Остеонекроз челюсти — осложнение, которое может возникнуть у людей с раком, принимающих препараты от остеопороза или ингибиторы ангиогенеза. Оно наблюдалось при раке груди, раке легких, множественной миеломе, раке простаты и других видах рака.
Диагноз ставится при осмотре обнаженной альвеолярной кости, часто с помощью визуализирующих тестов. Лечение может включать полоскание рта, антибиотики, хирургическую обработку или удаление поврежденной кости.
Важно глубоко рассмотреть как преимущества, так и риски лекарств, которые могут привести к остеонекрозу. Вы и ваш лечащий врач должны сопоставить снижение риска переломов (и часто продление жизни) с существенным влиянием, которое остеонекроз челюсти может оказать на качество жизни.
Это станет еще более важным в будущем, поскольку эти препараты теперь одобрены и для лечения рака молочной железы на ранней стадии, а профилактические мероприятия, по-видимому, снижают риск.
Содержание
Основы
Остеонекроз буквально означает «смерть кости». С прогрессированием остеонекроза челюсти десны исчезают, обнажая челюстную кость. Поскольку десны обеспечивают кровоснабжение кости, при отсутствии десен кость начинает отмирать.
Некоторые из лекарств изменяют микросреду кости, так что раковые клетки не «прилипают» так легко. Это может привести к улучшению метастазов в костях или предотвратить распространение рака на кости в первую очередь. Они также могут улучшить остеопороз, столь распространенный при некоторых видах лечения рака, путем воздействия на клетки, называемые остеокластами. Однако это же самое действие может предотвратить восстановление челюстной кости в ответ на повреждение зубов или травму.
Заболеваемость
Первый случай лекарственного остеонекроза челюсти (MRONJ) был зарегистрирован в начале 2000-х годов в связи с приемом бисфосфонатных препаратов. Впоследствии это состояние было зарегистрировано и при приеме других лекарств от остеопороза и других противораковых препаратов.
Точная частота и распространенность остеонекроза челюсти неопределенны и зависят от многих факторов (см. ниже). В целом, примерно у 2% людей, лечившихся бисфосфонатами от рака, разовьется это состояние.
Признаки, симптомы и осложнения
На ранних стадиях остеонекроз челюсти может не иметь никаких симптомов. Когда они возникают, потенциальные признаки и симптомы включают:
- Боль, которая может ощущаться как зубная боль, боль в челюсти или боль в пазухах носа
- Ощущение тяжести в челюсти
- Отек, покраснение или выделения
- Снижение чувствительности или онемение нижней губы
- Неприятный запах изо рта (галитоз)
- Шаткие зубы
- Снижение способности открывать рот ( тризм или тризм )
- Видимое обнажение челюстной кости ( нижней или верхней челюсти): вызванный приемом лекарств остеонекроз нижней челюсти (нижней челюсти) встречается чаще, чем верхней челюсти (верхней челюсти) из-за меньшего кровоснабжения.
Осложнения
Первые признаки или симптомы остеопороза челюсти могут быть связаны с осложнениями этого заболевания, такими как:
- Патологический перелом: Патологический перелом — это перелом, который происходит из-за того, что кость ослаблена по какой-то причине, например, из-за некроза, опухоли или инфекции. В этом случае ослабленная и сломанная кость находится в челюсти.
- Инфекция: признаки инфекции могут включать покраснение, отек, выделения (часто гнойные), лихорадку и/или озноб, а также общие симптомы гриппа.
- Свищи: Свищ — это аномальное соединение между двумя частями тела. Он может развиться между ртом и кожей вокруг рта (орально-кожный свищ).
- Хроническая инфекция придаточных пазух носа (гайморовых пазух): у людей, у которых нет зубов или у которых имеются оральные имплантаты, чаще встречаются хронический синусит и патологические переломы.
Причины и факторы риска
Вероятно, существуют различные основные механизмы, вовлеченные в остеонекроз челюсти (ОНЧ) в зависимости от конкретной категории препарата. Наиболее распространенный виновник, бисфосфонаты, связываются с остеокластами, которые являются специализированными клетками, участвующими в обмене веществ и восстановлении костей. Это может привести к снижению способности к заживлению.
ONJ челюсти обычно развивается после стоматологических процедур. В этом случае, по-видимому, задействовано сочетание травмы зубов и сниженной способности кости к самовосстановлению.
Другие препараты, которые недавно были связаны с остеонекрозом челюсти, являются ингибиторами ангиогенеза. Ангиогенез — это процесс, при котором создаются новые кровеносные сосуды, чтобы либо восстановить поврежденные ткани, либо позволить раку расти. Это может привести к уменьшению кровоснабжения челюсти и, как следствие, к остеонекрозу (также называемому аваскулярным некрозом).
Факторы риска
Наиболее значимым риском развития остеонекроза челюсти является сочетание трех факторов:
- Факторы риска заболеваний зубов
- Рак, его лечение и другие заболевания
- Тип лекарства
Факторы риска заболеваний зубов
Примерно половина людей, у которых развивается ONJ с раком, перенесли какую-либо стоматологическую процедуру, принимая одно из лекарств, связанных с этим заболеванием. Факторы риска включают:
- Недавние стоматологические операции: сюда могут входить удаление зубов, операции по поводу заболеваний пародонта, имплантация зубов.
- Зубные протезы: Люди, которые носят зубные протезы, подвергаются большему риску, чем те, у кого есть несъемные частичные зубные протезы.
- Травма (травмы головы и рта)
- Заболевание десен ( пародонтит )
- Отсутствие регулярного ухода за зубами
Самая сильная связь была отмечена с удалением зубов и имплантацией зубов. В одном исследовании, изучавшем людей с множественной миеломой, у которых развился остеонекроз челюсти (9 из 155 участников), 6 из 9 человек сообщили о недавнем удалении зубов.
Рак, лечение и другие заболевания
Люди с раком, который можно лечить с помощью лекарств, связанных с остеонекрозом челюсти, подвержены более высокому риску. Это особенно касается людей с множественной миеломой (из-за ее поведения в костях), раком легких, а также раком груди и простаты (оба обычно распространяются на кости и также могут лечиться с помощью лекарств, которые повышают риск остеопороза).
Риск также выше у людей с раком, которые проходят курс химиотерапии (иммуносупрессию), имеют низкий уровень гемоглобина ( анемию ) или принимают более одного лекарства, связанного с остеонекрозом челюсти.
Люди, проходящие лучевую терапию головы и шеи в сочетании с бисфосфонатами, имеют значительный риск развития этого заболевания (остеорадионекроза), и оно, как правило, возникает раньше, чем у тех, кто проходит лечение только одним из этих методов лечения.
Другие заболевания, связанные с повышенным риском, включают:
- Диабет
- Заболевание почек, леченное диализом
- Повышенное артериальное давление
- Высокий уровень холестерина
Курение, по-видимому, не увеличивает риск, а риск возникновения остеонекроза челюсти на самом деле ниже у курильщиков.
Также, по-видимому, у некоторых людей имеется генетическая предрасположенность к развитию остеонекроза челюсти.
Тип, доза и способ введения лекарства
Лекарства, связанные с ONJ, обсуждаются ниже. Важно отметить, что доза лекарства, принимается ли оно перорально или внутривенно (IV), и как долго оно используется, являются очень важными факторами. Когда эти лекарства используются для лечения остеопороза у людей без рака, риск очень низок. Напротив, при раке лекарства часто назначаются в гораздо более высоких дозах и инъекционно, а не перорально.
Лекарства
Лекарства для лечения потери костной массы важны для поддержания качества жизни многих людей с раком, но также являются наиболее распространенной причиной остеонекроза челюсти. Они могут быть назначены по ряду различных причин, включая:
- Метастазы в костях : бисфосфонаты и деносумаб являются « препаратами, модифицирующими кости », которые можно использовать при раке, который распространяется на кости. Метастазы в костях могут значительно снизить качество жизни. Они также могут привести к осложнениям, таким как боль (которая может быть сильной), патологические переломы, компрессия спинного мозга и гиперкальциемия (повышенный уровень кальция в крови). Примерно у 70% людей с метастатическим раком молочной железы будут метастазы в костях, и эти лекарства могут значительно повысить выживаемость. Хотя метастазы в костях могут возникать при многих типах рака, они также распространены при раке предстательной железы, раке почки, раке легких и лимфомах.
- Для поражения костей при множественной миеломе : множественная миелома может как подавлять клетки, которые формируют кость (остеобласты), так и стимулировать клетки, которые разрушают кость (остеокласты), в результате чего кости приобретают вид «изъеденных молью». Костные осложнения очень распространены при этом заболевании, и боль в костях часто является первым симптомом. Бисфосфонаты или деносумаб могут уменьшить осложнения, связанные с поражением костей.
- Для рака груди на ранней стадии, который является положительным по рецепторам эстрогена ( бисфосфонаты для рака груди на ранней стадии ): У женщин в постменопаузе (или женщин в пременопаузе, проходящих терапию подавления яичников) бисфосфонаты в сочетании с ингибитором ароматазы снижают риск рецидива и рецидива кости на 35%. Эти препараты, по-видимому, изменяют микросреду кости таким образом, что раковые клетки, которые попадают в кость, не «прилипают».
- Для противодействия лекарствам, используемым для лечения рака. Как антиэстрогеновая терапия (ингибиторы ароматазы) при раке груди, так и антиандрогеновая терапия при раке простаты могут привести к остеопорозу.
При оценке риска развития остеонекроза челюсти важно тщательно понимать преимущества этих препаратов.
Бисфосфонаты
Многие люди знакомы с бисфосфонатами как с лекарствами, используемыми для лечения остеопороза. При остеопорозе эти препараты обычно принимают внутрь. Однако при раке бисфосфонаты часто вводят внутривенно и в концентрации, которая в 100–1000 раз выше, чем у лекарств, назначаемых для лечения остеопороза .
Бисфосфонаты, используемые для лечения рака, включают:
- Зомета (золедроновая кислота): в США
- Бонефос (клодроновая кислота): в Канаде и Европе
- Аредия (памидронат)
Напротив, бисфосфонаты, используемые в основном при остеопорозе, включают Актонель (ризедронат), Бонива (ибандронат) и Фосамакс (алендронат).
Исследования, изучающие остеонекроз челюсти у людей, получающих онкологические дозы бисфосфонатов или деносумаба, выявили распространенность от 1% до 15%. Напротив, распространенность остеонекроза челюсти у людей, получающих более низкие дозы этих препаратов для лечения остеопороза, оценивается в 0,001% – 0,01%.
Из-за метода, с помощью которого бисфосфонаты связываются с клетками, их действие может длиться до 10 лет после окончания лечения. Это может быть полезным, когда речь идет о снижении риска переломов, но также означает, что негативные эффекты препарата могут сохраняться долгое время после прекращения его приема.
Деносумаб
Деносумаб — это другой тип лекарств, который также может использоваться для лечения метастазов в костях у людей с раком или остеопорозом. Лекарство уменьшает резорбцию костей, препятствуя формированию и выживанию остеокластов.
Существует два фирменных препарата, содержащих деносумаб, разница между которыми заключается в показании:
- Xgeva (деносумаб) применяется при лечении рака
- Пролиа (деносумаб) применяется при остеопорозе в США.
Хотя деносумаб изучался меньше в отношении метастазов в костях, чем бисфосфонаты, он, по-видимому, столь же эффективен в снижении осложнений, таких как переломы. Как и бисфосфонаты, он, по-видимому, также обладает противоопухолевой активностью.
В отличие от бисфосфонатов, лекарство не связывается с костью навсегда, поэтому его действие не длится так долго. Большинство этих эффектов (хороших или плохих) проходят через шесть месяцев.
Подобно бисфосфонатам, риск остеонекроза челюсти варьируется в зависимости от использования препарата. При использовании для людей с раком риск варьировался от 1% до 2%, тогда как риск у людей, принимающих лекарство от остеопороза, составлял от 0,01% до 0,03%.
Бисфосфонаты против Деносумаба
Хотя Зомета (а также Бонефос в Канаде и Европе) и Иксджева имеют как преимущества, так и риски для людей, больных раком, между ними есть несколько различий.
Когда остеонекроз челюсти возникает при приеме бисфосфонатов, он, как правило, возникает после 48 месяцев использования (внутривенно) или 33 месяцев (при приеме пероральных препаратов). При приеме Xgeva остеонекроз, как правило, возникает на ранних стадиях после начала приема лекарств.
До недавнего времени исследования предполагали, что преимущества и риски деносумаба были аналогичны бисфосфонатам (Зомета). Тем не менее, исследование 2020 года показало, что Xgeva был связан со значительно более высоким риском остеопороза челюсти, чем Zometa. В этом исследовании частота остеонекроза челюсти при приеме Xgeva составляла от 0,5% до 2,1% после одного года лечения, от 1,1% до 3,0% после двух лет и от 1,3% до 3,2% после трех лет. При приеме Zometa частота ONJ составляла от 0,4% до 1,6% после одного года, от 0,8% до 2,1% после двух лет и от 1,0% до 2,3% после трех лет использования препарата.
Другие лекарства от рака
Исследование очень молодое, но ряд других методов лечения рака недавно были связаны с остеонекрозом челюсти. Поскольку результаты ранние, точная заболеваемость неизвестна.
В некоторых ситуациях, даже если происходит остеонекроз челюсти, польза от препарата может значительно перевешивать этот потенциальный риск. Однако важно знать об этих ассоциациях, особенно для людей, которые будут проходить лечение бисфосфонатом или деносумабом в рамках лечения рака. Это особенно верно, если оба препарата сочетаются с другими факторами риска, такими как облучение головы и шеи.
Ингибиторы ангиогенеза — это лекарства, которые мешают раку развивать новые кровеносные сосуды и расти ( ангиогенез ). Однако тот же механизм может мешать образованию кровеносных сосудов как нормальной части заживления (например, заживлению после удаления зуба). Примеры ингибиторов ангиогенеза, используемых для лечения рака, при котором был зарегистрирован ONJ, включают:
- Авастин (бевацизумаб)
- Сутент (сунитиниб)
- Афинитор (эверолимус)
- Торисел (темсиролимус)
- Кометрик (кабозантиниб)
- Нексавар (сорафениб)
- Инлита (акситиниб)
- Спрайселл (дазатиниб)
- Вотриент (пазопаниб)
- Затроп (зив-афиберцепт)
Другие целевые методы лечения, которые были связаны (очень редко) с остеонекрозом челюсти, включают:
- Тарцева (эрлотиниб)
- Гливек (иматиниб)
- Ритуксан (ритуксимаб)
Другие препараты, используемые при лечении рака, при котором был зарегистрирован остеонекроз челюсти, включают кортикостероиды и метотрексат.
В отличие от препаратов, изменяющих состояние костной ткани, эти препараты не сохраняются в костях в течение длительного периода времени.
Риск, связанный с типом и стадией рака
Обзор, рассматривающий типы рака, показал, что самый высокий риск развития остеонекроза челюсти был при раке почки . Это может быть связано с комбинацией бисфосфоната и ингибитора ангиогенеза для лечения.
Обзор исследований 2016 года рассмотрел распространенность остеонекроза челюсти при трех типах рака среди людей, которых лечили бисфосфонатами. Общая распространенность (количество людей, в настоящее время живущих с этим заболеванием) составила 2,09% у людей с раком груди, 3,8% у людей с раком простаты и 5,16% у людей с множественной миеломой .
В отличие от риска, связанного с бисфосфонатами для метастазов в кости при раке груди, использование этих препаратов для ранней стадии рака груди может не нести такой же степени риска. В одном обзоре остеонекроз челюсти произошел менее чем у 0,5% женщин, которые использовали препарат для снижения риска возникновения метастазов в кости в первую очередь (вспомогательное использование).
У людей, проходящих лучевую терапию головы и шеи в сочетании с бисфосфонатами, существует значительный риск развития этого заболевания (остеорадионекроза), и оно, как правило, возникает раньше, чем у тех, кто проходит лечение только одним из этих методов лечения.
Риск и стоматологическая помощь
Для тех, кто будет использовать эти препараты для лечения рака, в другом исследовании была отмечена важность хорошего ухода за зубами. При изучении пациентов с запущенным раком, которые лечились Зометой компании Xgeva в течение трех лет, у 8,4% развился остеонекроз челюсти, причем риск был тесно связан с количеством инфузий и их продолжительностью. Однако для людей, которые отлично посещали профилактические стоматологические кабинеты, риск был намного ниже.
Диагностика и стадирование
Диагностика остеонекроза начинается с тщательного обзора лекарств, а также состояния зубов. При физическом осмотре вы или ваш лечащий врач можете увидеть обнаженную альвеолярную кость. Однако важно отметить, что на ранних стадиях симптомы могут отсутствовать.
Визуализация
Панорамные или простые рентгеновские снимки могут показать участки разрушения челюстной кости или даже патологические переломы.
Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) чаще всего проводятся для дальнейшего понимания степени заболевания. По мнению некоторых исследователей, МРТ является лучшим методом для обнаружения ранних изменений, связанных с остеонекрозом в челюсти, но может также давать ложноположительные результаты (может показаться, что болезнь присутствует, когда на самом деле ее нет).
Биопсия
Биопсия обычно не требуется, но иногда может быть рекомендована, чтобы убедиться, что изменения вызваны остеонекрозом.
Дифференциальная диагностика
Состояния, которые могут имитировать остеонекроз челюсти, включают:
- Доброкачественные заболевания костей челюсти
- Метастазы в кости челюсти от первичного рака
- Остеомиелит : инфекция в кости
Постановка
Стадирование очень важно для определения наилучшего лечения остеонекроза челюсти (ОСЧ), и Американская ассоциация хирургов полости рта и челюстно-лицевой хирургии разработала систему, разделяющую это состояние на четыре стадии.
Стадия «Риск»: эта стадия имеет место, когда у человека, получавшего пероральное или внутривенное лечение препаратами, связанными с ОСС, нет никаких признаков повреждения костей, но могут присутствовать неспецифические изменения.
Стадия 1: Симптомов нет, но есть обнаженная кость. Признаков инфекции нет.
Стадия 2: Обнаженная кость (или свищ) с признаками инфекции, такими как покраснение и боль.
Стадия 3: Обнаженная кость или свищ, имеющий признаки инфекции и болезненный. Эта стадия может также включать выделения, поврежденную кость, выходящую за пределы альвеолярного отростка, патологический перелом, свищ за пределами рта (например, орально-носовой свищ) или вовлечение верхнечелюстной пазухи.
Уход
Лечение остеонекроза челюсти будет зависеть от стадии, интенсивности боли и предпочтений пациента. Правильный уход обычно подразумевает работу с несколькими специалистами, которые общаются друг с другом по поводу наилучших вариантов (многопрофильная помощь). Ваша команда может включать вашего онколога, вашего стоматолога и челюстно-лицевого хирурга. Вы являетесь очень важной частью этой команды, и обеспечение ответов на ваши вопросы и хорошего понимания ваших предпочтений имеет решающее значение.
Прекращение приема лекарств
В некоторых случаях прекращение приема лекарств может быть полезным. Это решение может быть сложным, если лекарство, вызывающее заболевание, контролирует рак, и потребует тщательного обсуждения между человеком, борющимся с этим заболеванием, его стоматологом и его онкологом.
Хотя известно, что бисфосфонаты остаются в организме в течение длительного периода времени, прекращение приема этих препаратов может быть полезным. Одно исследование показало, что люди, которые продолжали принимать бисфосфонаты после того, как у них развился ONJ, выздоравливали гораздо медленнее, чем те, кто прекратил прием лекарств.
Антимикробные ополаскиватели для полости рта
Полоскания полости рта, например, 0,12% раствором хлоргексидина, рекомендуются на всех стадиях заболевания (стадии с 1 по 3).
Антибиотики
Когда состояние прогрессирует до стадии 2 или стадии 3, обычно требуются пероральные или внутривенные антибиотики для устранения сопутствующей инфекции. В некоторых случаях может также потребоваться противогрибковый препарат (местный или пероральный).
Контроль боли
На 2-й и 3-й стадиях заболевания обычно требуется контроль боли, и наилучшие варианты следует тщательно обсудить с лечащим врачом.
Поддерживающая терапия
Хороший уход за зубами важен для всех. Это может включать сокращение времени ношения зубных протезов, чтобы минимизировать их контакт с открытой костью, и многое другое.
Операция
При ONJ 3 стадии может потребоваться хирургическое вмешательство, если остеонекроз не поддается лечению и присутствует постоянное повреждение кости. В целом, наиболее консервативный подход считается наилучшим. Дебридмент, по сути, выскабливание мертвой кости, может быть всем, что нужно. В некоторых случаях может потребоваться удаление кости (остеотомия). Если присутствует перелом или если повреждение обширное, может потребоваться трансплантация и реконструкция.
Другие возможные варианты лечения
Препарат Фортео (терипаратид) показал некоторую пользу в отдельных случаях. Ряд различных вариантов лечения были изучены или изучаются, чтобы помочь людям справиться с остеонекрозом челюсти, как в одиночку, так и в сочетании с другими методами лечения. Некоторые из них включают гипербарическую оксигенацию, применение тромбоцитарного фактора роста, низкоуровневую лазерную терапию, озонотерапию, лейкоцитарно-тромбоцитарный фибрин и трансплантацию стволовых клеток костного мозга в эту область.
Профилактика
Когда речь идет об остеонекрозе челюсти, унция профилактики действительно стоит фунта лечения.
Регулярный уход за здоровьем зубов имеет решающее значение
Если вы рассматриваете возможность использования Zometa или Xgeva, важно посетить стоматолога перед началом. В идеале вы можете договориться о том, чтобы ваш стоматолог и ваш онколог работали вместе, чтобы обсудить лечение.
Исследование Memorial Sloan Kettering подтверждает влияние плановой стоматологической помощи. Люди с раком, принимающие лекарства от потери костной массы, были разделены на две группы, одна из которых прошла предварительную стоматологическую оценку. Среди группы, которая прошла эту стоматологическую помощь до начала приема лекарств, частота остеонекроза составила 0,9%. Напротив, в группе, которая не проходила предварительную стоматологическую помощь, частота составила 10,5%.
Другой обзор исследований показал, что посещение стоматолога каждые три месяца снижает частоту возникновения остеонекроза челюсти у людей с запущенным раком, принимающих бисфосфонаты.
У женщин с раком груди на ранней стадии, получавших лечение бисфосфонатами, образование зубного налета (зубной камень) и гингивит были связаны с удвоением риска развития остеопороза челюсти.
Помимо регулярных визитов к стоматологу, важно обращаться к нему при первых признаках любых проблем.
При использовании этих лекарств крайне важно поддерживать отличное здоровье полости рта и регулярный уход за зубами. Некоторые стоматологические процедуры на самом деле настоятельно рекомендуются, поскольку они могут помочь предотвратить более сложные стоматологические операции в будущем. Сюда входят такие процедуры, как коронки, мосты и съемные частичные и полные зубные протезы.
Антибиотики могут быть полезны
Когда дело доходит до стоматологического лечения, наименее инвазивные варианты обычно являются самыми безопасными. Например, скорее всего, будет предложено лечение корневого канала вместо удаления зуба. Антибиотики до и после стоматологической процедуры (вместе с противомикробными полосканиями) могут помочь предотвратить остеонекроз челюсти.
В одном исследовании предполагалось, что людям с множественной миеломой может быть полезно принимать антибиотики перед стоматологической операцией, поскольку у 90% людей, участвовавших в исследовании, развилась бактериальная инфекция (актиномикоз)
Некоторых стоматологических процедур следует избегать
В идеале следует избегать таких процедур, как удаление зубов, пародонтальная хирургия и ортодонтия. В некоторых случаях можно рассмотреть возможность имплантации зубов, но только с командой, включающей вашего стоматолога и онколога, которые могут обсудить потенциальные риски.
Будьте своим собственным адвокатом
Просто знать о риске остеонекроза челюсти и принимать меры по его снижению может быть бесценно. Согласно исследованию 2019 года, большинство людей, лечившихся этими препаратами, не знали о риске.
Слово от Health Life Guide
Остеонекроз челюсти — это состояние, которое может значительно снизить качество жизни. В то же время лекарства, которые могут привести к этому состоянию, могут продлить жизнь при раке и уменьшить осложнения, которые также могут негативно повлиять на вашу жизнь. Каждый человек индивидуален. Чтобы сделать лучший выбор для вас как личности, важно обсудить риски и преимущества любого лечения, а также ваши личные предпочтения и потребности.
Если у вас развился остеонекроз, обязательно проконсультируйтесь со стоматологом, который хорошо знаком с лечением остеонекроза и будет в курсе последних исследований. Как пациент, вы имеете полное право задавать вопросы, например, о том, сколько пациентов с этим заболеванием лечил специалист. Как и в любой профессии, опыт может иметь значение.