É um problema comum para pessoas que vivem com doença inflamatória intestinal (DII) — um gastroenterologista prescreve um medicamento, mas a seguradora se recusa a cobri-lo. Isso geralmente é chamado de negação de serviço. Uma negação de serviço pode ser apelada, mas requer que o paciente e/ou seu médico tomem medidas para fazê-lo. Este artigo explicará por que as negações podem ocorrer e o que médicos e pacientes podem fazer para apelar da decisão.
Índice
Por que isso acontece
Em certos casos, uma seguradora pode se recusar a cobrir o custo de um medicamento específico prescrito a um paciente para tratar a doença de Crohn ou a retocolite ulcerativa .
Os biológicos são a mais recente classe de medicamentos a ser aprovada para tratar DII. Os biológicos são medicamentos feitos de organismos vivos e tendem a ser mais caros do que outras classes de medicamentos. Alguns medicamentos aprovados para o tratamento de DII ainda podem ser cobertos por uma patente, o que significa que há apenas uma versão (o originador) do medicamento disponível. À medida que as patentes de alguns medicamentos biológicos expiram, outras versões, chamadas biossimilares, estão se tornando disponíveis. No entanto, os biossimilares ainda são novos no mercado e pode ou não haver economia de custos associada a eles.
As companhias de seguro (frequentemente chamadas de pagadoras) podem se recusar a cobrir o custo de um medicamento, mesmo quando ele é prescrito por um médico. A companhia de seguro pode retornar ao médico com uma recomendação para iniciar um medicamento diferente ou um medicamento biológico. No entanto, os medicamentos para DII nem sempre são intercambiáveis. Eles têm diferentes mecanismos de ação e são administrados de diferentes maneiras. Como agora existem vários tipos de biológicos disponíveis , pacientes e médicos têm uma escolha disponível para eles em termos desses medicamentos. Frequentemente, o paciente e o médico trabalham juntos para encontrar o biológico certo que se ajuste às necessidades do paciente, não apenas para sua doença, mas também para seu estilo de vida e sua capacidade de realmente receber o medicamento (como por infusão ou injeção).
Se um tipo de medicamento tiver cobertura negada pela seguradora, outro tipo de medicamento pode ser recomendado em seu lugar. Frequentemente, o que é recomendado é uma terapia que seja menos dispendiosa. A prática das seguradoras de recomendar uma opção menos dispendiosa antes de tentar uma mais cara é chamada de “fail first” ou “ step therapy ”.
Terapia por Passos
A terapia por etapas é uma prática em que uma seguradora recomenda que um medicamento específico seja experimentado antes que um medicamento diferente (e geralmente mais caro) possa ser usado. No espaço da DII, isso pode significar tentar controlar os sintomas com um medicamento de molécula pequena antes que um biológico possa ser usado. Um paciente precisaria primeiro “experimentar” a molécula pequena e então não se sentir melhor antes que o outro medicamento fosse aprovado e coberto pela seguradora.
Grupos de defesa de pacientes não são a favor da terapia em etapas no espaço IBD porque ela não é considerada uma prática amigável ao paciente. Em alguns casos, os pacientes podem piorar com a medicação recomendada pela seguradora antes que sua primeira escolha seja coberta. Isso pode significar não apenas um aumento nos sintomas, mas também em complicações potenciais e, portanto, nos custos. Um estudo de 2017 publicado no periódico Inflammatory Bowel Diseases mostrou que quase todas as seguradoras não seguem as diretrizes de gerenciamento de IBD estabelecidas pela American Gastroenterological Association ao criar suas políticas sobre aprovações de medicamentos.
Quando um médico não concorda com a terapia em etapas para seu paciente, ele pode apelar para a seguradora. Vários estados promulgaram uma legislação que ajuda pacientes e médicos no processo de apelação. Na maioria dos casos, isso significa que as seguradoras estão sendo obrigadas a lidar com as apelações em um período de tempo mais curto: geralmente 48 ou 72 horas. Essa legislação não exige que os pagadores cumpram quaisquer diretrizes médicas ou estabeleçam quaisquer regras sobre a anulação de uma negação de serviço.
O que os médicos podem fazer
Os médicos relatam que gastam uma parte significativa do seu tempo com papelada. Para gastroenterologistas que atendem pacientes com DII, o processo de apelação de medicamentos pode estar incluído no tempo gasto com papelada.
Para apelar a uma seguradora, um médico pode não apenas ser obrigado a registrar uma solicitação por escrito, mas também pode precisar fazer uma ligação telefônica. Isso é frequentemente chamado de revisão “peer-to-peer”. O que significa é que o gastroenterologista discute a necessidade do medicamento que foi prescrito com um médico da seguradora, geralmente um diretor médico. O diretor médico pode ter experiência em qualquer especialidade, não necessariamente em gastroenterologia.
Discutir a necessidade do paciente por uma terapia específica com o diretor médico, além de preencher qualquer papelada necessária, pode ajudar a anular a negação de serviço. Infelizmente, isso pode consumir muito tempo e os médicos geralmente carregam o fardo da perda de produtividade nesse processo.
O que os pacientes podem fazer
Os pacientes também podem apelar das decisões tomadas pelas seguradoras. Na maioria dos casos, ter a equipe médica trabalhando na apelação fará mais sentido e resultará na resposta mais rápida. Os pacientes podem, no entanto, apresentar uma apelação por escrito. Isso pode significar preencher a papelada que é determinada pela seguradora.
Uma negação de serviço é frequentemente descrita em uma carta escrita que é enviada ao paciente. Essa carta também descreverá o processo de apelação e qual papelada precisa ser arquivada. Os pacientes também podem ligar para o número no verso do cartão do seguro e perguntar sobre o processo de apelação.
É aqui que manter notas de cada visita médica e ligação para a seguradora é importante. Essas notas serão extremamente úteis ao se comunicar com os pagadores sobre o motivo pelo qual um medicamento deve ser aprovado. Algumas das coisas que serão úteis incluem os nomes e as datas de quando os medicamentos anteriores foram testados e o motivo pelo qual um gastroenterologista prescreveu o novo medicamento.
Em alguns casos, a seguradora tem 30 dias (embora esse prazo possa ser menor em alguns estados) para aprovar ou negar o recurso.
Se esse recurso, que é chamado de “recurso interno”, falhar, um recurso externo também pode ser protocolado. Uma revisão externa significa entrar em contato com a Comissão de Seguros do estado ou com o Departamento de Saúde e Serviços Humanos do governo federal e solicitar uma revisão. Os pacientes podem solicitar uma revisão externa ou uma também pode ser protocolada por um médico ou outro membro da equipe de saúde. Em alguns casos, pode haver uma taxa (não mais do que US$ 25) para uma revisão externa.
Uma palavra de Health Life Guide
Uma negação de um pagador é frequentemente uma experiência frustrante tanto para os médicos quanto para os pacientes. Existem processos de apelação em vigor, mas estes geralmente exigem tempo, energia e, às vezes, dinheiro para serem concluídos. Isso requer persistência por parte da equipe de saúde para ver um processo de apelação até a conclusão e, com sorte, obter as aprovações necessárias. Ao decidir apelar de uma negação de serviço, muitas coisas devem ser consideradas, incluindo se há uma chance de que a DII possa piorar no tempo que leva para “reprovar” outro medicamento ou para concluir o processo de apelação. Manter boas anotações sobre cada etapa do processo pode ajudar os pacientes ao falar com a seguradora. Além disso, certificar-se de que as linhas de comunicação com a equipe de saúde e a seguradora também são importantes durante todo o processo de apelação. Não é incomum precisar arquivar papelada ou gastar tempo no telefone para anular a negação de serviço. No entanto, pode valer a pena a longo prazo para que eles comecem a terapia certa o mais rápido possível.