Novas diretrizes para asma diminuem a ênfase no uso diário de inaladores

Pela primeira vez em mais de uma década, o National Institutes of Health (NIH) atualizou suas recomendações para diagnóstico e tratamento de asma. Mais notavelmente, os autores aconselham o uso de corticosteroides inalatórios (ICSs), comumente conhecidos como inaladores, conforme a necessidade para pacientes com asma persistente leve ou moderada.

As atualizações de dezembro foram publicadas no  Journal of Allergy and Clinical Immunology.  Elas seguem as quatro classificações de asma usadas anteriormente:

• Etapa 1: asma intermitente
• Etapa 2: asma persistente leve
• Etapa 3: asma persistente moderada
• Etapa 4: asma persistente moderada a grave

A orientação recomenda “uma grande mudança no tratamento da asma persistente moderada em adolescentes e adultos”. Pela primeira vez, a orientação inclui como usar antagonistas muscarínicos de ação prolongada (LAMA), a colocação do teste de óxido nítrico exalado fracionado (FeNO) no diagnóstico e monitoramento da asma e o uso de termoplastia brônquica, de acordo com o comentário de um dos autores publicado no JAMA . 

As recomendações foram emitidas por um painel de 19 especialistas, incluindo autoridades de políticas de saúde e clínicos de atenção primária. Eles revisaram mais de 20.500 fontes.

Novas recomendações para asma

As recomendações incluem atualizações sobre muitos fatores que vão desde testes de asma até várias opções de tratamento. O painel se concentrou em seis áreas principais de tópicos:

• Teste de óxido nítrico exalado fracionado
• Mitigação de alérgenos internos
• Corticosteroides inalatórios intermitentes
• Antagonistas muscarínicos de ação prolongada
• Imunoterapia no tratamento da asma alérgica
• Termoplastia brônquica

Teste de Óxido Nítrico Exalado Fracionado (FeNO)

Este teste — que mede a inflamação pulmonar e o nível em que os esteroides estão ajudando — não é recomendado para crianças de 4 anos ou menos que apresentam chiado recorrente.

As recomendações diferem para maiores de 5 anos, mas elas aconselham contra o uso de FeNO como único medidor de controle da asma. Ele deve ser usado para monitorar e gerenciar casos de asma alérgica persistente se médicos e pacientes não tiverem certeza sobre escolher, monitorar ou ajustar terapias de tratamento para asma.

Mitigação de alérgenos internos

Especialistas não recomendam tentar diminuir a exposição de um indivíduo a alérgenos em pessoas que não têm sensibilização a alérgenos internos específicos ou que não têm sintomas de alérgenos internos. As recomendações variam com base no tipo de alérgeno interno, mas especialistas não recomendam usar apenas capas impermeáveis ​​de travesseiros ou colchões como intervenção.

Corticosteroides inalatórios intermitentes (ICS)

“A nova diretriz baseada em evidências recomendada para asma leve-persistente mudou”, disse Clifford W. Bassett, MD , alergista de Nova York, à Health Life Guide. 

Existem duas opções para gerenciar um indivíduo com asma leve e persistente. Enquanto alguns pacientes podem usar ICS regularmente/diariamente, aqueles que não precisam dele diariamente podem usar seus ICS quando estiverem sintomáticos e tendo um surto com base em instruções específicas de seu médico. Bassett diz que é importante ter uma avaliação das vias aéreas na asma persistente usando óxido nítrico exalado, pois isso pode ajudar a personalizar o gerenciamento da asma.

O relatório sugere o seguinte:

• Em crianças de até 4 anos com sibilância recorrente no início de uma infecção do trato respiratório, recomenda-se um tratamento curto (7 a 10 dias) com corticosteroides inalatórios diários, juntamente com um broncodilatador de curta ação conforme necessário (como sulfato de albuterol).
• Especialistas não recomendam aumentar a dose regular de CSI por curtos períodos quando os sintomas aumentam ou o pico de fluxo diminui em pessoas com 4 anos ou mais com asma persistente leve a moderada que usam corticosteroides inalatórios diariamente.
• Para pessoas com mais de 4 anos de idade com asma persistente moderada a grave, as recomendações favorecem um único inalador com CSI e formoterol como um controlador diário da asma e terapia de alívio rápido.
• Qualquer pessoa com mais de 12 anos com asma leve pode usar ICS com um broncodilatador de curta duração para alívio rápido. Eles podem usar ICS diariamente ou quando a asma piorar.

Antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA)

Esses medicamentos são usados ​​para tratar doença pulmonar obstrutiva crônica e asma. Os especialistas não recomendam adicionar LAMA à terapia com ICS. Eles recomendam adicionar LAMA à terapia controladora de ICS se um agonista beta-adrenorreceptor de longa ação (LABA) não for usado na mesma população, em comparação a tomar a mesma dose de ICS apenas. Adicionar LAMA ao ICS-LABA é recomendado em favor de continuar a mesma dose de ICS-LABA para asma não controlada.

Imunoterapia

A equipe recomenda o uso de imunoterapia subcutânea (SCIT) — injeções de alergia — para pacientes com mais de 5 anos. Isso é um acréscimo à medicação padrão em pacientes cuja asma é controlada nas fases de iniciação, desenvolvimento e manutenção da imunoterapia. A imunoterapia sublingual (SLIT) — exposição sob a língua — não deve ser usada para tratar asma em pessoas com asma alérgica persistente.

Termoplastia Brônquica (BT)

A equipe não recomenda esse procedimento ambulatorial em pessoas com mais de 18 anos que tenham asma persistente.

Melhor cuidado com a asma

“Sabemos há vários anos que tratamentos com esteroides inalatórios são medicamentos ‘controladores’ muito eficazes para a prevenção de sintomas de asma”, Vincent Tubiolo, MD , um alergista na Califórnia, conta à Health Life Guide. Mas pesquisas recentes confirmam o que muitos pacientes já sabem: apenas aumentar a dose não é suficiente para tratar crises. 

“Estudos mostram que uma combinação de esteroide inalatório e ‘reliever’ (de preferência um broncodilatador de ação prolongada) usados ​​juntos são mais eficazes do que aumentar a dose de esteroides inalatórios”, diz Tubiolo. “Esse tipo de plano de ação permite melhor controle dos sintomas e da inflamação ao mesmo tempo.”

“Isso também limita os efeitos colaterais, tanto a longo quanto a curto prazo, dos esteroides inalados”, acrescenta.

Lorene Alba, diretora de educação da Asthma and Allergy Foundation of America (AAFA), conta à Health Life Guide que as diretrizes anteriores e atualizadas recomendavam tomar ICS diariamente para controlar asma persistente leve a moderada. No entanto, estudos mostram que pessoas com asma podem receber o mesmo benefício ao usar ICS conforme necessário em vez de todos os dias, diz Alba.

“Os pacientes têm mais probabilidade de aderir a um plano de medicação se ele for fácil de seguir”, diz Alba. “Usar um inalador de alívio rápido e um inalador ICS ao mesmo tempo pode ser mais fácil do que tentar lembrar qual medicamento tomar diariamente e qual medicamento tomar conforme necessário.”

O uso diário de ICS pode ter efeitos colaterais, então reduzir o uso pode diminuir os efeitos colaterais desagradáveis, diz Alba. No entanto, os pacientes devem conversar com seu médico antes de parar ou mudar a maneira como tomam seus medicamentos ICS.

Biológicos são melhores para alguns asmáticos

Quanto ao que vem a seguir no tratamento da asma, Tubiolo diz que houve muitas inovações empolgantes em produtos biológicos — produtos derivados de organismos vivos. Embora possam ser caros, os tratamentos têm como alvo aspectos específicos da inflamação asmática e são muito eficazes no bloqueio do processo da doença. Eles oferecem melhor controle dos sintomas e reduzem a necessidade de medicamentos esteroides que podem ser prejudiciais, diz ele.

“Existem vários desenvolvimentos já disponíveis para tratamento que incluem modificadores de doenças que podem mudar a asma no nível celular”, diz Tubiolo. “Vários outros estão sendo estudados e estarão disponíveis em breve. Muitos desses tratamentos bloqueiam os sinais imunológicos que pioram a doença e podem limitar a migração de células alérgicas para as vias aéreas.”

O resultado dos biológicos é um melhor controle da asma com menos necessidade de medicamentos esteroides e menos efeitos colaterais, acrescenta Tubiolo. Os biológicos não foram incluídos no relatório porque avaliá-los teria atrasado a publicação, observaram os autores.

Alba diz que há cinco medicamentos biológicos disponíveis para quem vive com asma moderada a grave que não é bem controlada com corticosteroides inalatórios diários.

“Como os biológicos têm como alvo um anticorpo, molécula ou célula específica envolvida na asma, eles fornecem terapia de precisão”, diz Alba. “Eles funcionam interrompendo as vias que causam inchaço nas vias aéreas, reduzindo episódios de asma, visitas ao pronto-socorro e a necessidade de esteroides orais.”

Um especialista em asma pode realizar testes para determinar se um medicamento biológico é uma boa opção para os pacientes.

“Mais biológicos estão em desenvolvimento”, diz Alba. “Como cada biológico funciona de forma diferente, ter mais opções de tratamentos direcionados para pessoas com asma difícil de controlar será útil.”