Upcodeing — это мошенническое медицинское выставление счетов, при котором счет, отправленный за медицинскую услугу, оказывается дороже, чем он должен был быть, исходя из оказанных услуг. Upcoded счет может быть отправлен любому плательщику — будь то частная медицинская страховая компания, Medicaid , Medicare или пациент.
Хотя это ни в коем случае не является нормой, upcoding может произойти, когда вы получаете диагностические услуги, медицинские процедуры или посещаете своего поставщика медицинских услуг. Последствием upcoding является увеличение стоимости медицинской помощи для всех, поскольку правительство и частные плательщики распределяют стоимость медицинской помощи между всеми.
Содержание
Коды выставления счетов
Каждому диагностическому тесту, визиту в клинику или медицинской процедуре, выполняемой поставщиком медицинских услуг, соответствует код Текущей процедурной терминологии (CPT), установленный Американской медицинской ассоциацией (AMA).
Когда ваша больница отправляет счет вашему плательщику, этот код CPT соответствует процедуре, а разные процедуры и услуги имеют более высокую или более низкую стоимость. Хотя код не переводится напрямую в платеж, больничный платеж должен быть точным, если счет содержит правильный код.
Как происходит апкодирование
Когда больница повышает код, это означает, что выставляющие счета назначают код более дорогой услуге или процедуре, чем та, которая была выполнена.
Например, простой рентген может быть выставлен как более сложный рентген, включающий больше проекций, чем было сделано на самом деле. Седация может быть выставлена как более сложная анестезия, или процедура, выполненная ассистентом или медсестрой, может быть выставлена как выполненная врачом.
Почему происходит перекодирование
Upcoding является незаконным, но есть больницы и поставщики медицинских услуг, которые были пойманы на этом. Администраторы, управляющие системами здравоохранения, могут извлекать профессиональную выгоду, когда их прибыль внушительна, и upcoding — один из способов добиться этого, обманув систему.
Некоторые медицинские учреждения мошенническим путем кодируют данные, зарабатывая сотни тысяч или даже миллионы долларов. Иногда врачи, медсестры и поставщики передовой практики, работающие по найму, не знают, что их собственные услуги кодируются, если недобросовестные работодатели скрывают информацию о выставлении счетов.
Upcoding стоит потребителям денег
Самым существенным эффектом перекодирования является увеличение расходов для плательщиков медицинских услуг, которые они перекладывают на потребителей.
Когда государственные плательщики в конечном итоге платят слишком много долларов за здравоохранение, это отражается в налогах и государственных бюджетах. Когда компании медицинского страхования переплачивают, они увеличивают стоимость медицинских премий для потребителей, чтобы компенсировать денежные потери.
Что делать, если вы подозреваете, что происходит перекодирование
Если вы обеспокоены тем, что больница, в которой вы получаете медицинскую помощь, виновна в перекодировании, есть несколько шагов, которые вы можете предпринять, чтобы убедиться, что ваш плательщик не был мошеннически выставлен счет. Вы можете начать с проверки своей Оценки льгот (EOB), чтобы узнать, за какие услуги вашему плательщику здравоохранения выставляется счет, и соответствуют ли они услугам, которые вы помните, что получали.
Если вы считаете, что с вашим счетом возникла проблема, вы можете принять меры:
- Сначала свяжитесь с вашим провайдером и спросите об этом. Они могут либо объяснить вам, почему это правильно, либо предложить исправить это, либо они могут быть так же обеспокоены несоответствием, как и вы.
- Помните, что ваш поставщик медицинских услуг не несет ответственности за выставление вам счетов за услуги, на которые вас направили. Если лаборатория или диагностическое учреждение выставили вам счет за услуги, которые не соответствовали тем, которые вы получили, обязательно сообщите об этом своему поставщику медицинских услуг, поскольку он или она может прекратить направление вас в это учреждение.
- Подумайте о том, чтобы позвонить в диагностическое учреждение или лабораторию, где вы сдавали анализы, чтобы узнать, есть ли разумное объяснение вашему счету.
- Если ваш EOB кажется вам очень искаженным и вы считаете, что имеет место мошенничество, сообщите об этом своему плательщику медицинских услуг.
- Если вашим плательщиком является частная страховая компания, позвоните в ее службу поддержки клиентов и спросите, кому следует сообщать о мошенничестве с перекодированием.
- Если вы получаете Medicaid, вам необходимо обратиться в офис Medicaid вашего штата, чтобы узнать, как они хотят сообщать о случаях перекодирования или других видах мошенничества.
- Если вашим плательщиком является Medicare, вы найдете инструкции по сообщению о мошенничестве, включая перекодирование, на веб-сайте Medicare.
Слово от Health Life Guide
К сожалению, больницы, поставщики медицинских услуг и диагностические учреждения были пойманы на кодировании. Это может привести к увольнению администраторов или даже тюремному заключению. Однако часто те, кто наиболее искусен в этих видах незаконной деятельности, могут спрятаться за системными сбоями или бюрократией, чтобы избежать обвинений в проблемах.