Крикотиреотомия — это плановая или экстренная процедура по созданию дыхательных путей за пределами полости рта путем создания разреза в крикотиреоидной мембране для доступа к трахее с помощью трубки малого или большого диаметра (канюли). Неясно, когда была проведена первая крикотиреотомия, и, возможно, она первоначально датируется Древним Египтом. Однако первая современная процедура была проведена в 1909 году доктором Шевалье Джексоном для лечения дифтерии . Эта процедура быстро вышла из моды и не возвращалась в медицинское сообщество до 1970-х годов. Крикотиреотомия в настоящее время является предпочтительным методом создания экстренных дыхательных путей, когда другие методы оксигенации не дали результата.
Содержание
Какие важные аббревиатуры следует понимать?
CICO — это аббревиатура, означающая «невозможно интубировать, невозможно оксигенировать». Это критический момент, когда ваш лечащий врач не может обеспечить вас кислородом в чрезвычайной ситуации. В этой ситуации неинвазивные ( CPAP или высокопоточная носовая канюля), минимально инвазивные (экстраголтальные воздуховодные устройства) и инвазивные (эндотрахеальная интубация) методы обеспечения кислородом не сработали. Хотя это явление встречается относительно редко, CICO является чрезвычайной ситуацией и требует немедленного вмешательства, поскольку отсутствие оксигенации мозга может привести к черепно-мозговой травме, которая может закончиться смертью.
ET tube — это аббревиатура, обозначающая эндотрахеальную трубку. Эндотрахеальная трубка может быть введена как через ротовую, так и через носовую полость. Эта трубка вводится через голосовые связки в трахею. Затем ET tube подключается к устройству, которое будет доставлять кислород непосредственно в легкие.
FONA — это аббревиатура, означающая «передние шейные дыхательные пути». Формы FONA для управления дыхательными путями включают как трахеостомию (хирургическое создание отверстия в трахее), так и крикотиротомию (хирургическое создание отверстия через крикотиреоидную мембрану в трахею). Методы FONA используются только в том случае, если другие, менее инвазивные формы, не дали результата.
Формы управления дыхательными путями
В целом существует четыре формы обеспечения проходимости дыхательных путей:
- Мешок-маска представляет собой маску для лица, соединенную с мешком, который можно сжимать, чтобы проталкивать кислород через нос и рот в легкие. Это наименее инвазивная форма управления дыхательными путями. Мешок AMBU — распространенный пример, о котором вы можете слышать.
- Экстраглоттические воздуховодные устройства (также известные как надгортанные воздуховодные устройства) — это дыхательные трубки, которые размещаются над голосовыми связками. Распространенным примером является ларингеальная воздуховодная маска (ЛМА).
- Интубация заключается в размещении дыхательной трубки за голосовыми связками. Ее можно ввести либо с помощью прямой визуализации, либо с помощью видеоларингоскопии.
- Крикотиреотомия
Что такое перстнещитовидная мембрана?
Перстнещитовидная мембрана — это связка, которая прикрепляет щитовидный хрящ к перстневидному хрящу. Щитовидный хрящ расположен над щитовидной железой и перед гортанью, в которой находится голосовой аппарат. Верхняя средняя часть щитовидного хряща образует букву «V», известную как вырезка гортани. В период полового созревания голосовые аппараты у мужчин, как правило, растут больше, чем у женщин, в результате чего увеличивается основание вырезки гортани. Этот усиленный рост создает кадык, который также известен как выступ гортани. Перстневидный хрящ — это хрящ, который окружает всю трахею.
Как найти перстнещитовидную мембрану
stock_shoppe
Определение местоположения крикотиреоидной мембраны требует некоторой практики. Если вы врач, рекомендуется, чтобы при обследовании шеи вы часто пальпировали (трогали) структуры, необходимые для быстрого определения крикотиреоидной мембраны. Если вам просто интересно узнать местоположение крикотиреоидной мембраны, вы можете практиковать эти методы самостоятельно.
Метод гортанного рукопожатия является одним из самых популярных методов определения местоположения крикотиреоидной мембраны. Если вы на самом деле выполняете крикотиротомию, вы будете выполнять этот метод определения местоположения крикотиреоидной мембраны вашей недоминантной рукой, так как вы будете выполнять процедуру вашей доминантной рукой после определения местоположения связки.
Метод гортанного рукопожатия
- Найдите подъязычную кость большим и указательным пальцами. Подъязычная кость имеет форму подковы и расположена чуть ниже линии челюсти и подбородка.
- Продолжайте скользить пальцами вниз по боковой стороне шеи над щитовидными пластинками щитовидного хряща. Пластинки — это тонкие пластинки. Там, где находятся пластинки, над которыми находятся большой и указательный пальцы, вы можете почувствовать щитовидный выступ (кадык).
- Проведите большим пальцем, указательным пальцем и средним пальцем вниз от щитовидного хряща. Большой палец и средний палец могут лежать на твердом перстневидном хряще (хрящевое кольцо вокруг трахеи), и вы сможете использовать указательный палец, чтобы втиснуться в углубление между перстневидным хрящом и щитовидным хрящом.
- Теперь ваш указательный палец лежит на перстнещитовидной мембране.
Распространенность крикотиротомии
Крикотиреотомия выполняется в результате затрудненных дыхательных путей, приводящих к CICO. В Соединенных Штатах, по оценкам, около 10-15 из 100 случаев в отделении неотложной помощи, требующих управления дыхательными путями, классифицируются как имеющие затрудненные дыхательные пути. Не все затрудненные дыхательные пути требуют проведения крикотиреотомии.
Распространенность крикотиротомии не до конца изучена. Она варьируется от учреждения к учреждению, а также от поставщика к поставщику. По оценкам, около 1,7 из 100 случаев в больнице требуют крикотиротомии для восстановления дыхательных путей в отделении неотложной помощи, в то время как около 14,8 из 100 случаев требуют крикотиротомии фельдшерами до прибытия в больницу. С учетом передовых технологий, таких как видеоларингоскопия и расширенная подготовка по управлению чрезвычайными ситуациями, эти цифры, вероятно, на самом деле немного выше, чем на самом деле.
Увеличивает ли затруднение проходимости дыхательных путей риск проведения крикотиротомии?
Всякий раз, когда вам предстоит процедура, требующая управления дыхательными путями, анестезиолог , анестезиолог или другой поставщик услуг проведет оценку дыхательных путей. В Соединенных Штатах распространенная схема оценки известна как LEMON, хотя многие могут не знать этого термина, но следовать общей оценке.
- Осмотрите пациента снаружи — внешний вид черт лица иногда может дать общее представление о том, имеются ли трудности с проходимостью дыхательных путей.
- E -оценка (правило 3-3-2) — три числа связаны с количеством пальцев, которые могут поместиться в полости рта (между резцами, дном полости рта и расстоянием от основания языка до гортани)
- Шкала Маллампати — названа в честь анестезиолога, который создал устный экзамен с 4 классификациями. Классы 1 и 2 по Маллампати представляют легкую интубацию, класс 3 — сложную интубацию, а класс 4 зарезервирован для очень сложных интубаций.
- Обструкция и ожирение — ожирение и любые образования в области шеи могут привести к сужению дыхательных путей, что затруднит интубацию.
- Подвижность шеи — снижение подвижности шеи ухудшает видимость во время процесса интубации.
То, что вы идентифицированы как человек с трудными дыхательными путями, не обязательно означает, что вы находитесь в группе высокого риска для крикотиротомии. Внегортанные устройства для дыхательных путей, такие как LMA, помогли снизить необходимость в более инвазивных процедурах, таких как крикотиротомия.
Показания к крикотиротомии
Только пациентам, которые не могут самостоятельно контролировать дыхательные пути или которым помогает анестезиолог, необходимо пройти коникотомию. Когда контроль дыхательных путей невозможен и возникает CICO, требуется коникотомия для обеспечения надлежащей оксигенации мозга. Хотя коникотомия редко требуется для контроля дыхательных путей, вот три наиболее распространенные категории травм, которые могут потребовать коникотомии (перечислены в порядке распространенности):
- Переломы лица
- Кровь или рвота в дыхательных путях — массивное кровотечение, сильная рвота
- Травма дыхательных путей или позвоночника
Другие причины, которые могут увеличить риск проведения крикотиротомии, включают:
Хотя некоторые состояния могут быть связаны с риском необходимости проведения крикотиротомии, существуют случаи, которые невозможно предвидеть. Срочность проведения крикотиротомии будет различаться в зависимости от того, насколько хорошо вы можете поддерживать кислород. Иногда допускается несколько попыток выполнить интубацию или попробовать другие методы, в то время как в других случаях оксигенация будет ограничивающим фактором, требующим быстрого продвижения к выполнению крикотиротомии. Важно, чтобы в больницах и службах неотложной помощи имелись тележки для сложных дыхательных путей с набором для крикотиротомии.
Противопоказания к крикотиротомии
У взрослых нет никаких причин не проводить крикотиротомию в экстренной ситуации. Однако у детей есть некоторые соображения, которые следует оценить. Дыхательные пути у детей меньше и имеют более воронкообразную форму, чем у взрослых. Это приводит к сужению вокруг крикотиреоидной мембраны. Травма этого места может привести к подсвязочному стенозу (или сужению ниже голосовых связок), что может привести к долгосрочным трудностям с дыханием.
Рекомендации для детей не столь четкие, как для взрослых. При рассмотрении вопроса о целесообразности проведения крикотиротомии анестезиолог учитывает возраст, размер ребенка и физические данные о состоянии шеи. Возрастные рекомендации для проведения крикотиротомии варьируются от 5 до 12 лет. Если крикотиротомия невозможна для ребенка, вместо нее хирургическим путем будет установлена трахеостомия. Она выполняется ниже уровня перстневидного хряща и по направлению к нижней части щитовидной железы.
Что входит в комплект для реабилитации при сложных дыхательных путях и крикотиротомии?
Важно иметь доступ к тележке для сложных дыхательных путей и набору для крикотиротомии, если вы находитесь в отделении больницы, где часто происходят чрезвычайные ситуации с дыхательными путями, например, в отделении неотложной помощи или отделении интенсивной терапии. Обычно тележка для сложных дыхательных путей содержит:
- Оральные дыхательные пути
- Принадлежности для интубации — ларингоскоп, эндотрахеальная трубка, интродьюсеры, стилеты и т. д.
- Различные лезвия для ларингоскопа
- Устройства для обеспечения дыхательных путей вне голосовой щели — LMA
- Фибробронхоскоп
- Средства для анестезии дыхательных путей — ксилокаин, распылители и т. д.
- Набор для крикотиротомии
Набор для крикотиротомии обычно содержит:
- Скальпель
- отсос Янкауэра
- Эндотрахеальная трубка малого диаметра (ЭТ)
- Держатель ET или саржевая лента для фиксации трубки после установки
- Шприц 10-12 мл
- Трах-крючок
- Расширитель
- Марля
Хотя все сложные тележки для дыхательных путей и комплекты для перстнещитовидной железы будут отличаться, они будут очень похожи на те, что перечислены выше.
Как выполняется крикотиротомия?
Поскольку крикотиротомия — это процедура, которая обычно не ожидается, важно иметь тележку для сложных дыхательных путей и набор для крикотиротомии в наличии в зонах высокого риска. Существует несколько методов, которые используются при выполнении крикотиротомии:
- Стандартная техника
- Быстрая четырехшаговая техника
- Метод Сельдингера
В целом стандартная техника достаточно быстра и безопасна для выполнения, однако считается, что быстрый четырехшаговый подход может обеспечить некоторую экономию времени. Как стандартная, так и быстрая четырехшаговая техника использует горизонтальный разрез для прорыва крикотиреоидной мембраны, в то время как техника Сельдингера использует иглу для проникновения, а затем использует направляющую проволоку для продолжения остальной части процедуры.
Возможные осложнения, связанные с крикотиротомией
Поскольку в непосредственной близости от перстнещитовидной мембраны расположено множество структур, существует ряд непреднамеренных осложнений:
- Непреднамеренный разрыв других структур (щитовидного хряща, перстневидного хряща или трахеальных колец)
- Разрыв трахеи через отверстие, отличное от предполагаемого для крикотиротомии
- Смещение трубки за пределы трахеи
- Инфекция
Является ли крикотиротомия постоянной?
Крикотиротомия обычно не является постоянной. После восстановления функции дыхания ваш анестезиолог определит, когда безопасно удалить дыхательную трубку. Могут потребоваться пробы, когда трубка остается на месте, но манжета (баллон) сдувается, что позволяет вам дышать вокруг трубки.
После удаления оставшееся отверстие либо заживет само по себе, либо может потребоваться хирургическое вмешательство для закрытия отверстия. Серьезность обструкции определит, сможете ли вы удалить трубку в больнице или вам придется носить ее дома в течение определенного периода времени. Если вам предстоит коникотомия, вас научат, как ухаживать за трубкой, чтобы предотвратить проблемы с дыханием или другие осложнения.