Cricotireotomia é um procedimento eletivo ou de emergência para estabelecer uma via aérea fora da cavidade oral, criando uma incisão na membrana cricotireoidea para acessar a traqueia com um tubo de pequeno ou grande calibre (cânula). Não está claro quando a primeira cricotireotomia foi realizada e pode originalmente remontar ao antigo Egito. No entanto, o primeiro procedimento moderno foi realizado em 1909 pelo Dr. Chevalier Jackson como um tratamento para difteria . Este procedimento rapidamente caiu em desuso e não retornou à comunidade médica até a década de 1970. A cricotireotomia é agora o método preferido para estabelecer uma via aérea emergente quando outros métodos de oxigenação falharam.
Índice
Quais são as siglas importantes para entender?
CICO é uma sigla que representa “não pode intubar, não pode oxigenar”. Este é um momento crítico quando seu provedor de saúde não consegue fornecer oxigênio a você durante uma situação de emergência. Nesta situação, métodos não invasivos ( CPAP ou cânula nasal de alto fluxo), minimamente invasivos (dispositivos de via aérea extraglótica) e invasivos (intubação endotraqueal) de fornecimento de oxigênio falharam. Embora esta ocorrência seja relativamente rara, CICO é uma emergência e requer intervenção imediata porque a falha em oxigenar o cérebro pode levar a lesões cerebrais que podem resultar em morte.
Tubo ET é uma sigla que representa o tubo endotraqueal. Um tubo endotraqueal pode ser inserido através da cavidade oral ou nasal. Este tubo é inserido além das cordas vocais na sua traqueia. O tubo ET é então conectado a um dispositivo que fornecerá oxigênio diretamente aos seus pulmões.
FONA é uma sigla que representa “front of neck airway”. As formas de FONA de gerenciamento de vias aéreas incluem tanto a traqueostomia (colocação cirúrgica de um furo na traqueia) quanto a cricotireotomia (colocação cirúrgica de um furo através da membrana cricotireoidea na traqueia). Os métodos FONA são usados somente quando outras formas menos invasivas falharam.
Formas de gerenciamento das vias aéreas
Em geral, existem quatro formas de manejo das vias aéreas:
- A bolsa-máscara envolve uma máscara facial conectada a uma bolsa que pode ser espremida para empurrar oxigênio através do seu nariz e boca para os seus pulmões. Esta é a forma menos invasiva de gerenciamento das vias aéreas. A bolsa AMBU é um exemplo comum que você pode ouvir.
- Dispositivos de via aérea extraglótica (também conhecidos como dispositivos de via aérea supraglótica) são tubos de respiração que são colocados acima das cordas vocais. Máscara de via aérea laríngea (LMA) é um exemplo comum.
- A intubação coloca um tubo de respiração além das cordas vocais. Isso pode ser inserido por visualização direta ou usando videolaringoscopia.
- Cricotireotomia
O que é a membrana cricotireóidea?
A membrana cricotireoidea é um ligamento que prende a cartilagem tireoide à cricoide. A cartilagem tireoide está localizada acima da tireoide e na frente da laringe, que abriga a caixa vocal. A parte superior-média da cartilagem tireoide forma um “V” conhecido como incisura laríngea. Durante a puberdade, as caixas vocais dos homens tendem a crescer mais do que nas mulheres, fazendo com que a base da incisura laríngea cresça. Esse crescimento aumentado cria o pomo de Adão, que também é conhecido como proeminência laríngea. A cricoide é uma cartilagem que envolve toda a traqueia.
Como localizar a membrana cricotireóidea
stock_shoppe
Localizar a membrana cricotireoidea requer alguma prática. Se você for um clínico, é recomendado que, ao fazer exames de pescoço, você frequentemente palpe (toque) as estruturas necessárias para identificar rapidamente a membrana cricotireoidea. Se você estiver interessado apenas em saber a localização da membrana cricotireoidea, você pode praticar essas técnicas sozinho.
O método de aperto de mão laríngeo é um dos métodos mais populares para localizar a membrana cricotireoidea. Se você estiver realmente realizando a cricotireotomia, você realizaria esse método de localização da membrana cricotireoidea com sua mão não dominante, assim como você estaria realizando o procedimento com sua mão dominante uma vez que o ligamento fosse localizado.
Método de aperto de mão laríngeo
- Localize o osso hioide com o polegar e o indicador. O osso hioide tem formato de ferradura e está localizado logo abaixo da linha do maxilar e do queixo.
- Continue a deslizar os dedos para baixo na lateral do pescoço sobre as lâminas tireoidianas da cartilagem tireoidiana. As lâminas são placas finas. Onde as placas sobre as quais seu polegar e indicador estão, você pode sentir a proeminência tireoidiana (pomo de Adão).
- Deslize seu polegar, dedo indicador e dedo médio para baixo da cartilagem tireóidea. Seu polegar e dedo médio podem descansar na cricoide dura (anel de cartilagem ao redor da traqueia) e você poderá usar seu dedo indicador para encaixar em uma depressão entre a cricoide e a cartilagem tireóidea.
- Seu dedo indicador agora repousa sobre a membrana cricotireóidea.
Prevalência de Cricotireotomia
A cricotireotomia é realizada como resultado de vias aéreas difíceis resultando em CICO. Nos Estados Unidos, estima-se que cerca de 10 a 15 em cada 100 casos no departamento de emergência que requerem manejo de vias aéreas são classificados como tendo vias aéreas difíceis. Nem todas as vias aéreas difíceis requerem a realização de uma cricotireotomia.
A prevalência da cricotireotomia não é bem compreendida. Ela varia de instalação para instalação, bem como de provedor para provedor. Estima-se que cerca de 1,7 em cada 100 casos no hospital exijam cricotireotomia para restaurar as vias aéreas no departamento de emergência, enquanto estima-se que cerca de 14,8 em cada 100 casos exijam cricotireotomia por paramédicos antes de chegar a um hospital. Com o avanço de tecnologias como videolaringoscopia e treinamento avançado em gerenciamento de emergência, esses números provavelmente são um pouco maiores do que realmente vistos.
Ter uma via aérea difícil aumenta o risco de uma cricotireoidotomia?
Sempre que você estiver passando por um procedimento que exija o gerenciamento de suas vias aéreas, o anestesiologista , o anestesista ou outro provedor realizará uma avaliação das vias aéreas. Nos Estados Unidos, um padrão de avaliação comum é conhecido como LEMON, embora muitos possam não estar familiarizados com o termo, mas seguem a avaliação geral.
- Observe externamente — uma visão externa das características faciais pode, às vezes, dar uma ideia geral se há ou não dificuldade para controlar as vias aéreas.
- E avaliar (regra 3-3-2) — os três números estão relacionados ao número de dedos que podem caber nos espaços da cavidade oral (entre os incisivos, o assoalho da boca e a distância da base da língua até a laringe)
- Pontuação de Mallampati — nomeada em homenagem a um anestesiologista que criou um exame oral com 4 classificações. As classes 1 e 2 de Mallampati representam intubação fácil, enquanto a classe 3 representa intubação difícil e a classe 4 é reservada para intubações muito difíceis.
- Obstrução e obesidade — obesidade e quaisquer massas no pescoço podem levar ao estreitamento das vias aéreas, dificultando a intubação.
- Mobilidade do pescoço — a diminuição da mobilidade do pescoço reduz a visibilidade durante o processo de intubação.
Só porque você é identificado como alguém que tem uma via aérea difícil não significa necessariamente que você tem alto risco de uma cricotireotomia. Dispositivos de via aérea extraglótica, como a LMA, ajudaram a reduzir a necessidade de procedimentos mais invasivos, como a cricotireotomia.
Indicações para Cricotireotomia
Somente pacientes que não conseguem controlar suas próprias vias aéreas, ou que têm suas vias aéreas controladas por um anestesiologista, precisam fazer uma cricotireotomia. Quando o controle das vias aéreas não pode ser alcançado e ocorre CICO, a cricotireotomia é necessária para garantir a oxigenação adequada do cérebro. Embora as cricotireotomias raramente sejam necessárias para controlar uma via aérea, aqui estão as três categorias mais comuns de lesões que podem exigir cricotireotomia (listadas em ordem de prevalência):
- Fraturas faciais
- Sangue ou vômito nas vias aéreas – hemorragia maciça, vômito extremo
- Trauma nas vias aéreas ou na coluna
Outros motivos que podem aumentar o risco de cricotireoidismo incluem:
Embora algumas condições possam ser vinculadas como de risco para exigir cricotireotomia, há casos que não podem ser previstos. A urgência de realizar uma cricotireotomia será diferente em cada circunstância com base em quão bem você é capaz de manter o oxigênio. Às vezes, várias tentativas de realizar a intubação ou tentar outras técnicas podem ser permitidas, enquanto outras vezes, a oxigenação será o fator limitante que requer avanço rápido para realizar uma cricotireotomia. É importante que hospitais e serviços de emergência tenham carrinhos de via aérea difícil disponíveis com um kit de cricotireotomia.
Contraindicações para Cricotireotomia
Em adultos, não há realmente nenhuma razão para não realizar uma cricotireotomia em uma situação de emergência. No entanto, em crianças, há algumas considerações que devem ser avaliadas. As vias aéreas das crianças são menores e mais em forma de funil do que as dos adultos. Isso causa um estreitamento ao redor da membrana cricotireoidea. Traumas a isso podem causar estenose subglótica (ou estreitamento abaixo das cordas vocais) como resultado, o que pode levar a dificuldades respiratórias de longo prazo.
As diretrizes para crianças não são tão claras quanto para adultos. Ao considerar se uma cricotireotomia é apropriada ou não, o anestesiologista considerará a idade, o tamanho da criança e os achados físicos do pescoço. As recomendações de idade variam de 5 a 12 anos para realizar uma cricotireotomia. Se a cricotireotomia não for uma opção para a criança, uma traqueostomia será colocada cirurgicamente. Isso é realizado abaixo do nível da cricoide e em direção à porção inferior da tireoide.
O que está incluído em um carrinho para vias aéreas difíceis e em um kit de cricotireoidotomia?
É importante ter acesso a um carrinho para vias aéreas difíceis e um kit de cricotireotomia se você estiver em um departamento hospitalar que vê emergências frequentes nas vias aéreas, como o departamento de emergência ou a unidade de terapia intensiva. Normalmente, um carrinho para vias aéreas difíceis conterá:
- Vias aéreas orais
- Suprimentos para intubação — laringoscópio, tubo endotraqueal, introdutores, estiletes, etc.
- Diferentes estilos de lâminas para o laringoscópio
- Dispositivos extraglóticos para vias aéreas—LMA
- Broncoscópio de fibra óptica
- Produtos anestésicos para vias aéreas — Xilocaína, atomizadores, etc.
- Kit cricotireoidotomia
Um kit de cricotireotomia normalmente contém:
- Bisturi
- Sucção Yankauer
- Tubo endotraqueal de pequeno calibre (TE)
- Suporte ET ou fita de sarja para prender o tubo uma vez colocado
- Seringa de 10-12 mL
- Gancho de traqueostomia
- Dilatador
- Gaze
Embora todos os carrinhos para vias aéreas difíceis e kits cricotireoides sejam diferentes, eles serão muito semelhantes aos listados acima.
Como é realizada uma cricotireoidotomia?
Como a cricotireotomia é um procedimento que normalmente não é previsto, é importante ter um carrinho para vias aéreas difíceis e um kit de cricotireotomia disponíveis em áreas de alto risco. Existem várias técnicas que são usadas na realização de uma cricotireotomia:
- Técnica padrão
- Técnica rápida de quatro etapas
- Técnica Seldinger
Em geral, a técnica padrão é rápida e segura o suficiente para ser realizada, no entanto, acredita-se que a abordagem rápida de quatro etapas pode oferecer alguma economia de tempo. Tanto a técnica padrão quanto a rápida de quatro etapas utilizam uma incisão horizontal para romper a membrana cricotireoidea, enquanto a técnica de Seldinger usa uma agulha para penetrar e, em seguida, usa um fio-guia para progredir com o restante do procedimento.
Complicações potenciais relacionadas à cricotireotomia
Como há muitas estruturas próximas à membrana cricotireoidea, há diversas complicações que podem ocorrer involuntariamente:
- Laceração não intencional de outras estruturas (cartilagem tireóidea, cartilagem cricóide ou anéis traqueais)
- Rasgando a traqueia em outro orifício que não o pretendido para a cricotireoidotomia
- Deslocamento do tubo para fora da traqueia
- Infecção
A cricotireoidotomia é permanente?
Uma cricotireotomia geralmente não é permanente. Após a função respiratória ter sido restaurada, seu anestesiologista determinará quando é seguro remover o tubo de respiração. Podem ser necessários testes, onde o tubo é deixado no lugar, mas o manguito (balão) é desinflado, permitindo que você respire ao redor do tubo.
Uma vez removido, o furo que permanece irá se curar sozinho ou pode exigir reparo cirúrgico para fechar o furo. A gravidade da obstrução determinará se você pode ou não ter o tubo removido enquanto estiver no hospital ou se você precisará tê-lo em casa por um período de tempo. Se você tiver cricotireotomia no lugar, você será ensinado como cuidar do tubo para evitar problemas respiratórios ou outras complicações.