Uma das maiores esquisitices no tratamento de emergência da bradicardia sintomática é a propensão a pular a administração de atropina e pular direto para o marcapasso externo. É uma escolha comum entre paramédicos . O pensamento é que a atropina causa uma demanda de oxigênio tão aumentada que coloca estresse indevido no músculo cardíaco e pode levar a um infarto do miocárdio . Em vez disso, o pensamento é, use o marcapasso transcutâneo para aumentar a frequência cardíaca sem os efeitos nocivos da atropina.
Sem entrar no debate sobre se essa é a escolha apropriada ou não, é importante reconhecer as armadilhas do uso de marcapasso transcutâneo externo. Está longe de ser uma panaceia. É um procedimento de alta acuidade e baixa frequência que traz mais do que sua cota de confusão para a emergência. Para marcar corretamente um paciente com bradicardia sintomática, é preciso ter certeza de que ele entende completamente a mecânica e o uso clínico de um marcapasso transcutâneo externo.
Índice
História do ritmo
Primeiro de tudo, os marcapassos existem desde que o coração humano existe. Ele vem com seus próprios marcapassos naturais — de fato, cada célula muscular cardíaca pode desempenhar esse papel se necessário — mas o uso de eletricidade para desencadear uma contração cardíaca existe desde o final dos anos 1700, embora em sapos.
Os marcapassos terapêuticos chegaram ao cenário clínico em meados dos anos 1900 e vêm ficando menores e mais inteligentes desde então. Existem marcapassos implantáveis que são usados para pacientes com arritmias cardíacas crônicas. O uso de marcapassos externos transcutâneos que usam eletrodos embutidos em adesivos tem sido usado dentro e fora do hospital desde 1985.
A Máquina
Existem várias marcas e modelos de marcapassos externos transcutâneos, mas todos seguem o mesmo design básico. Um monitor cardíaco capaz de pelo menos um eletrocardiograma (ECG) básico, contínuo e de visão única é pareado com um marcapasso que vem com dois eletrodos. Os eletrodos geralmente são incorporados em almofadas adesivas pré-gelificadas de uso único. Na maioria dos modelos modernos, a parte do marcapasso e as almofadas funcionam também como um desfibrilador.
A maioria deles também vem com uma impressora para registrar o ritmo de ECG do paciente e quaisquer tentativas de estimulação ou desfibrilação. Muitos dispositivos são capazes de monitorar outros sinais vitais, como pressão arterial não invasiva (NIBP), oximetria de pulso , capnografia expiratória final, etc. Existem alguns truques que podemos fazer usando esses outros sinais vitais para ajudar a identificar a estimulação adequada.
Os marcapassos transcutâneos têm duas variáveis que o cuidador precisa controlar: a força do impulso elétrico e a taxa de impulsos por minuto. A taxa é bem autoexplicativa. Este é um tratamento para bradicardia sintomática, então a configuração da taxa deve ser mais rápida do que a arritmia do paciente. Normalmente, buscamos um número em torno de 80 por minuto. Isso varia de acordo com o local, então certifique-se de consultar seu diretor médico para obter orientação sobre a taxa de estimulação adequada.
A força do impulso elétrico é medida em miliamperes ( miliamperes para quem sabe). É preciso uma quantidade mínima de energia para romper o limiar de um paciente para desencadear uma contração. Esse limiar é diferente para cada paciente e o erro mais comum no uso de um marcapasso transcutâneo é não aumentar a energia o suficiente. Para tornar as coisas ainda mais complicadas, há diferentes limiares para as vias de condução do coração e do músculo cardíaco real, o que significa que é possível que o ECG pareça que o marcapasso está funcionando, mas o músculo cardíaco não está realmente respondendo.
Anexando o dispositivo
Cada modelo é diferente e é muito importante que cada cuidadora gaste tempo para se familiarizar com o dispositivo que usará em campo. Dito isso, os procedimentos são muito semelhantes em várias marcas.
As almofadas do marcapasso devem ser fixadas junto com os eletrodos de monitoramento. Quando os marcapassos transcutâneos e os desfibriladores eram dispositivos separados, as almofadas do marcapasso tinham que ser colocadas fora do caminho das pás do desfibrilador em caso de parada cardíaca, uma preocupação legítima ao brincar com o sistema de condução cardíaca de um paciente. Agora que a maioria dos marcapassos transcutâneos também funcionam como desfibriladores, os adesivos são frequentemente colocados da mesma forma para ambos os usos. Novamente, siga as instruções do fabricante.
O paciente deve estar conectado ao monitor cardíaco. Isso é importante. Para aqueles que estão familiarizados com a forma como a maioria dos desfibriladores cardíacos manuais funcionam, é um erro comum presumir que os eletrodos do marcapasso (pástulas do marcapasso) também serão capazes de monitorar o ritmo cardíaco do paciente. É assim que os desfibriladores funcionam, mas os desfibriladores fornecem um único choque e depois voltam a monitorar o ritmo. Um marcapasso transcutâneo fornece impulsos continuamente e não tem realmente a chance de monitorar nada através das pás do marcapasso.
Certifique-se de que o monitor de ECG esteja configurado para ler um eletrodo através dos eletrodos de monitoramento e não através dos eletrodos do marcapasso. Como uma combinação de desfibrilador/marcapasso usa os mesmos patches para ambas as terapias elétricas, é muito fácil configurá-lo incorretamente. Se estiver configurado para ler através dos eletrodos, muitos dispositivos simplesmente não funcionarão quando o marcapasso for tentado.
Marcando o ritmo de um paciente
Uma vez que o dispositivo esteja corretamente aplicado e ativado, procure por picos de marcapasso no traçado de ECG. Uma vez que tenhamos isso, é hora de marcar o ritmo do paciente:
- Defina a taxa para as batidas desejadas por minuto. A maioria dos dispositivos tem como padrão uma taxa entre 70-80, mas a taxa é ajustável pelo cuidador.
- Aumente o nível de energia até que os impulsos acionem um complexo QRS, o que é conhecido como captura . O monitor de ECG mostrará um pico sólido para cada impulso e quando cada pico for seguido imediatamente por um complexo QRS, a captura é alcançada (veja a imagem acima).
- Sinta o pulso radial. Deve haver um pulso radial para cada complexo QRS, ou essa coisa não está ajudando. Se o paciente não estiver perfundindo o pulso radial, a pressão arterial ainda está muito baixa para ser sustentável.
- Aumente a energia 10 miliamperes além do ponto de captura. Isso reduz a probabilidade de perder a captura no futuro.
Uma vez que o marcapasso esteja funcionando e a condição do paciente esteja melhorando, considere a sedação. Essa coisa dói muito. Haverá muita contração do músculo esquelético da parede torácica a cada impulso. O paciente pode tolerar isso por alguns minutos, mas não por muito tempo. Se isso for aplicado em campo, o paciente ainda terá que ser transportado para o hospital antes que algo mais invasivo (e menos doloroso) possa substituir o marcapasso transcutâneo.
Armadilhas da estimulação transcutânea
Três palavras: Capture! Capture! Capture! O erro mais comum que testemunhei na aplicação de marcapasso transcutâneo fora do hospital é a falha na captura. O maior motivo é a leitura errada do ECG e a crença de que a captura ocorreu.
Quando os picos do marcapasso parecem estar atingindo bem antes dos complexos QRS, pode parecer que o dispositivo está ajudando (veja a imagem acima). Existem alguns indicadores para ajudar a evitar esse erro:
- Compare o ritmo pré-estimulado com o que o cuidador acredita ser o ritmo “estimulado”. A captura verdadeira mostrará uma formação diferente do complexo QRS porque o ponto focal do impulso está vindo de um lugar diferente (um remendo gigante no peito que é tão grande quanto o coração em vez de algum local específico ao longo da via de condução cardíaca). Se a formação do QRS não mudou, a captura é muito improvável.
- Se os picos do marcapasso superarem os complexos QRS, ainda não alcançamos a captura. Na imagem acima, há três picos, mas apenas dois complexos QRS na parte da tira sem captura.
- Se os picos do marcapasso estiverem a distâncias variáveis dos complexos QRS, não haverá captura.
- Se a energia estiver abaixo de 40 miliamperes para um paciente adulto, é muito improvável que a captura possa acontecer. A maioria dos pacientes tem um limite acima desse nível. Aumente um pouco. A maioria dos dispositivos aumenta a energia em incrementos de cinco ou dez miliamperes.
Um QRS para cada spike; eureka! Temos captura!
Não tão rápido…temos pulso com isso? A captura elétrica é identificada no ECG, mas a captura física é avaliada por meio de sinais vitais. O segundo erro mais comum que vejo é a falha em confirmar a captura física. Procure por estes sinais:
- Um pulso radial para cada QRS é o melhor indicador. Isso diz ao cuidador que cada contração cardíaca está atingindo uma pressão arterial sistólica de pelo menos 80-90 mmHg.
- Um truque para pacientes difíceis é observar a forma de onda da oximetria de pulso . Se a forma de onda corresponder à taxa QRS — que deve ser a taxa definida no dispositivo, ou não temos realmente captura — então sabemos que o coração está se contraindo a cada QRS. Meça a pressão arterial para ver se a pressão é sustentável. Se estiver baixa, um bolus de fluido pode ajudar a corrigir o problema. Certifique-se de consultar orientação médica.
Evite usar o pulso carotídeo como um indicador de captura física. As contrações musculares esqueléticas que vêm com o marcapasso transcutâneo tornam muito difícil identificar os pulsos carotídeos. Eles estão lá, mas talvez não tão rápidos quanto o marcapasso, que é toda a razão para verificar o pulso em primeiro lugar.
Por fim, trate a dor. Há pelo menos um exemplo de um paciente sofrendo queimaduras por eletrodos de marcapasso e os pacientes quase universalmente reclamam de dor por estimulação do músculo esquelético com marcapasso transcutâneo.