Это распространенная проблема для людей, которые живут с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) — гастроэнтеролог назначает лекарство, но страховая компания отказывается его покрывать. Это часто называют отказом в обслуживании. Отказ в обслуживании может быть обжалован, но для этого требуется, чтобы пациент и/или его врач предприняли действия для этого. В этой статье объясняется, почему могут происходить отказы и что врачи и пациенты могут сделать, чтобы обжаловать решение.
Содержание
Почему это происходит
В некоторых случаях страховая компания может отказаться покрывать стоимость конкретного лекарства, назначенного пациенту для лечения болезни Крона или язвенного колита .
Биологические препараты — это последний класс лекарств, одобренных для лечения ВЗК. Биологические препараты — это препараты, которые производятся из живых организмов, и они, как правило, дороже других классов лекарств. Некоторые препараты, одобренные для лечения ВЗК, могут по-прежнему быть защищены патентом, что означает, что доступна только одна версия (оригинал) препарата. Поскольку срок действия патентов на некоторые биологические препараты истекает, становятся доступными другие версии, называемые биоаналогами. Однако биоаналоги все еще являются новинкой на рынке, и с ними может быть связана экономия средств, а может и не быть.
Страховые компании (часто называемые плательщиками) могут отказаться покрывать стоимость лекарства, даже если оно прописано врачом. Страховая компания может обратиться к врачу с рекомендацией начать прием другого препарата или биологического препарата. Однако лекарства от ВЗК не всегда взаимозаменяемы. Они имеют разные механизмы действия и назначаются разными способами. Поскольку в настоящее время доступно несколько типов биологических препаратов , у пациентов и врачей есть выбор в отношении этих лекарств. Часто пациент и врач работают вместе, чтобы найти правильный биологический препарат, который соответствует потребностям пациента не только в отношении его заболевания, но и в отношении его образа жизни и его способности фактически получать лекарство (например, путем инфузии или инъекции).
Если страховая компания отказывает в покрытии одного типа лекарств, вместо него может быть рекомендован другой тип препарата. Часто рекомендуется менее дорогостоящая терапия. Практика страховых компаний, рекомендующих менее дорогой вариант перед тем, как попробовать более дорогой, называется «fail first» или « step therapy ».
Степ-терапия
Поэтапная терапия — это практика, когда страховая компания рекомендует попробовать определенное лекарство, прежде чем можно будет использовать другое (и обычно более дорогое) лекарство. В области ВЗК это может означать попытку справиться с симптомами с помощью низкомолекулярного лекарства, прежде чем можно будет использовать биологическое. Пациенту сначала нужно будет «попробовать» низкомолекулярное лекарство, а затем не почувствовать себя лучше, прежде чем другое лекарство будет одобрено и покрыто страховой компанией.
Группы защиты прав пациентов не поддерживают поэтапную терапию в области ВЗК, поскольку она не считается дружественной к пациенту практикой. В некоторых случаях у пациентов может ухудшиться состояние при приеме рекомендованных страховой компанией лекарств до того, как будет покрыт их первый выбор. Это может означать не только всплеск симптомов, но и потенциальные осложнения и, следовательно, расходы. Исследование 2017 года, опубликованное в журнале Inflammatory Bowel Diseases, показало, что почти все страховые компании не следуют рекомендациям по лечению ВЗК, изложенным Американской гастроэнтерологической ассоциацией, при разработке своей политики одобрения лекарств.
Если врач не согласен с пошаговой терапией для своего пациента, он может подать апелляцию в страховую компанию. Несколько штатов приняли законодательство, которое помогает пациентам и врачам в процессе апелляции. В большинстве случаев это означает, что страховые компании обязаны рассматривать апелляции в более короткие сроки: обычно 48 или 72 часа. Это законодательство не требует от плательщиков соблюдения каких-либо медицинских рекомендаций или установления каких-либо правил относительно отмены отказа в обслуживании.
Что могут сделать врачи
Врачи сообщают, что тратят значительную часть своего времени на оформление документов. Для гастроэнтерологов , которые принимают пациентов с ВЗК, процесс подачи апелляции на лекарства может быть включен в время, затрачиваемое на оформление документов.
Чтобы подать апелляцию в страховую компанию, врачу может потребоваться не только подать письменный запрос, но и позвонить по телефону. Это часто называется «равным обзором». Это означает, что гастроэнтеролог обсуждает необходимость в назначенном лекарстве с врачом страховой компании, обычно с медицинским директором. Медицинский директор может иметь опыт работы в любой специальности, не обязательно в гастроэнтерологии.
Обсуждение потребности пациента в определенной терапии с медицинским директором, а также подача всех необходимых документов могут помочь добиться отмены отказа в обслуживании. К сожалению, это может занять много времени, и врачи часто несут бремя потери производительности в этом процессе.
Что могут сделать пациенты
Пациенты также могут обжаловать решения, принятые страховыми компаниями. В большинстве случаев, если медицинская бригада будет работать над апелляцией, это будет иметь наибольший смысл и приведет к самому быстрому ответу. Однако пациенты могут подать письменную апелляцию. Это может означать заполнение документов, определенных страховой компанией.
Отказ в обслуживании часто описывается в письменном письме, которое отправляется пациенту. В этом письме также описывается процесс апелляции и какие документы необходимо подать. Пациенты также могут позвонить по номеру, указанному на обратной стороне их страховой карты, и спросить о процессе апелляции.
Вот где важно сохранять записи о каждом визите к врачу и звонке в страховую компанию. Эти записи будут чрезвычайно полезны при общении с плательщиками о том, почему лекарство должно быть одобрено. Некоторые из вещей, которые будут полезны, включают названия и даты, когда были испробованы предыдущие лекарства, и почему гастроэнтеролог назначил новое лекарство.
В некоторых случаях у страховой компании есть 30 дней (хотя в некоторых штатах этот срок может быть короче) для одобрения или отклонения апелляции.
Если эта апелляция, которая называется «внутренней апелляцией», не удовлетворена, можно подать внешнюю апелляцию. Внешняя апелляция означает обращение в государственную комиссию по страхованию или в Департамент здравоохранения и социальных служб федерального правительства и запрос на проведение проверки. Пациенты могут запросить внешнюю проверку, или ее может подать врач или другой член медицинской бригады. В некоторых случаях может взиматься плата (не более 25 долларов США) за внешнюю проверку.
Слово от Health Life Guide
Отказ плательщика часто становится неприятным опытом как для врачей, так и для пациентов. Существуют процедуры апелляции, но для их завершения часто требуются время, энергия, а иногда и деньги. Это требует настойчивости со стороны медицинской команды, чтобы довести процесс апелляции до конца и, как можно надеяться, получить необходимые одобрения. Принимая решение об апелляции на отказ в обслуживании, необходимо учитывать множество факторов, в том числе вероятность того, что ВЗК может ухудшиться за время, необходимое для «неудачи» другого препарата или для завершения процесса апелляции. Ведение хороших записей о каждом этапе процесса может помочь пациентам при общении со страховой компанией. Кроме того, важно также убедиться, что линии связи с медицинской командой и страховой компанией также важны на протяжении всего процесса апелляции. Нередко приходится подавать документы или тратить время на телефон, чтобы добиться отмены отказа в обслуживании. Однако в долгосрочной перспективе это может окупиться, чтобы они могли как можно скорее начать правильную терапию.