Um formulário de medicamentos, também conhecido como lista de medicamentos, é uma lista de medicamentos prescritos que são preferidos pelo seu plano de saúde. Um formulário é composto de medicamentos prescritos e normalmente inclui medicamentos genéricos e de marca.
Seja uma seguradora privada , Medicare, Tricare, Medicaid ou outro programa, seu pagador mantém uma lista de medicamentos pelos quais pagará. Ele os classifica em níveis em seu formulário, com o nível 1 tendo os menores custos e o nível 4 os maiores.
Se você tem seguro privado ou cobertura governamental para suas receitas, familiarizar-se com o formulário de medicamentos do seu pagador pode economizar tempo e dinheiro.
Este artigo discutirá o que são os níveis do formulário de medicamentos e como os medicamentos são classificados nos vários níveis. Ele também explica como o formulário de medicamentos é criado, onde você pode encontrar o formulário de medicamentos do seu plano e o que procurar ao escolher um plano de saúde.
Índice
Níveis de Formulário
Um formulário geralmente lista muitos medicamentos e os classifica em grupos descritos como níveis. Os medicamentos de nível 1 geralmente não exigem pré-autorização e frequentemente custarão pouco, se houver, copagamento. Níveis mais altos podem exigir aprovação do seu seguro e podem custar um alto copagamento.
- Nível 1 ou Nível I: Os medicamentos de Nível 1 geralmente são limitados a medicamentos genéricos , que são os medicamentos de menor custo. Às vezes, medicamentos de marca de menor preço também se enquadram neste nível. Os medicamentos de Nível 1 geralmente são aprovados automaticamente pelo seu seguro e custam a você os menores copagamentos que seu plano oferece.
- Nível 2 ou Nível II: O Nível 2 geralmente é composto por medicamentos de marca ou genéricos mais caros. Seu pagador terá uma lista de medicamentos de marca que ele prefere, que normalmente estão na extremidade inferior em termos de custo. Os medicamentos de Nível 2 podem exigir uma pré-autorização da sua seguradora.
- Nível 3: ou Nível III: Os medicamentos de marca mais caros custam mais e são considerados não preferenciais. Os medicamentos de Nível 3 geralmente exigem uma pré-autorização, com seu provedor de saúde explicando à sua seguradora de saúde por que você precisa tomar esse medicamento em particular em vez de uma opção mais barata. Esses medicamentos custarão a você um copagamento maior do que os níveis mais baixos.
- Nível 4 ou Nível IV, também chamados de medicamentos especiais: geralmente são medicamentos farmacêuticos recém-aprovados que seu pagador quer desencorajar por causa de suas despesas. Os medicamentos de Nível 4 quase sempre exigem pré-autorização e evidências de seu provedor de saúde de que você não tem uma opção mais barata. Sua seguradora pode atribuir a você uma coparticipação específica em dólares ou pode exigir que você pague uma porcentagem do custo. Cada seguradora tem sua própria política em relação à sua taxa quando se trata do nível 4.
Por que os medicamentos são listados em níveis
A listagem de níveis de um medicamento é uma função de três coisas: seu custo real, o custo negociado do pagador e, se disponível, opções mais baratas. Quanto mais o medicamento custa ao pagador, maior o nível. Parte do que determina o custo do medicamento é a classe do medicamento .
Classe de Medicamentos
Uma classe de medicamentos descreve um grupo de medicamentos que tratam todos da mesma condição. Diferentes medicamentos em cada classe de medicamentos são listados em diferentes níveis com base no custo.
Por exemplo, os medicamentos que ajudam as pessoas com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) estão em uma classe chamada inibidores da bomba de prótons, ou IBPs . O IBP menos caro é o genérico, chamado omeprazol, e é normalmente encontrado listado no Nível 1. Alguns dos IBPs de marca de preço médio, como Prevacid, são geralmente listados no Nível 2. Os IBPs mais caros, como Aciphex ou Nexium, são listados no Nível 3.
Custo negociado pelo seu pagador
Um pagador pode negociar um preço com o fabricante ou distribuidor de um dos medicamentos mais caros para um ponto muito baixo. Se o pagador fizer isso com sucesso, esse medicamento pode se tornar uma “marca preferida”, o que geralmente significa que ele se torna um medicamento de Nível 2. Se não puder negociar o preço baixo o suficiente, o medicamento será colocado no Nível 3 e geralmente custará aos pacientes um copagamento mais alto também.
Genérico vs. Marca
Estudos de pesquisa frequentemente comparam genéricos com medicamentos de marca em termos de quão bem eles funcionam e quão bem eles são tolerados. Esses dados são frequentemente usados por seguradoras para apoiar a colocação de medicamentos de alto custo em um nível alto se os genéricos funcionam tão bem. Da mesma forma, os provedores de saúde frequentemente os usam como evidência para solicitações de pré-autorização quando estão preocupados que um genérico pode não funcionar tão bem quanto uma marca.
Como é criado um formulário de medicamentos?
O formulário de medicamentos é atualizado continuamente conforme o mercado muda. Um comitê de farmácia e terapêutica (P&T) supervisiona e aprova mudanças na lista de medicamentos. Este comitê pode ser composto por uma variedade de provedores de saúde, incluindo médicos, farmacêuticos e enfermeiros, bem como especialistas jurídicos e administradores.
O comitê de P&T decide quais são medicamentos de formulário — aqueles que entram na lista — e quais são medicamentos não incluídos no formulário — aqueles que não recebem uma categoria.
O que fazer se o seu medicamento não estiver no formulário de medicamentos do seu plano de saúde
Se você precisar de um medicamento não fornecido pelo formulário que o pagador não cobrirá, pode ser necessário recorrer a uma política de exceção de formulário que mostre por que esse medicamento não preferencial é necessário para seu tratamento.
Para medicamentos que estão em níveis mais altos, você também pode enviar uma exceção de nível. Se aprovada, essa exceção fará com que um medicamento não preferencial seja movido para um nível mais baixo, tornando-o disponível a um preço mais barato.
Quer você esteja solicitando um formulário ou uma exceção de nível, estas são as etapas que você seguirá:
- Entre em contato com seu provedor de seguro saúde: Cada seguradora tem um processo diferente para exceções. Entre em contato com seu provedor de seguro saúde para obter detalhes sobre como esse processo funciona.
- Envie uma declaração: Você ou seu médico podem enviar uma declaração ao patrocinador do seu plano de seguro saúde. A declaração explica o motivo da exceção de formulário ou de classificação. Por exemplo, o medicamento preferido pode ser menos eficaz do que o medicamento não-formulário ou pode ter efeitos adversos.
- Aguarde uma resposta: Sua solicitação será revisada. Se o patrocinador do plano determinar que o medicamento que você solicitou é uma necessidade médica , ele concederá sua solicitação de exceção.
- Apelar se negado: Se sua solicitação não for aprovada, você ainda pode entrar com uma apelação. Se você optar por entrar com uma apelação interna, você fará isso por meio de sua seguradora.
A alternativa é entrar com uma revisão externa com um terceiro. Em estados que não têm leis que regem o processo de revisão externa, as leis federais se aplicam. De qualquer forma, sua seguradora é obrigada a aceitar a decisão do revisor externo.
Onde posso encontrar o formulário de medicamentos do meu plano de saúde?
Qualquer pagador de assistência médica disponibilizará seu formulário para você porque eles querem que você o tenha e o use — seus baixos custos diretos geralmente se traduzem em custos baixos para seu pagador. O formulário completo geralmente está disponível no site de um pagador, ou você pode ligar para o número de atendimento ao cliente e pedir que o enviem para você.
Vários pagadores de seguro saúde não listam os mesmos medicamentos nos mesmos níveis porque a atribuição de nível de cada pagador depende do seu custo negociado com os fabricantes de medicamentos. Se o Pagador A puder negociar um preço menor para um medicamento de marca específico do que o Pagador B negocia, então o Pagador A pode listar essa marca no Nível 2, enquanto o Pagador B pode listá-la no Nível 3.
Não é incomum que um pagador faça alterações em seu formulário ou mova um medicamento de um nível para outro. Se você toma um medicamento diariamente ou regularmente, pode ser notificado quando uma mudança ocorrer. Verifique novamente a cada ano durante a inscrição aberta, quando você tem a oportunidade de fazer alterações em seu plano de cobertura, para ver se seu medicamento mudou de posição no formulário do pagador.
Dicas para escolher um plano de saúde
Se você toma medicamentos regularmente, é importante ter certeza de que tem um plano de saúde que atenda às suas necessidades.
Ao escolher um plano de saúde , visite o site do provedor para ver se o formulário de medicamentos está disponível online. Você também pode ligar para o provedor de seguro para ver o que está coberto. O formulário de medicamentos pode ser fornecido em materiais que você obtém sobre seu plano, como o resumo de benefícios e cobertura.
- Compare os medicamentos que você está tomando com aqueles na bula do seu plano de saúde.
- Verifique quais seriam os custos diretos. Isso será baseado no nível de cobertura do seu plano de saúde.
Resumo
Um formulário de medicamentos, ou lista de medicamentos, é uma lista de medicamentos prescritos cobertos por planos de saúde. Essa lista varia de uma empresa de seguro saúde para outra e é continuamente atualizada para refletir as mudanças no mercado.
Se você tem um entendimento básico de classes de medicamentos e preços por níveis, você pode trabalhar com seu provedor de saúde para escolher o medicamento que lhe custará menos. Para medicamentos que não estão incluídos no formulário de medicamentos, você pode enviar uma solicitação de exceção, explicando o motivo médico pelo qual você precisa de um medicamento não incluído no formulário.
Revise a classe de prescrição e encontre a posição do seu medicamento no formulário do seu pagador para ter certeza de que você está recebendo o medicamento de que precisa pelo menor custo do seu bolso. Fale com seu médico ou com a empresa de seguro de saúde se precisar de ajuda para obter um medicamento prescrito que não seja coberto pelo seu plano.