są stosowane w wykonywaniu krykotyrotomii:
- Standardowa technika
- Szybka technika czterech kroków
- Technika Seldingera
Ogólnie rzecz biorąc, standardowa technika jest wystarczająco szybka i bezpieczna do wykonania, jednak uważa się, że szybkie podejście czteroetapowe może przynieść pewne oszczędności czasu. Zarówno standardowa, jak i szybka czteroetapowa technika wykorzystują poziome nacięcie, aby przebić się przez błonę pierścienno-tarczową, podczas gdy technika Seldingera wykorzystuje igłę do penetracji, a następnie wykorzystuje prowadnik, aby przejść do reszty procedury.
Potencjalne powikłania związane z krykotyrotomią
Ze względu na to, że w bezpośrednim sąsiedztwie błony pierścienno-tarczowej znajduje się wiele struktur, może dojść do nieumyślnego wystąpienia szeregu powikłań:
- Niezamierzone rozerwanie innych struktur (chrząstki tarczowatej, chrząstki pierścieniowatej lub pierścieni tchawiczych)
- Przebicie tchawicy przez otwór inny niż przewidziany do wykonania krykotomii
- Przemieszczenie rurki poza tchawicę
- Zakażenie
Czy krykotyrotomia jest zabiegiem trwałym?
Krykotyrotomia zwykle nie jest trwała. Po przywróceniu funkcji oddychania anestezjolog określi, kiedy można bezpiecznie usunąć rurkę oddechową. Mogą być wymagane próby, w których rurka pozostaje na miejscu, ale mankiet (balon) jest opróżniany, co pozwala oddychać wokół rurki.
Po usunięciu otwór, który pozostaje, zagoi się sam lub może wymagać naprawy chirurgicznej w celu zamknięcia otworu. Stopień niedrożności określi, czy możesz usunąć rurkę w szpitalu, czy też będziesz musiał ją nosić w domu przez jakiś czas. Jeśli zostaniesz poddany krykotomii, zostaniesz nauczony, jak dbać o rurkę, aby zapobiec problemom z oddychaniem lub innym powikłaniom.