В течение многих лет в раздевалке хирурга (которая на самом деле имеет много общего с другими видами раздевалок) кардиохирурги упоминали друг другу явление, которое они часто называли «насосная головка». Термин «насосная головка» использовался для описания нарушения умственных способностей, которое они иногда замечали у своих пациентов после аортокоронарного шунтирования . Это название возникло из-за предположения, что когнитивные нарушения после аортокоронарного шунтирования связаны с использованием аппарата искусственного кровообращения во время процедуры.
Долгое время разговоры об этом явлении не выходили за рамки раздевалки.
В 2001 году исследование Университета Дьюка, казалось, подтвердило то, что многие поставщики медицинских услуг давно подозревали, но не хотели обсуждать открыто. А именно, значительная часть людей после операции аортокоронарного шунтирования впоследствии испытывают измеримое (но чаще всего временное) ухудшение своих умственных способностей. Это исследование получило большую огласку после его публикации в New England Journal of Medicine и вызвало много беспокойства как среди поставщиков медицинских услуг, так и среди их потенциальных пациентов. Но беспокойство быстро улетучилось, и с тех пор широкая общественность действительно мало что слышала об этом.
Однако за прошедшие годы стало известно гораздо больше о психических изменениях после шунтирования. Во-первых, это явление реально. Во-вторых, оно, вероятно, не связано с использованием шунтирующего насоса, а, скорее, связано с манипуляцией крупными кровеносными сосудами, которая необходима во время этого типа операции.
Хотя хирурги до сих пор не любят говорить об этом публично, когнитивные нарушения после операции аортокоронарного шунтирования встречаются достаточно часто, поэтому людям, которым предстоит эта операция, и их близким следует знать об этом заранее, чтобы они были готовы справиться с ними, если они возникнут.
Содержание
Что подразумевается под когнитивными нарушениями?
Проще говоря, «когнитивные нарушения» — это термин, который медицинские работники используют для обозначения ряда общих неврологических нарушений, которые могут наблюдаться после операции аортокоронарного шунтирования.
Они могут включать в себя любое или все из следующих: плохая концентрация внимания, плохая память, плохое принятие решений, неспособность сосредоточиться, сниженная скорость движения и общее нарушение способности ясно мыслить. Более серьезные симптомы, такие как явный делирий, также могут наблюдаться редко. Эти симптомы могут появиться сразу после операции и могут значительно варьироваться по степени тяжести от парализующих до едва заметных (в этом случае для их обнаружения требуются сложные нейрокогнитивные исследования).
Когнитивные нарушения чаще всего исчезают постепенно, в течение нескольких недель или месяцев, но в некоторых случаях они могут сохраняться годами.
Насколько распространена эта проблема?
Помимо того, что это было первое исследование, действительно изучившее это явление, исследование Duke 2001 года также ясно показало, что когнитивные нарушения могут быть на удивление частыми и довольно стойкими. В этом исследовании 261 человек (средний возраст 61 год), перенесших шунтирование, были официально протестированы для измерения их когнитивных способностей (т. е. умственных способностей) в четыре разных момента: до операции, через шесть недель, через шесть месяцев и через пять лет после шунтирования. Участники считались имеющими значительные нарушения, если у них наблюдалось 20%-ное снижение результатов тестов. Исследователи обнаружили, что у 42% пациентов после операции наблюдалось по крайней мере 20%-ное снижение результатов тестов, и что во многих случаях снижение когнитивных способностей сохранялось в течение 5 лет.
Открытие того, что когнитивные нарушения возникают после шунтирования, не стало сюрпризом для тех, кто ухаживает за этими людьми. Удивительным стало то, насколько часто эта проблема встречается в исследовании Duke и насколько она сохраняется. Соответственно, это исследование вызвало немалое недоумение как среди поставщиков медицинских услуг, так и среди общественности в целом.
Исследование Duke было справедливо раскритиковано, поскольку в нем не было рандомизированной контрольной группы. Вместо этого исследователи сравнили свои результаты с результатами аналогичного исследования среди пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) того же возраста, которым не проводилась операция шунтирования. Они обнаружили, что у тех, кому проводилась операция шунтирования, наблюдался более высокий уровень когнитивных нарушений, чем у людей с ИБС, которым не проводилась операция. Однако, поскольку у людей, которым проводилась операция шунтирования, часто наблюдается более тяжелая ИБС, эти группы напрямую не сопоставимы.
Тем не менее, по-настоящему рандомизированное исследование (в котором люди с ИБС принимали бы решение об операции или нехирургическом лечении случайным образом) было бы невозможным (если не неэтичным). Чтобы попытаться охарактеризовать частоту проблемы более определенно, за прошедшие годы было проведено несколько других исследований этого явления с использованием различных процедур нейрокогнитивного тестирования, различных типов процедур шунтирования и различных интервалов времени наблюдения.
Хотя результаты этих исследований весьма вариабельны (частота когнитивных нарушений варьируется от 3% до 79%), на самом деле больше нет никаких сомнений относительно того, существует ли это явление на самом деле или нет. Это так. Более того, когнитивные нарушения представляют собой особый риск при кардиохирургических операциях, поскольку такая же частота не наблюдается при других видах сосудистой хирургии, таких как хирургия периферических сосудистых заболеваний .
Что вызывает когнитивные нарушения после операции аортокоронарного шунтирования?
Точная причина когнитивных нарушений после шунтирования неизвестна. Вероятно, существует несколько факторов, которые могут их вызвать.
Первоначально предполагалось, что это вызвано небольшими тромбами в мозге, связанными с использованием искусственного кровообращения. Однако более поздние исследования показали, что применение более современной операции шунтирования «без искусственного кровообращения» не снизило частоту когнитивных нарушений.
Теория, которая имеет наибольшую популярность сегодня, заключается в том, что манипуляции с сердцем и аортой могут генерировать крошечные сгустки крови, называемые микроэмболами, которые могут перемещаться в мозг и вызывать там повреждения . Интраоперационные исследования с использованием транскраниальных допплеровских методов подтвердили, что потоки микроэмболов в мозг являются обычным явлением во время шунтирования, а другие исследования с использованием пред- и послеоперационных МРТ-сканирований показали крошечные ишемические поражения (небольшие инсульты) в мозге людей, испытывающих снижение когнитивных функций. Однако даже эти исследования дали неоднозначные результаты, и причинная роль микроэмболов пока не доказана.
Другие потенциальные причины, такие как падение артериального давления, гипертермия (высокая температура тела) и длительное снижение уровня кислорода в крови, которые могут возникнуть во время операции на сердце или сразу после нее, также могут играть определенную роль.
Что мы знаем наверняка, так это то, что люди, которые имеют значительные факторы риска генерализованного сосудистого заболевания, с большей вероятностью испытывают когнитивные нарушения. Эти факторы риска включают заболевание сонных артерий, пожилой возраст, гипертонию и историю предыдущего инсульта .
Что происходит с людьми, страдающими когнитивными нарушениями?
Большинство людей, у которых после операции аортокоронарного шунтирования наблюдается некоторая степень когнитивных нарушений, полностью выздоравливают, возвращаясь к дооперационному состоянию умственной функции в течение 3–12 месяцев. Люди, у которых наблюдаются лишь легкие случаи нарушений, и которые имеют более высокий уровень образования и повседневной активности, по-видимому, выздоравливают более полно, чем другие люди.
К сожалению, значительное меньшинство пациентов так и не возвращается полностью к своему дооперационному состоянию.
Предотвращение когнитивных нарушений
Более общее понимание этой проблемы привело хирургов и анестезиологов к разработке методов, помогающих предотвратить когнитивные нарушения после шунтирования. Эти методы включают использование мембранных оксигенаторов, артериальных линейных фильтров, минимизацию манипуляций с аортой, уменьшение использования сердечного или артериального отсоса и тщательный контроль температуры тела пациента. Считается, что большинство этих методов обеспечивают существенную степень защиты мозга.
Слово от Health Life Guide
Принимая важные решения относительно вашего медицинского обслуживания, вам следует убедиться, что ваш лечащий врач учитывает все потенциальные риски и преимущества, даже те, о которых неприятно говорить, например, риск когнитивных нарушений.
Если ваш лечащий врач рекомендует вам операцию аортокоронарного шунтирования, вам следует убедиться, что у вас есть ответы на следующие вопросы:
- Продлит ли операция вашу жизнь или она проводится планово, просто для облегчения симптомов?
- Существуют ли другие приемлемые альтернативы, такие как медикаментозное лечение или стентирование ?
- Каковы относительные риски и преимущества этих альтернатив?
- Если вам сделали операцию и у вас возникли когнитивные симптомы, какие ресурсы есть у вашего лечащего врача для их устранения, чтобы помочь вам восстановиться и помочь вам и вашим близким справиться с ситуацией до тех пор, пока симптомы не улучшатся?
Если вам рекомендована операция и она не считается экстренной, то это одно из решений, при принятии которого вам стоит серьезно задуматься о получении второго мнения.
Если вы все же решитесь на операцию аортокоронарного шунтирования, имейте в виду, что у большинства людей, участвовавших в большинстве этих исследований, не наблюдалось ухудшения умственных способностей, которое они замечали в повседневной жизни, а у большинства тех, у кого это произошло, когнитивные нарушения в конечном итоге исчезли.