Quando você decidir tomar medidas para controlar seus custos com assistência médica, saber como ler a documentação da sua seguradora de saúde, chamada Explicação de Benefícios (EOB), pode ser útil.
Índice
Noções básicas de um EOB – Explicação dos benefícios
Trisha Torrey
Para entender e verificar seu EOB, há três documentos que você precisa comparar.
- A lista de serviços realizados. Ela é entregue a você quando você sai do consultório do profissional de saúde ou do local de teste.
- A conta que o provedor de saúde ou a unidade de saúde envia a você . Esta é uma lista dos serviços do nº 1 acima e inclui as cobranças de cada serviço.
- A explicação dos benefícios (EOB) que vem do seu pagador (seguradora, Medicare ou outro pagador).
Entre os três documentos, você encontrará terminologia e códigos que ajudarão você a ter certeza de que está sendo cobrado corretamente pelos serviços prestados.
Primeiro: veremos os serviços listados no EOB.
Embora o EOB da sua seguradora não seja exatamente igual a este, as informações serão semelhantes.
Primeiro, você notará muitas informações pessoais, como números de reivindicação, números de grupo e muito mais. (Eles foram removidos no exemplo acima.)
Você também notará o nome do provedor. Essa é sua primeira informação útil porque ela diz a qual das contas do seu provedor de saúde você deve associá-la. Às vezes, você receberá mais de um EOB para cada uma de suas contas médicas.
A lista de serviços, códigos de terminologia processual atual (CPT) e valor faturado e aprovado estarão todos lá. Discutiremos o que são e como usá-los nas próximas etapas.
Outras informações que você encontrará serão os cálculos: quanto foi cobrado, quanto a seguradora realmente pagou no total e quanto da sua franquia foi aplicado.
“Pago ao Provedor” significa o valor em dinheiro que já foi pago ao provedor de saúde.
“Pago ao Beneficiário” significa que eles enviaram um cheque para você, e cabe a você pagar o provedor de saúde.
Em seguida, vamos dividir o EOB em suas partes.
Encontrando e alinhando serviços em sua explicação de benefícios (EOB)
Trisha Torrey
Você encontrará uma lista de serviços, assim como na conta do seu provedor de saúde.
A lista de serviços fornecidos pode ser um mistério porque os termos dos serviços podem ser confusos.
Assim como você pode procurá-los para a conta do seu provedor de saúde, você pode procurá-los no EOB também. Veja como:
Para aprender o que a terminologia significa, use um dicionário médico on-line, como o MegaLexia , ou consulte um recurso on-line para obter uma explicação sobre exames médicos .
No exemplo acima, você pode procurar palavras como:
” Painel Lipídico “, que é um exame de sangue para determinar os níveis de colesterol
” Punção venosa de rotina “, que significa apenas coleta de sangue
Você pode descobrir que recebe mais de um EOB para a mesma visita ao provedor de saúde. Você vai querer ter certeza de que nenhum serviço é listado duas vezes para a mesma visita. Por exemplo, você pode ter sangue coletado em duas visitas diferentes, mas você não teria coletado e cobrado duas vezes na mesma data.
Se tiver dificuldades em alinhar os serviços, você pode usar os códigos CPT.
Alinhando códigos CPT entre suas contas médicas e EOBs
Trisha Torrey
Ao comparar suas contas médicas com seu EOB, os códigos CPT devem ser idênticos.
Quando analisamos a fatura do seu provedor de saúde, identificamos os códigos CPT como os códigos de cinco dígitos que descrevem cada serviço fornecido a você em um identificador numérico.
Clique aqui se quiser identificar os códigos CPT para descobrir quais serviços são representados por quais códigos.
Você usará esse mesmo exercício para o recibo de serviço que recebeu do seu provedor de saúde e para a conta do provedor de saúde que recebeu também. Você deve conseguir alinhar todos os serviços entre eles.
Por fim, a última informação sobre o EOB é o preço.
Analisando o custo do serviço e o reembolso do provedor
Trisha Torrey
O que seu provedor de saúde cobra e o que seu seguro paga raramente serão a mesma quantia. Você pode comparar essas quantias usando seu EOB.
O valor pago ao seu provedor de saúde pela sua seguradora/pagador é chamado de reembolso . Você verá o que seu provedor de saúde foi reembolsado pelo seu pagador na categoria “Aprovado”, conforme descrito acima.
Normalmente, o valor que seu provedor de saúde cobra por seus serviços, como visto em sua conta e no EOB, e o valor que seu pagador reembolsa por esse serviço, como visto apenas no EOB, são duas coisas diferentes. O reembolso é geralmente menor do que a cobrança do provedor de saúde.
Você pode usar o EOB para comparar essas duas quantias. Você aprenderá duas coisas com isso:
- O que seu seguro pagou ao seu provedor de saúde (reembolsado) em seu nome. (Não se esqueça, ao pagar os prêmios do seguro, você pagou a seguradora para fazer isso.)
- O valor não pago será a diferença entre o Valor Faturado e o Valor Aprovado. Na maioria dos casos, a menos que você tenha sido informado de forma diferente pelo seu provedor com antecedência, isso significa que a diferença também será perdoada (você não deverá a diferença) porque ela não poderá voltar para você para cobrar o restante. Há exceções – veja faturamento de saldo .
Alguns EOBs, mas não todos, mostrarão os saldos da sua conta. Por exemplo, se você já pagou parte da franquia do seu ano de cobertura, isso pode aparecer no seu EOB.