Embora pneumonia grave e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) sejam as características mais proeminentes da COVID-19 grave, a doença também pode afetar muitos outros sistemas de órgãos e funções corporais. Os médicos agora reconheceram que, em muitos casos, manifestações não respiratórias da COVID-19 frequentemente podem estar relacionadas a distúrbios de coagulação sanguínea resultantes dessa infecção.
Índice
O que é um coágulo sanguíneo?
Um coágulo sanguíneo é sangue que coagulou ou coagulou. Embora a coagulação seja crucial em algumas circunstâncias — cicatrização de uma ferida na pele formando uma crosta, por exemplo — coágulos sanguíneos que ocorrem dentro de artérias ou veias podem ser perigosos e até fatais se bloquearem o fluxo de sangue para órgãos essenciais, incluindo o coração, pulmões e cérebro.
A coagulação desordenada com COVID-19 é agora reconhecida como uma de suas manifestações mais difíceis e perigosas. Médicos e pesquisadores ainda estão determinando as causas dos problemas de coagulação vistos com COVID-19, bem como como detectá-los precocemente, como preveni-los e como tratá-los.
O que causa problemas de coagulação com COVID-19?
Anormalidades de coagulação sanguínea são comuns em pessoas com COVID-19 grave que estão hospitalizadas. Na grande maioria dos casos, esses distúrbios de coagulação significam uma tendência aumentada de formar coágulos sanguíneos. Mais raramente, pode ocorrer sangramento.
As causas dos distúrbios de coagulação associados à COVID-19 ainda são um tanto especulativas, mas pelo menos três causas prováveis foram identificadas:
- Pessoas gravemente doentes com COVID-19 podem desenvolver inflamação generalizada por todo o corpo. Essa inflamação parece afetar especialmente o revestimento endotelial dos vasos sanguíneos. O dano inflamatório ao revestimento endotelial é conhecido por ser um gatilho potente para a formação de coágulos sanguíneos.
- Pacientes hospitalizados gravemente doentes geralmente são imobilizados, e a imobilização (seja por COVID-19 ou por qualquer outra causa) leva à estase venosa, ou acúmulo de sangue nas veias das pernas. Essa estase venosa é um fator-chave para causar trombose venosa profunda (TVP) , um resultado da coagulação.
- Há evidências de que a COVID-19 pode produzir um “estado hipercoagulável”. Esta é uma condição caracterizada por uma elevação nos fatores de coagulação circulantes — proteínas do sangue que, quando ativadas, desencadeiam a formação de coágulos sanguíneos. Altos níveis sanguíneos de fatores de coagulação podem levar à formação excessiva de coágulos sanguíneos.
Muitos pesquisadores notaram que os problemas de coagulação observados com a COVID-19 se assemelham muito a um distúrbio de coagulação sanguínea conhecido como coagulação intravascular disseminada (DIC) . A DIC é uma condição com risco de vida caracterizada por coagulação sanguínea excessiva, sangramento excessivo ou ambos. É observada em pessoas com câncer, doenças inflamatórias, infecções, lesões graves nos tecidos, doença hepática e várias outras condições.
Na DIC, vários fatores de coagulação circulantes são anormalmente ativados, levando à formação excessiva de coágulos nos vasos sanguíneos por todo o corpo. Às vezes, essa coagulação generalizada acaba consumindo os fatores de coagulação circulantes, o que eventualmente leva a sangramento anormal.
Em pelo menos alguns pacientes com problemas de coagulação relacionados à COVID-19, as similaridades clínicas com a DIC são impressionantes. No entanto, neste momento não está claro se os distúrbios de coagulação vistos com a COVID-19 realmente representam uma forma de DIC ou, em vez disso, são um distúrbio único.
No entanto, a experiência com DIC deu aos médicos que cuidam de pessoas com COVID-19 uma maneira útil de conceituar os problemas de coagulação que eles podem observar e dicas sobre como abordar o tratamento.
Síndromes relacionadas a problemas de coagulação
Na maioria dos casos, os problemas de coagulação associados à COVID-19 são vistos apenas em pessoas que estão doentes o suficiente para exigir hospitalização. Quando ocorrem problemas de coagulação, eles podem produzir várias síndromes clínicas que podem ser bem difíceis de tratar e que podem ter consequências graves. Elas incluem:
Trombose venosa profunda (TVP)
A formação de coágulos sanguíneos nas veias (geralmente, nas veias das pernas) pode se tornar um problema significativo. Não só a TVP em si pode causar grande desconforto — frequentemente, inchaço da perna junto com dor e descoloração da pele — mas um coágulo também pode se desprender e viajar para os pulmões, onde produz um problema ainda mais sério, como embolia pulmonar.
Qualquer pessoa doente confinada a uma cama de hospital corre alto risco de TVP. Mas pessoas hospitalizadas com COVID-19 parecem correr risco especialmente alto para essa condição. Em um estudo, 25% dos pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva com COVID-19 apresentaram TVP.
Embolia Pulmonar (EP)
Uma embolia pulmonar é um coágulo sanguíneo que se solta e viaja para os pulmões, onde se aloja em uma artéria pulmonar e interrompe o fluxo sanguíneo normal para os pulmões. Pode levar a dificuldades respiratórias graves, dor no peito e hemoptise (tosse com sangue) e, se o coágulo for grande o suficiente, pode causar colapso cardiovascular.
Como pessoas gravemente doentes com COVID-19 já têm grande probabilidade de ter problemas pulmonares graves, uma EP de qualquer tamanho substancial pode ameaçar sua sobrevivência.
Vários estudos relataram que até 20% a 40% dos pacientes admitidos em uma unidade de terapia intensiva com COVID-19 podem ter uma EP durante sua hospitalização. Esta é uma incidência substancialmente maior de EP do que a observada em pacientes não-COVID-19 que estão igualmente doentes com SDRA.
Coagulação microvascular
Trombose microvascular disseminada refere-se à coagulação em pequenos vasos sanguíneos. É considerada uma causa (e talvez uma causa predominante) da doença pulmonar grave vista em pacientes gravemente doentes com COVID-19, e pode levar à falência de múltiplos órgãos.
A coagulação microvascular nos pulmões pode produzir sintomas diferentes das formas mais “típicas” de SDRA. Por exemplo, os médicos notaram que, em comparação com pessoas com SDRA típica, pessoas com COVID-19 podem ter subjetivamente menos falta de ar com níveis muito reduzidos de oxigênio no sangue e podem exigir pressões mais baixas do ventilador para encher os pulmões. Essas diferenças podem ser potencialmente explicadas pela coagulação microvascular nos pulmões.
Oclusão de Grande Artéria
Relativamente poucos relatórios estão disponíveis descrevendo a oclusão repentina, ou bloqueio, de grandes artérias associadas à COVID-19. Até o final de abril de 2020, essa condição não era uma preocupação clínica real.
No entanto, em 28 de abril, o New England Journal of Medicine publicou um relatório descrevendo cinco pacientes com dificuldade respiratória grave relacionada à COVID-19 que sofreram grandes derrames devido à oclusão repentina de grandes artérias cerebrais. Todos tinham menos de 50 anos e eram previamente saudáveis.
Na mesma época, o ator da Broadway Nick Cordero, 41, desenvolveu oclusão vascular em uma perna e posteriormente precisou de amputação.
Esses relatórios perturbadores alertaram os médicos sobre a possibilidade de que a coagulação sanguínea associada à COVID-19 pode causar a oclusão repentina — e catastrófica — de grandes artérias, mesmo em pessoas jovens e previamente saudáveis. No momento, esse evento de coagulação potencialmente catastrófico parece ser um problema raro, ou pelo menos incomum.
Lesões de pele
Como muitas infecções virais, a COVID-19 tem sido associada a várias erupções cutâneas. No caso da COVID-19, pelo menos três tipos de lesões cutâneas podem estar relacionadas à oclusão microvascular:
- Livedo reticularis : Uma descoloração circular, arroxeada, semelhante a uma teia de aranha, na pele. Em muitos casos, o livedo reticularis é causado por um bloqueio das arteríolas penetrantes que suprem o tecido da pele com sangue.
- Petéquias : Lesões cutâneas vermelhas ou roxas semelhantes a pontos. O exame microscópico de petéquias de pacientes com COVID-19 sugere que elas são causadas por bloqueios em pequenos vasos sanguíneos.
- ” Dedos do pé com COVID “: Um ou mais dedos do pé de uma pessoa ficam inchados e vermelhos, geralmente sem muita dor. É semelhante em aparência ao pernio ou frostnip (uma forma mais branda de congelamento). Os dedos do pé com COVID ocorrem mais frequentemente em pessoas que não estão particularmente doentes com COVID-19 e parecem se resolver por conta própria em uma ou duas semanas.
Sangramento
Muito poucos relatos destacaram problemas de sangramento com COVID-19, e os problemas de sangramento que foram relatados (principalmente hemorragia intracraniana ) foram geralmente associados à terapia de anticoagulação. Então, se os episódios de sangramento vistos com COVID-19 são mais provavelmente relacionados à doença ou ao tratamento ainda não pode ser determinado.
Diagnóstico
Como os distúrbios de coagulação sanguínea são tão frequentes em pessoas hospitalizadas com COVID-19, exames de sangue de triagem como os listados abaixo são recomendados para todos os pacientes quando são internados pela primeira vez no hospital, e geralmente são repetidos diariamente. Nenhum teste desse tipo é recomendado neste momento para pessoas com COVID-19 que não estão doentes o suficiente para serem hospitalizadas, pois o risco de problemas de coagulação parece ser extremamente baixo nessas pessoas.
Os testes incluem:
- Um hemograma completo (incluindo plaquetas)
- Níveis de fibrinogênio no sangue (o fibrinogênio é uma proteína de coagulação)
- Teste de PT e PTT (testes que medem quanto tempo o sangue leva para coagular)
- Um teste de dímero D (um teste que avalia se coágulos sanguíneos estão sendo formados ativamente dentro do sistema vascular).
Pessoas hospitalizadas com COVID-19 frequentemente apresentam níveis de plaquetas baixos ou elevados, TP ou PTT levemente prolongados, níveis elevados de fibrinogênio e níveis elevados de dímero D. Se qualquer uma dessas anormalidades for observada, um distúrbio de coagulação pode estar presente.
Se o seu médico suspeitar de TVP, ele geralmente realizará uma ultrassonografia de compressão para confirmar o diagnóstico. Se suspeitar de EP, ele realizará uma tomografia computadorizada com angiografia pulmonar, se possível. Um arteriograma geralmente é necessário para confirmar a oclusão de uma grande artéria.
A coagulação microvascular é frequentemente suspeitada por motivos clínicos, mas nenhum teste específico está prontamente disponível para diagnóstico. Embora a biópsia de tecido possa ajudar a documentar essa condição, realizar esse tipo invasivo de teste não é viável em pessoas gravemente doentes com COVID-19.
Tratando problemas de coagulação com COVID-19
Não há tratamento para problemas de coagulação sanguínea que seja específico para a COVID-19, e há muito pouca evidência clínica firme sobre quando e como usar a terapia anticoagulante e a terapia antitrombótica de forma ideal nesta doença. Estudos controlados estão em andamento para tentar determinar a abordagem mais vantajosa.
Entretanto, a Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (ISTH), embora reconhecendo o nosso estado incompleto de conhecimento, emitiu diretrizes gerais que os médicos podem seguir:
- Com base em evidências e na incidência muito alta de TVP e EP significativas, o ISTH recomenda medicamentos anticoagulantes profiláticos de baixa dosagem para cada paciente internado no hospital com COVID-19. Anticoagulação profilática de alta dosagem (ou mesmo anticoagulação de dose completa) é recomendada para pacientes gravemente enfermos internados na unidade de terapia intensiva, especialmente se seus níveis de dímero D estiverem muito elevados.
- A anticoagulação em dose completa é recomendada para pacientes com TVP ou EP comprovada ou presuntiva.
- Os medicamentos trombolíticos mais potentes (e perigosos) para “destruir coágulos” são reservados para pacientes com EP grave, TVP que ameace um membro, derrame, ataque cardíaco agudo ou oclusão de uma grande artéria que ameace um membro ou órgão vital.
A maioria dos médicos continuará com a terapia anticoagulante por um ou dois meses após a pessoa com COVID-19 receber alta do hospital.
Uma palavra de Health Life Guide
Todos os pacientes hospitalizados com COVID-19 devem ser monitorados de perto para sinais de distúrbios de coagulação, e a maioria deve receber anticoagulação profilática. Síndromes clínicas agudas causadas por problemas de coagulação sanguínea devem ser tratadas agressivamente.
Felizmente, a grande maioria das pessoas com COVID-19 fica apenas leve ou moderadamente doente, e problemas de coagulação sanguínea parecem ser muito raros nesses indivíduos.
As informações neste artigo são atuais na data listada, o que significa que informações mais recentes podem estar disponíveis quando você ler isto. Para as atualizações mais recentes sobre a COVID-19, visite nossa página de notícias sobre o coronavírus .