O que é a fusão intersomática lombar transforaminal (TLIF)?

Uma fusão lombar intercorporal transforaminal (TILF) é um procedimento cirúrgico que envolve a união permanente de alguns ossos da parte inferior das costas (área lombar). Uma TILF é um procedimento específico que utiliza um enxerto ósseo — tecido ósseo adquirido de um banco de ossos ou retirado de algum lugar do seu próprio corpo. Com o tempo, o enxerto ósseo e segmentos dos ossos da coluna de uma pessoa crescem juntos, formando um osso fundido.

O procedimento é feito para fundir permanentemente alguns dos ossos da coluna inferior para remover a pressão (descompressão) da medula espinhal e dos nervos. Um procedimento TLIF reestabiliza a coluna, prevenindo mais movimento e degeneração das articulações que foram impactadas por uma doença (como doença degenerativa do disco ) ou um acidente (como um acidente de carro que causou uma hérnia de disco).

Em geral, uma fusão espinhal impede o movimento entre as vértebras e, consequentemente, previne a dor causada pelo movimento.

Anatomia da coluna vertebral

Para entender completamente um procedimento de fusão espinhal, como a TLIF, é útil conhecer o significado de certos termos, incluindo os seguintes:

A coluna vertebral : A coluna vertebral de um adulto é composta por 24 ossos chamados vértebras. As vértebras são empilhadas umas sobre as outras, começando na base do crânio e se estendendo para baixo até a pélvis.

As vértebras : Cada vértebra (singular para “vértebras”) é composta de várias partes, incluindo o corpo vertebral , que é a porção primária das vértebras. A parte frontal do corpo vertebral protege a medula espinhal e as raízes nervosas. Juntas, as 24 vértebras funcionam para proteger a medula espinhal e os nervos, bem como para fornecer estrutura para que o corpo possa manter uma posição ereta.

Discos vertebrais : Os discos são estruturas entre cada vértebra e incluem uma camada externa e um centro gelatinoso, que atua para absorver o choque e amortecer o impacto entre as vértebras.

Canal espinhal : O túnel ósseo que envolve a medula espinhal é composto pela porção frontal chamada corpo vertebral, pelos pedículos nas laterais do corpo vertebral e pela lâmina na parte posterior.

Lâmina : Este é o topo do canal espinhal que protege a parte de trás da medula espinhal. A lâmina é a parte da vértebra que conecta o processo espinhoso (uma projeção óssea da parte posterior das costas) e o processo transverso . A lâmina é comumente o local da cirurgia nas costas quando o objetivo é aliviar a pressão nas raízes nervosas espinhais.

Articulações facetárias : há uma articulação pareada no lado direito de cada vértebra e outra articulação pareada no lado esquerdo, que permite uma conexão acima e abaixo de cada vértebra.

O propósito de um TILF

Existem vários motivos pelos quais um procedimento TILF pode ser necessário, incluindo:

• Hérnia de disco : Esta é uma condição na qual a porção externa do disco vertebral é rasgada, permitindo que a porção interna seja extrudada através das fibras. O material herniado comprime os nervos ao redor do disco e cria dor.
• Espondilolistese : Essa condição ocorre quando o osso vertebral sai de sua posição normal, comprimindo o nervo e causando fortes dores nas costas.
• Escoliose leve a moderada : É uma curvatura da coluna causada por ossos desalinhados. Em adultos, a escoliose pode ocorrer devido ao envelhecimento, artrite ou como resultado de uma cirurgia anterior nas costas.
• Doença degenerativa do disco : Este é o processo de encolhimento do disco que ocorre com o envelhecimento. O disco afina ou hernia (projeta-se através de uma abertura anormal do corpo), o que faz com que os ossos esfreguem e belisquem os nervos (geralmente resultando em dor lombar severa).
• Estenose espinhal : É o estreitamento do canal espinhal que faz com que os ligamentos comprimam os nervos, o que pode resultar em dor e dormência nas extremidades inferiores.
• Uma vértebra fraturada : isso geralmente ocorre devido a um acidente automobilístico ou evento semelhante que causa um impacto severo.
• Uma infecção na coluna pode precisar de tratamento.
• Um tumor pode pressionar os nervos espinhais.
• Dor nas costas intensa que não é aliviada por fisioterapia ou outras modalidades de tratamento pode precisar de TLIF.

Cada uma dessas condições pode fazer com que a medula espinhal fique fraca e instável.

Riscos e Contradições

Pessoas que não são candidatas ao TLIF incluem:

• Pessoas com osteoporose grave (amolecimento do tecido ósseo)
• Aqueles que tiveram uma fusão anterior no mesmo nível da coluna vertebral
• Aqueles com condições que podem impedir que os ossos se fundam adequadamente

Embora as complicações de um procedimento TLIF não sejam comuns, não há como uma pessoa saber com certeza se a fusão espinhal vai dar certo. Normalmente, o procedimento resultará em fusão óssea e melhora significativa no nível de dor, mas não há garantia. Assim como em qualquer outro procedimento cirúrgico, os benefícios e riscos devem ser ponderados antes que uma pessoa seja considerada candidata.

Existem várias complicações que podem resultar de um procedimento TLIF e podem incluir:

Falha na fusão das vértebras : Isso pode resultar na necessidade de outro procedimento cirúrgico se a fusão não ocorrer ou se a área fundida não cicatrizar adequadamente. Causas comuns podem incluir:

• Fumar
• Uso de álcool
• Obesidade
• Diabetes
• Desnutrição
• Osteoporose

Fratura de hardware : Isso pode ocorrer quando parafusos de metal usados ​​durante o procedimento para estabilizar a coluna quebram antes que os ossos se fundam completamente. Nesse caso, outro procedimento cirúrgico pode ser necessário para consertar ou substituir o hardware quebrado.

Migração do enxerto ósseo : Esta é uma ocorrência rara envolvendo enxerto ósseo que se move de sua posição pretendida para entre as vértebras.  Geralmente ocorre quando placas, parafusos ou outro hardware não são usados ​​para fundir temporariamente a área antes que os ossos se fundam completamente. Quando ocorre a migração do enxerto ósseo, outra cirurgia pode ser necessária para corrigir o problema.

Síndrome de transição (doença do segmento adjacente) : Isso resulta do estresse adicional à carga nos discos diretamente acima e abaixo do local da fusão. Isso pode eventualmente causar degeneração dos discos adjacentes, frequentemente resultando em dor lombar severa.

Danos nos nervos : qualquer tipo de cirurgia na coluna pode causar danos aos nervos ou à medula espinhal, o que pode resultar em dormência ou até mesmo paralisia nas extremidades inferiores.

Dor crônica (de longo prazo) : Uma hérnia de disco, que causa danos nos nervos, é a causa mais comum de dor crônica após uma TLIF. Se o dano for permanente, o nervo não responderá à descompressão cirúrgica e sua dor não será aliviada. Em alguns casos, um procedimento chamado estimulação da medula espinhal, envolvendo impulsos elétricos que são entregues aos nervos da coluna para bloquear a dor, ou outros tratamentos podem proporcionar alívio da dor.

Observe que esses riscos devem ser analisados ​​com o cirurgião antes do procedimento para garantir que todas as preocupações sejam abordadas com antecedência.

Antes do procedimento

Antes de uma TLIF, seu médico fará um exame pré-operatório e obterá um relatório do histórico do paciente para avaliar quaisquer problemas de sangramento, reações anteriores à anestesia, alergias, medicamentos atuais e vitaminas ou suplementos que você esteja tomando.  Existem vários testes que seu médico pode realizar, incluindo:

• Exames de sangue
• Raio X de tórax
• Eletrocardiograma (ECG)

As instruções pré-operatórias antes de um procedimento TLIF podem incluir:

• Interrompa o uso de certos medicamentos (como anti-inflamatórios não esteroides, incluindo Advil ou Motrin (ibuprofeno), Aleve (naproxeno sódico), aspirina, Plavix (clopidogril) entre uma a duas semanas antes da cirurgia ou conforme as instruções do seu médico.
• Interrompa o uso de anticoagulantes, como a varfarina, entre uma e duas semanas antes da cirurgia ou conforme as instruções do seu médico.
• Interrompa o uso de tabaco, incluindo fumar, mascar tabaco, rapé/dip, goma de mascar ou adesivos de nicotina ou vaporização. A nicotina está relacionada à interferência no crescimento do tecido ósseo, que é necessário para que a fusão seja bem-sucedida. Na verdade, sabe-se que a fusão falhou em 40% dos fumantes, em comparação com apenas 8% dos não fumantes.
• Interrompa o consumo de álcool pelo menos uma a duas semanas, dependendo das instruções do seu cirurgião, antes da cirurgia para evitar problemas de sangramento.

Substâncias que causam falha na fusão óssea também incluem todos os produtos de reposição de nicotina e pílulas com ou sem nicotina, como Wellbutrin (bupropiona) e Chantix (vareniclina).

A manhã da cirurgia

Na manhã da cirurgia, as instruções pré-operatórias podem incluir:

• Tome banho com sabonete antibacteriano.
• Tome os medicamentos (aprovados pelo cirurgião) necessários com uma quantidade muito pequena de água.
• Remova todos os acessórios do cabelo, piercings corporais, etc.
• Retire as joias e deixe-as em casa, incluindo a aliança de casamento.
• Remova o esmalte.
• Chegue ao centro ambulatorial ou hospital com antecedência, geralmente duas horas antes do procedimento se for realizado em um hospital e uma hora antes se o procedimento for realizado em um centro ambulatorial.

O anestesiologista geralmente falará com os pacientes sobre os riscos e efeitos da anestesia logo antes da cirurgia. O enfermeiro colocará uma linha intravenosa no braço do paciente para administrar a anestesia, bem como quaisquer outros medicamentos necessários durante ou após o procedimento.

Tempo

O procedimento em si geralmente leva de uma a duas horas, dependendo de quantos níveis da coluna estão envolvidos. Chegar cedo — uma hora antes para procedimentos ambulatoriais e duas horas antes para procedimentos hospitalares — dará tempo para assinar formulários legais, como formulários de consentimento, e para quaisquer exames pré-operatórios, como exames laboratoriais, que precisam ser feitos no dia da cirurgia.

Localização

Um TLIF geralmente é realizado como um procedimento hospitalar ou em um centro cirúrgico ambulatorial.

O que vestir

Use roupas recém-lavadas que não apertem e sapatos baixos com a parte de trás fechada (não sandálias, chinelos ou sandálias de dedo).

Comida e bebida

Não coma nem beba líquidos (incluindo água) na manhã da cirurgia.

Custo e Seguro Saúde

A cirurgia de coluna é considerada um dos procedimentos cirúrgicos desnecessários mais comuns realizados. De fato, durante um estudo de um ano, publicado no periódico médico Surgical Neurology International , foi descoberto que “17,2% de 274 consultas de coluna vistas por um único neurocirurgião foram programadas para cirurgia desnecessária”, de acordo com os autores do estudo.

Por causa dessas e de outras estatísticas, muitas seguradoras começaram a tentar cortar custos exigindo que aqueles que estão programados para procedimentos de coluna não emergenciais, como TLIF, consultem outros provedores de saúde, como um fisiatra/especialista em reabilitação, antes de se submeterem à cirurgia. O fisiatra é treinado em modalidades de tratamento não cirúrgico, como fisioterapia para distúrbios neuromusculares que causam dor e prejudicam a mobilidade.

O que levar

Leve uma lista de medicamentos, incluindo receitas, medicamentos de venda livre e suplementos naturais ou herbais, com dosagens e os horários do dia em que geralmente são tomados. Leve uma lista de alergias a medicamentos ou alimentos.

Durante o procedimento

A incisão é feita na parte de trás da coluna, mas o cirurgião consegue acessar e fundir os ossos na parte da frente da coluna — chamados corpos vertebrais. A fusão entre esses corpos resulta na parte “fusão intercorporal” do nome do procedimento.

O osso e o material do disco são removidos para permitir que o cirurgião tenha acesso à parte frontal da coluna. As aberturas pelas quais as raízes nervosas saem — chamadas de forames — são ampliadas. É daí que vem a porção transforaminal do nome do procedimento. A remoção do osso e do material do disco e o aumento dos forames tornam o procedimento TLIF único em relação a outros tipos de cirurgias de fusão espinhal.
As etapas básicas de um procedimento TLIF incluem:

Etapa 1 : O anestesiologista administrará a anestesia e posicionará o paciente em decúbito ventral (de frente para baixo), com travesseiros apoiando cada lado do corpo. A área da incisão nas costas é limpa e preparada para a cirurgia.

Etapa 2 : Depois que o paciente estiver dormindo, o cirurgião fará uma incisão muito pequena, os músculos das costas serão separados, usando uma ferramenta especial, para criar um caminho em direção à coluna.

Etapa 3 : Parte da lâmina e da articulação facetária são removidas para abrir o canal espinhal e expor o saco que protege os nervos. O cirurgião remove os ligamentos e os esporões ósseos para liberar o nervo.

Etapa 4 : O cirurgião gentilmente retrai o nervo e o núcleo do disco (material gelatinoso localizado no núcleo interno do disco) é removido. Parte do disco permanece para segurar a gaiola do enxerto ósseo, que é o hardware usado para dar suporte à vértebra durante o processo de fusão.

Etapa 5 : Raspadores ósseos, ferramentas especiais para remover tecido ósseo, são utilizados para preparar o leito de fusão e o material de enxerto ósseo é preparado para a fusão. Um espaçador de teste (geralmente, o tipo chamado de gaiola intersomática) é inserido no espaço vazio do disco e um raio-X é tirado para garantir seu posicionamento adequado para descomprimir adequadamente os nervos. O espaçador também atua como um dispositivo de suporte entre os corpos vertebrais. Um tipo especial de pasta, chamada proteína morfogênica óssea (BMP), é usado, que contém proteínas de crescimento ósseo. A pasta especial é embalada dentro da gaiola espaçadora.

Etapa 6 : Dois conjuntos de parafusos são colocados no osso, acima e abaixo do espaço do disco, e uma haste é passada para conectar os parafusos.

Etapa 7 : Um enxerto ósseo em cunha é usado para alinhar a vértebra superior e parafusos são usados ​​para puxar os ossos de volta ao alinhamento um com o outro. O hardware fornece estabilidade às vértebras durante o processo de fusão. Uma vez que os ossos se fundem, ele fornece estabilidade de longo prazo à coluna vertebral.

Etapa 8 : A incisão é fechada.

Depois da cirurgia

Riscos e complicações potenciais podem incluir:

• Uma reação adversa à anestesia
• Uma infecção no local cirúrgico
• Sangramento grave
• Lesão em um nervo
• A necessidade de uma segunda fusão ou outro procedimento cirúrgico
• Tecido ósseo que não se funde solidamente
• Dor que não diminui ou aumento do nível de dor
• Outras complicações médicas, como coágulos sanguíneos, pneumonia, ataque cardíaco ou mais

Quando chamar o médico

É importante entrar em contato com o profissional de saúde após um procedimento TLIF se estes sintomas ocorrerem:

• Febre acima de 38,8 graus Celsius que não melhora com Tylenol (acetaminofeno)
• Náuseas ou dores persistentes
• Vermelhidão, inchaço, coceira ou drenagem no local da incisão
• Inchaço e sensibilidade na panturrilha de uma perna, o que pode indicar um coágulo sanguíneo
• Formigamento ou dormência nas extremidades inferiores que não estavam presentes antes da cirurgia
• Tontura, confusão, náusea ou sonolência excessiva

Seguir

As instruções de cuidados domiciliares após o procedimento podem incluir:

Atividade

Evite essas atividades após a cirurgia:

• Dobrar ou torcer as costas por seis semanas após o procedimento e limitar a flexão e a torção por até três meses após a cirurgia
• Levantar qualquer coisa com mais de 5 libras
• Atividade extenuante, incluindo trabalho doméstico ou trabalho no quintal
• Sexo
• Fumar, vaporizar, mascar tabaco ou usar qualquer tipo de produto com nicotina
• Dirigir até depois da primeira consulta de acompanhamento
• Álcool, que aumenta o risco de sangramento e interage adversamente com analgésicos

Levante-se e ande por cinco a 10 minutos a cada três a cinco horas diariamente. Aumente gradualmente o tempo que você anda conforme tolerado.

Observe que o procedimento TLIF é feito para evitar movimento em uma articulação da coluna. Isso geralmente causa rigidez no nível em que o TLIF foi realizado.

Cuidados com a incisão

Os cuidados com a incisão após um procedimento TLIF podem incluir:

• Lavar as mãos antes e depois de realizar o tratamento de feridas
• Tomar banho no dia seguinte à cirurgia (se a cola Dermabond foi usada para cobrir a incisão)
• Lavar o local da incisão delicadamente com água e sabão e evitar remover a cola
• Tomar banho dois dias após a cirurgia se grampos ou pontos foram usados
• Evitar tomar banho ou mergulhar a incisão em uma piscina
• Manter o local da incisão seco (não aplicar nenhuma pomada ou loção)

Gerenciando efeitos colaterais

O gerenciamento dos efeitos colaterais de um procedimento TLIF pode incluir:

• Para controlar a dor, tome analgésicos conforme as instruções. Conforme a dor diminui, reduza a frequência de tomar analgésicos.
• Se a dor for leve, o Tylenol pode substituir analgésicos narcóticos, com a aprovação do seu médico.
• Para reduzir a dor e o inchaço no local da incisão, use gelo três ou quatro vezes por dia, com a aprovação do seu médico.
• Beba muita água para combater a constipação se forem prescritos narcóticos para dor e entre em contato com seu médico se alimentos ricos em fibras e amaciantes de fezes não aliviarem a constipação.
• Se houver drenagem, cubra a incisão com um curativo de gaze seca. Se o curativo ficar encharcado após dois ou mais curativos serem aplicados, entre em contato com seu profissional de saúde. Alguma drenagem rosada clara é normal, mas fique atento a um aumento no volume de drenagem ou vermelhidão no local.
• Evite tomar analgésicos anti-inflamatórios, como Aleve ou Advil, a menos que prescritos pelo seu médico, porque esses medicamentos impedem o crescimento ósseo novo e podem resultar em falha na fusão.
• Evite ficar sentado na mesma posição por mais de uma hora, pois isso pode causar rigidez e aumentar a dor.
• Não fique sentado ou deitado na mesma posição por mais de uma hora, a menos que esteja dormindo. Rigidez leva a mais dor.

Uma consulta de acompanhamento deve ser agendada com o cirurgião duas semanas após a cirurgia. Neste momento, o cirurgião decidirá quando você poderá retornar ao trabalho.
O tempo de recuperação geralmente pode levar de seis a 12 semanas após o procedimento.

Outras considerações

O número de procedimentos cirúrgicos de fusão lombar aumentou de 77.682 para 210.407 entre 1998 e 2008, de acordo com um estudo de revisão de 2018.  O estudo analisou uma situação chamada síndrome da cirurgia lombar falhada (FBSS). A taxa geral de falha da cirurgia da coluna foi estimada entre 10% e 46%.

Uma palavra de Health Life Guide

Se você estiver considerando um procedimento TLIF ou outra cirurgia na coluna, é melhor considerar todos os riscos e benefícios, bem como outras opções de tratamento (como fisioterapia), antes de decidir fazer uma cirurgia nas costas. Um procedimento TLIF só deve ser realizado como último recurso, depois que todas as outras opções de tratamento tiverem sido exploradas.