Como qualquer terapia, há um lado positivo e um lado negativo. O lado positivo é que a imunoterapia está sendo usada para melhorar o prognóstico de certos tipos de câncer, como câncer de pulmão de células não pequenas avançado, melanoma, câncer de células renais, câncer de cólon e linfoma de Hodgkin. Em outras palavras, as pessoas estão recebendo uma segunda chance de viver vidas mais longas e confortáveis — um fenômeno que está literalmente mudando a face da terapia do câncer.
É claro que o mergulho na imunoterapia está apenas começando, e esta é uma área em evolução e extremamente empolgante na pesquisa e no tratamento do câncer atualmente.
Com isso, à medida que mais e mais pessoas estão sendo tratadas com imunoterapia, especificamente os inibidores de ponto de controle (ipilimumabe, nivolumabe e pembrolizumabe), os profissionais de saúde estão observando os problemas específicos que podem surgir como resultado do uso desses novos medicamentos.
Índice
Visão geral dos inibidores de ponto de verificação
Para entender os efeitos adversos ou toxicidades dos inibidores de ponto de verificação, é importante entender como esse tipo de imunoterapia funciona.
Em resumo, os checkpoints imunológicos normalmente ficam na superfície das células do sistema imunológico (chamadas células T). Essas moléculas de checkpoint funcionam por meio de uma via de sinalização complexa para impedir que as células T de uma pessoa ataquem células saudáveis — apenas células estranhas e prejudiciais (por exemplo, células infectadas com um vírus).
Infelizmente, as células cancerígenas são enganosas, pois produzem e expressam suas próprias moléculas de controle, e é por isso que seu corpo não ataca um tumor maligno, como você imagina.
Os cientistas, no entanto, reagiram criando terapias que bloqueiam esses pontos de controle localizados nas células cancerígenas, na esperança de que agora o sistema imunológico do corpo reconheça o câncer como algo estranho, inicie um ataque e o elimine.
Toxicidades dos inibidores de ponto de verificação
Claro, problemas podem surgir se o sistema imunológico de uma pessoa ficar um pouco confuso e começar a atacar células normais e saudáveis, além das células cancerígenas ruins. Em outras palavras, inflamação grave, danos a órgãos e doenças autoimunes podem ocorrer com o uso desses inibidores de checkpoint.
Na verdade, pesquisas mostram que essas toxicidades, chamadas de eventos adversos relacionados ao sistema imunológico, ocorrem em até 85% das pessoas após o tratamento com o inibidor de ponto de verificação ipilimumabe. Elas ocorrem em até 70% das pessoas após o tratamento com os inibidores de ponto de verificação nivolumabe ou pembrolizumabe. A combinação de dois inibidores de ponto de verificação está associada a uma incidência ainda maior de efeitos colaterais .
Aliás, o ipilimumabe inibe o ponto de controle imunológico CTLA-4 (proteína 4 associada a linfócitos T citotóxicos) e tem sido usado para tratar melanoma .
Nivolumab e pembrolizumab têm como alvo o PD-1 (receptor de morte programada-1) e têm sido usados para tratar cânceres como melanoma, câncer de células renais, câncer de pulmão de células não pequenas e linfoma de Hodgkin.
Voltando às toxicidades, os principais sistemas-alvo que esses inibidores de ponto de verificação atacam “erroneamente” no corpo são a pele, o trato gastrointestinal, o fígado e os sistemas endócrinos.
Toxicidades da pele
Problemas de pele são o evento adverso imunológico mais comum associado ao uso de um inibidor de ponto de controle e também tendem a ocorrer no início do tratamento.
Exemplos de problemas de pele incluem erupção cutânea, coceira, alopecia (perda de cabelo) e vitiligo . Problemas de boca como boca seca e mucosite oral (quando úlceras se formam na boca) também podem ocorrer.
O tratamento de uma erupção cutânea geralmente envolve o uso de um creme tópico de corticoides. Embora, se a erupção cutânea for grave, às vezes é necessário um corticoide oral. Tomar um anti-histamínico oral como Benadryl (difenidramina) pode ser útil para a coceira.
Raramente, se a erupção cutânea for grave, ou seja, cobrir mais de 30% do corpo, a pessoa provavelmente precisará de esteroides administrados pela veia (por via intravenosa), seguidos de uma redução gradual dos esteroides orais.
Também é importante observar que erupções cutâneas muito graves, como a síndrome de Stevens-Johnson, raramente foram relatadas em pessoas que tomam um inibidor de ponto de controle.
É por isso que você ou o profissional de saúde do seu ente querido responsável pelo tratamento do câncer monitorará você com muito cuidado enquanto estiver tomando imunoterapia e o encaminhará imediatamente a um dermatologista se a erupção cutânea parecer preocupante (como se estivesse formando bolhas) ou se você não estiver obtendo alívio com medidas simples, como um creme de corticosteroide.
Toxicidades do trato gastrointestinal
Diarreia e colite, que causam dor abdominal e, às vezes, sangue nas fezes, são dois problemas intestinais que podem ocorrer como resultado da ingestão de um inibidor de checkpoint. Se esses efeitos ocorrerem, eles geralmente aparecem seis semanas ou mais tarde após o início da imunoterapia.
Dito isto, esses efeitos adversos parecem ser mais comuns em pessoas que recebem anticorpos bloqueadores de CTLA-4 (por exemplo, ipilimumabe para melanoma avançado), em comparação com aquelas que recebem inibidores de PD-1 (por exemplo, nivolumabe para câncer de pulmão de células não pequenas de células escamosas avançado).
O tratamento da diarreia leve e precoce inclui ingestão ampla de líquidos, uma dieta antidiarreica e, possivelmente, um medicamento antidiarreico como Imodium (loperamida). Mas se a diarreia persistir por mais de dois ou três dias, apesar desses remédios simples, ou se a diarreia for mais grave (quatro ou mais evacuações por dia do que o normal), uma avaliação completa será realizada para avaliar melhor a diarreia — como se uma infecção fosse a culpada, não o medicamento.
Se uma infecção for descartada e a causa for considerada relacionada ao tratamento, serão necessários corticosteroides e, às vezes, medicamentos até mais fortes que suprimem o sistema imunológico, como Remicade (infliximabe).
Uma das principais complicações fatais, embora incomuns, da colite que os profissionais de saúde observam é a perfuração intestinal (onde um buraco se forma na parede do intestino devido à inflamação grave).
Toxicidades hepáticas
Os inibidores de checkpoint podem levar a elevações nas enzimas hepáticas, que sinalizam inflamação hepática. Essas elevações são geralmente vistas cerca de dois a três meses após o início da terapia.
Normalmente, um profissional de saúde monitorará seus exames de sangue do fígado , especialmente antes de cada dose de imunoterapia, e se as enzimas estiverem aumentadas, um exame será realizado para determinar se a causa está relacionada à imunoterapia ou a outra coisa (por exemplo, outro medicamento ou uma infecção viral).
Assim como outros efeitos adversos relacionados ao sistema imunológico, se a causa for determinada como relacionada à imunoterapia, corticosteroides serão prescritos. Se a toxicidade hepática for grave, o tratamento com a imunoterapia pode precisar ser interrompido completamente.
Toxicidades do sistema endócrino
Eventos adversos relacionados ao sistema imunológico podem ocorrer dentro do sistema endócrino do corpo, que inclui a glândula pituitária, a glândula tireoide e as glândulas suprarrenais. Em média, os sintomas aparecem em torno de nove semanas após o início do tratamento e podem incluir:
- Fadiga
- Fraqueza
- Náusea
- Confusão
- Dor de cabeça
- Perda de apetite
- Problemas de visão
- Febre
Um dos efeitos adversos endócrinos mais comuns é o hipotireoidismo , que ocorre quando uma pessoa desenvolve uma tireoide hipoativa.
Uma glândula tireoide hiperativa, chamada hipertireoidismo, também foi relatada. Ambas as condições podem ser tratadas por um endocrinologista e diagnosticadas por meio de exames de sangue, mais notavelmente o exame de sangue do hormônio estimulante da tireoide (TSH). O hipotireoidismo requer tratamento com hormônio da tireoide, chamado Synthroid (levotiroxina).
Além do hipotireoidismo, outro problema endócrino comum que pode se desenvolver como resultado do uso de imunoterapia inibidora de checkpoint é a hipofisite, que é a inflamação da glândula pituitária, chamada de glândula mestra porque libera vários hormônios no corpo.
A hipofisite pode causar fadiga e dor de cabeça, e exames de sangue revelam vários níveis baixos de hormônio. Exames de imagem também podem revelar inchaço da glândula pituitária. Se detectados logo, corticosteroides em altas doses podem acalmar a inflamação o suficiente para evitar a necessidade de medicamentos de reposição hormonal de longo prazo.
Se as glândulas suprarrenais forem afetadas, uma pessoa pode desenvolver pressão arterial baixa, desidratação e problemas de eletrólitos, como altos níveis de potássio e baixos níveis de sódio na corrente sanguínea. Esta é uma emergência médica e requer que a pessoa seja hospitalizada e receba corticosteroides.
Por fim, o diabetes tipo I de início recente raramente foi associado ao uso de um inibidor de PD-1. É por isso que os profissionais de saúde frequentemente verificam os níveis de glicose (açúcar na corrente sanguínea) ao iniciar a terapia.
Toxicidades mais raras
Embora rara, uma imunoterapia também pode desencadear inflamação no pulmão, chamada pneumonite. Esse efeito adverso é especialmente preocupante em pessoas com câncer de pulmão avançado em imunoterapia, pois sua função pulmonar já está prejudicada pelo câncer. Pode causar sintomas como tosse ou dificuldades respiratórias.
Embora seja um efeito adverso incomum, a pneumonite pode ser fatal. Se houver suspeita, seu médico descartará outras causas de inflamação pulmonar, como infecção pulmonar (chamada pneumonia) ou progressão do câncer. Um médico geralmente solicitará uma tomografia computadorizada do tórax para auxiliar no diagnóstico.
O tratamento geralmente inclui interromper a imunoterapia por um período de tempo designado enquanto a pessoa passa por um monitoramento rigoroso dos pulmões. Corticosteroides também são frequentemente administrados e, em casos graves, um imunossupressor como Remicade (infliximab) pode ser necessário se a pessoa não melhorar com esteroides.
Finalmente, outros efeitos adversos raros relacionados ao sistema imunológico foram relatados, como problemas nos nervos ou nos olhos. Neste caso, seu médico o encaminhará a um especialista, um neurologista ou um oftalmologista , para um diagnóstico e plano de tratamento adequados.
Uma palavra de Health Life Guide
Se você ou um ente querido estiver tomando um inibidor de ponto de controle, é bom estar ciente das diferentes toxicidades associadas a ele, pois elas são diferentes daquelas associadas às quimioterapias tradicionais.
Em outras palavras, os sinais e sintomas sutis desses efeitos adversos são um tanto novos para os profissionais de saúde do câncer também. Mesmo assim, não se assuste com eles. Em vez disso, seja educado e esteja alerta, pois muitos resolverão se reconhecidos prontamente.